Haku

VKL 456/12

Tulosta

Asianumero: VKL 456/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 11.09.2013

Pysyvän haitan määrittely Silmävamma

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1991) oli kaatunut salibandypelissä 3.11.2010, missä yhteydessä jotakin oli osunut hänen oikeaan silmäänsä, mahdollisesti käsi tai maila. A:n oikea silmä oli muurautunut umpeen, mutta siinä ei ollut kipua. Sairauskertomusmerkinnän 15.12.2010 mukaan tapaturmasta lähtien A:lla olivat vähitellen pahentuneet kaksoiskuvat oikealle katsottaessa. Vaivat olivat alkaneet kunnolla häiritä noin kahden viikon jälkeen vammasta. A:lle on jäänyt silmään kaksoiskuvavaiva. Korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta haettiin A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut 24.4.2012 päätöksen, jossa yhtiö on arvioinut, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena silmävamman johdosta haittaluokan 3 mukainen pysyvä haitta. Yhtiö on katsonut, että sairauskertomuksen mukaan vamman seurauksena on jäänyt kaksoiskuvia oikealle ääriylös ja äärialas katsot­taessa. Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaan kyseessä on haittaluokan 3 mukainen pysyvä haitta.

A on ilmoittanut tyytymättömyyttä päätökseen ja pyytänyt sen uudelleenkäsittelyä, mutta yhtiö ei ole muuttanut päätöstään.

 

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää ratkaisu­suositusta asiasta. A katsoo, että hänen silmiensä haitta on 4,7. A:n käsityksen mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös, jonka mukaan hänelle on maksettu haittaluokan 3 mukainen korvaus, on perustunut siihen, että kaksoiskuvat olisivat ainoastaan sivulle päin, mutta todellisuudessa ne ovat myös ylös ja alas katsottaessa esiintyviä. Näillä perusteilla oikea haittaluokka on 4,7.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt vaatimuksen. Yhtiö on todennut ensinnäkin, että se on virheellisesti jättänyt maksamatta väliaikaisen haitan korvausta ajalta 3.11.2011–9.2.2012. Yhtiö on erillisellä korvauspäätöksellä maksanut tuolta ajalta ohimenevän haitan korvauksen viivästyskorkoineen.

Yhtiön käsityksen mukaan A:n tapauksessa pysyvä haitta on voitu määritellä 9.2.2012 päivätyn sairauskertomuksen perusteella. Tuon sairauskertomuksen mukaan kontuusiovamman jälkeen on jäänyt pieniasteinen pystysuunnan karsastus, joka suorassa katsesuunnassa hallitsee hyvin, ja tila pysyy piilokarsastuksena. Äärioikealle, ääriylös ja äärialas katsottaessa spontaani kaksoiskuva, joka on muodostunut pysyväksi.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että haittaluokka 3 on määritelty oikein. Haittaluokituksen kaksoiskuvia koskevan kohdan mukaan haittaluokka on 4, jos toinen silmä on peitettävä. Tästä ei ole A:n tapauksessa kuitenkaan kysymys. Taulukon mukaan haittaluokka on 2, jos kaksoiskuvat esiintyvät vain sivulle katsottaessa. Haittaluokka 3 on kysymyksessä, kun kaksoiskuvat esiintyvät vain alas katsottaessa, ja haittaluokka on 0, mikäli kaksoiskuvat esiintyvät vain ylös katsottaessa. Vaikka A:lla todetut kaksoiskuvat ilmenevät sekä sivulle, ylös että alas katsottaessa, ei haittaluokan arvioin­nissa voida soveltaa haitan yhteenlaskukaavaa. Näin on siksi, että kyseessä on sama vamma, vaikka eri tilanteet oikeuttavatkin eri haittaluokkien mukaisiin korvauksiin. Yhteenlaskukaavaa sovelletaan silloin, kun lasketaan yhteen eri vammojen aiheuttamaa haittaa. Tällä logiikalla haittaluokka on arvioitava suurimman mahdollisen soveltuvan haittaluokan mukaan eli se vastaa silloin haittaluokkaa 3. Näillä perusteilla yhtiön korvausratkaisua ei tule muuttaa.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

  • korvaushakemus 16.5.2011
  • sairauskertomukset 15.12.2010–9.2.2012
  • vakuutusehdot.

Sairauskertomusmerkinnän 9.2.2012 mukaan kontuusiovamman jälkeen on jäänyt pieniasteinen pystysuunnan karsastus, joka suorassa katsesuunnassa hallitsee hyvin, ja tila pysyy piilokarsastuksena. Äärioikealle, ääriylös ja ääri­alas katsottaessa spontaani kaksoiskuva, joka reilun vuoden seurannan aikana ei ole poistunut ja voidaan katsoa pysyväksi tilaksi. Kaksoiskuvan perusteella haitta-aste 23,5 prosenttia.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määrityksessä.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Haittakorvausta maksetaan tapaturman sattumisen hetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän mukaan.

Asian arviointi

Asiassa on kysymys siitä, miten suureksi A:n silmävamman pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan sovellettavan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen perusteella arvioitava.

Lautakunta katsoo, että haitan pysyvyys ja laatu voidaan arvioida 9.2.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan. Sairauskertomuksesta ilmenee, että A:lla on kaksoiskuvia sekä sivulle että ääriylös ja äärialas katsottaessa. Tämä tila on pysyvä.

Vakuutusehdoissa olevan viittausmääräyksen mukaan sovellettavaksi tulevan haittaluokituspäätöksen mukaan haittaluokka on 4, jos toinen silmä on peitettävä. Haittaluokkaan 3 yltää tilanne, jossa kaksoiskuvat esiintyvät vain alas katsottaessa. Mikäli kaksoiskuvat esiintyvät vain sivulle katsottaessa, haittaluokka on 2.

A:n tapauksessa kaksoiskuvia esiintyy paitsi alas katsottaessa myös sivulle katsottaessa. Hänen toinen silmänsä ei kuitenkaan ole peitettävä. Sovellettavana olevassa haittaluokituspäätöksessä ei ole otettu huomioon tilannetta, jossa asetelma on se, että toinen silmä ei ole peitettävä mutta kaksoiskuvat esiintyvät sekä sivulle katsottaessa että alas ja ylös katsottaessa. Kun kysymys on kuitenkin samasta silmän vammasta, on haittaluokka määritettävä korkeimman asiaan soveltuvan haittaluokituskohdan mukaisesti. Koska A:n toista silmää ei ole peitettävä, kysymys ei ole haittaluokan 4 mukaisesta tilanteesta. Korkein mahdollinen haittaluokka on siten luokka 3.

Lautakunta katsoo, että vakuutus­yhtiö on soveltanut haittaluokituspäätöstä A:n silmävammaan asianmukaisesti. A:n silmävamma on siis haittaluokan 3 mukainen, ja vakuutusyhtiö on myös tätä vastaavan korvauksen A:lle suorittanut.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia