Terveellä tarkoitetaan sitä, että ette tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta ettekä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ettekä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.

 

Lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

 

Oletteko edellä selvitetyn mukaisesti terve? _ Kyllä."

 

Lomakkeella tiedusteltiin myös työssä oloa. Rastittavien kohtien alla todetaan:

"Mikäli ette voi vastata kaikkiin kohtiin kyllä, teille ei voida myöntää [vakuutusta]. Epäselvissä tapauksissa ottakaa yhteyttä [Vakuutusyhtiön] palvelunumeroon [x]".

 

Vakuutusyhtiö myönsi vakuutuksen 3.2.2004 alkaen. Lausunnonpyytäjä haki 14.2.2005 korvausta eturauhassyövän hoidon aiheuttamasta työkyvyttömyydestä. Korvaushakemuksen mukaan myös hänen työsuhteensa oli päättynyt tuotannollisista ja taloudellisista syistä 31.12.2004.

 

Vakuutusyhtiön korvausasian käsittelyä varten pyytämistä hoitoasiakirjoista ilmeni, että jo 14.1.2004 tehdyssä tutkimuksessa vakuutuksenottajalla oli todettu PSA-arvon lievä kohoaminen. Erikoislääkärin vastaanotolla 22.1.2004 oli lääkärinlausunnon mukaan keskusteltu tutkimusvaihtoehdoista ja päätetty ottaa uusi PSA-koe kolmen kuukauden kuluttua. Tuloksen perusteella oli määrä päättää jatkotutkimuksista. Eturauhassyöpä diagnosoitiin 6.10.2004 otetuista näytteistä.

  

Päätöksessä 21.6.2005 vakuutusyhtiö viittasi vakuutuksenottajan vakuutushakemuksessa antamaan terveydentilatietoon ja vetosi vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään. Vakuutusyhtiö totesi hankkineensa hoitotietoja terveyskeskuksesta ja yliopistollisesta sairaalasta. Sairauskertomusten mukaan eturauhassairaus on todettu jo ennen vakuutuksen alkamista. Vakuutuksenottaja oli käynyt vastaanotolla 22.1.2004, jolloin on todettu eturauhasen vasen lohko suurentuneeksi ja on määrätty seurantakäynti kolmen kuukauden päähän. Käynnillä on suunniteltu myös leikkausta.

 

Vakuutusyhtiö katsoi vakuutuksenottajan ilmoittaneen vakuutushakemuksen terveystietoihin totuudenvastaisesti olevansa terve, vaikka asianlaita on ollut toinen. Koska vakuutuksenottaja oli sen jälkeen hakenut korvausta saman seikan perusteella, jonka oli jättänyt oikein kertomatta, vakuutusyhtiö kieltäytyi vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin ja vakuutusehtojen perusteella maksamasta korvausta. Vakuutusyhtiö ilmoitti myös päättävänsä vakuutuksen päätöksen päiväyksestä ja palauttavansa vakuutuksen loppukauteen kohdistuvan osan vakuutusmaksusta.

 

Vakuutuksenottajan oikaisupyynnöstä huolimatta vakuutusyhtiö kieltäytyi muuttamasta ratkaisua. Uusintakäsittelyssä vakuutusyhtiö kuitenkin vetosi vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momenttiin ilmoittaen palauttavansa vakuutuksenottajan maksamat vakuutusmaksut.

 

Vakuutuksenottaja ei hyväksy väitettä, että eturauhassyöpä olisi todettu jo käynnillä 22.1.2004 tai että tuolloin olisi jo suunniteltu leikkausta. Lääkärinlausunnosta ilmenee, että tuolloin ei puhuttu syövästä tai leikkauksesta mitään. Sairaus todettiin vasta 22.10.2004 ja sen jälkeen suunniteltiin hoitomahdollisuuksia.

 

Näin ollen hän ei ollut tietoinen tulevasta sairaudesta vakuutusta ottaessaan vaan oli omasta mielestään täysin terve. Hänellä ei ollut mitään viitteitä sairaudesta. Hän oli täysin oireeton vielä diagnoosin tekemisen jälkeenkin 22.10.2004. Hänellä olleilla PSA-arvoilla ei yleensä lähdetä edes tekemään prostata-biopsiaa. Biopsia tehtiin ajatuksella, että tutkitaan kaikki mahdollinen ennen kuin työterveyshuolto loppuu. Niinpä diagnoosi oli yllätys.

 

Vakuutuksenottaja ihmettelee vakuutusyhtiön ajatusta, että 12 kuukauden sisällä ei saa olla mitään kontakteja lääkäriin tai laboratorioon. Vakuutuksenottajan mielestä vuosittaiset lääkäri- ja laboratoriokäynnit ovat jokaiselle itsestään huolehtivalle normaaleja.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esittämänsä seikat. Vakuu­tuslääkäri on lisäksi todennut, ettei kielteisen korvauspäätöksen pe­rustana ole todettu syöpä, vaan eturauhassairaus, jota on 22.1.2004 alkaen sovittu seurattavaksi ja jonka hoidosta on tuolloin tehty jo alustavia suunnitelmia.

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutuksenottaja on vastannut puutteellisesti ja totuudenvastaisesti hänelle esitet­tyyn terveydentilaa koskevaan kysymykseen osoittaen vähäistä suurempaa huolimattomuutta. Hänen on täytynyt tietää, että eturauhassairauden ja tulevan seurantakäynnin sekä suun­nitelmissa olleen leikkauksen vuoksi hän ei ole voinut pitää it­seään terveenä vakuutussopimusta ajatellen. Mikäli hän olisi vakuutusta hakiessaan kertonut kaikki nämä seikat, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty. Sekä vakuu­tusehtojen että lain perusteella tämä johtaa siihen, että vakuutusyhtiö on korvausvastuusta vapaa. Konkreettista kohtuutonta lopputulosta ei ole näytetty toteen.

 

 

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Mitä 1 ja 2 momentissa on säädetty ei kuitenkaan 3 momentin mukaan sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti.

 

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

 

Asiassa on keskeistä, miten vakuutuksenottajan on tullut ymmärtää 3.2.2004 allekirjoittamansa vakuutushakemuksen määritelmä siitä, millaista henkilöä vakuutusyhtiö pitää vakuutusta haettaessa terveenä, sekä siitä, millaisia vaivoja vakuutusyhtiö ei pidä sairautena. Vakuutuksenottaja on vedonnut siihen, ettei syöpää ollut vakuutuksen hakemisen ajankohtana vielä diagnosoitu ja että hän ei ollut kärsinyt mistään siihen liittyvistä oireista vielä vakuutuksen voimaan tulon jälkeenkään.

 

Lautakunta kiinnittää huomiota siihen, että hakija, joka on ollut lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa jonkin vaivan takia vakuutuksen hakemispäivää edeltäneiden 12 kuukauden aikana, ei voi terveysselvityksen tekstin mukaan ilmoittaa itseään hakemuksessa terveeksi. Edeltäneen 12 kuukauden aikana olleiden vaivojen ja sairauksien sekä niiden vuoksi tehtyjen tutkimusten lisäksi vakuutuksen hakijan on tullut terveysselvitykseen vastatessaan huomioida myös hakemushetkellä tiedossaan ollut tutkimusten ja hoidon tarve. Vastausohjeen mukaan lääkärinhoito tarkoittaa mm. lääkärissäkäyntejä.

 

Lääkärinlausunnon 26.5.2005 mukaan vakuutuksenottaja on ollut 22.1.2004 eli vain vajaat kaksi viikkoa ennen vakuutuksen hakemista erikoislääkärin vastaanotolla laboratoriokokeissa todetun PSA-arvon vuoksi. Vakuutuksenottajan myöhemmin antaman selostuksen mukaan työterveyshoitaja oli kehottanut tarkistuttamaan lievästi viitearvojen yläpuolella olleen PSA-arvon. Lääkärinlausunnon mukaan eturauhanen oli käynnillä tutkittu, vakuutuksenottajalle oli määrätty kontrollitutkimus ja tutkimusvaihtoehdoista oli käynnin aikana keskusteltu.

 

Lautakunta katsoo, että lääkärinlausunnosta ilmenevien vastaanottokäyntiä 22.1.2004 koskevien tietojen ja erityisesti käynnillä määrätyn kontrollitutkimuksen perusteella vakuutuksenottajan olisi pitänyt käsittää, että hän ei voi antaa vakuutusyhtiölle terveysselvityksen mukaista ilmoitusta siitä, ettei hänen tiedossaan ole olemassa olevaa tarvetta lääkärintutkimuksiin. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutuksenottajan on myös täytynyt olla selvillä siitä, että jo tehdyillä ja tulevilla tutkimuksilla pyritään selvittämään mahdollisen eturauhassyövän olemassa oloa.

 

Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutuksenottaja on antanut vakuutusta hakiessaan vakuutusyhtiölle terveydentilastaan väärän tiedon huolimattomuudesta, jota ei ole pidettävä vähäisenä. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt vakuutuksenottajalle lainaturvavakuutusta, mikäli se olisi jo vakuutusta haettaessa saanut tiedon vakuutuksenottajan meneillään olleista tutkimuksista. Vakuutusyhtiö olisi oletettavasti ainakin lykännyt vakuutuksen myöntämistä, kunnes kontrollitutkimuksen tiedot olisi saatu, mikä olisi myös johtanut hakemuksen hylkäämiseen.

 

Näin ollen lautakunta pitää vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla asianmukaisena vakuutusyhtiön päätöstä kieltäytyä korvauksen maksamisesta ja irtisanoa vakuutus. Vakuutusyhtiö on myös ilmoittanut palauttaneensa vakuutuksenottajalle vakuutuksesta perimänsä maksut.