Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1949) oli 23.11.2014 sairaalassa potilaana, kun hän meni pelastamaan toista potilasta jääden tämän alle. Tapaturman yhteydessä A loukkasi vasemman kylkensä sekä oikean polvensa ja nilkkansa. Korvausta tapaturman hoitokuluista haettiin matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi oikean nilkan hoitokuluja tapaturmasta johtuvina 15.6.2015 asti, jolloin tehtiin nilkan MRI-tutkimus. Niin ikään polven hoitokulut korvattiin tapaturmasta johtuvina 17.6.2015 tehtyyn magneettikuvaukseen asti. Lannerangan oireilun vakuutusyhtiö on katsonut johtuneen matkasairaudesta, ottaen huomioon tutkimuksessa havaitut laajat degeneraatiomuutokset. Näin ollen lannerangan hoitokulujen osalta on korvattu ehtojen mukainen korvaus 120 päivän ajalta eli 23.3.2015 asti.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan lausuntoa Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A vaatii tapaturmasta aiheutuneiden hoitokulujen korvaamista myös 23.3.2015 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan yhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja käsittelyvaiheet sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Vastineen mukaan A:lle on suoritettu korvausta 23.11.2014 sattuneen tapaturman johdosta matkustajavakuutuksen perusteella. A:lle on korvattu muun muassa lannerangan, oikean polven ja oikean nilkan MRI-tutkimukset.
Yhtiö toteaa, että oikean polven ja oikean nilkan hoitokuluja on korvattu matkatapaturmana. Nilkan hoitokuluja on korvattu 15.6.2015 asti ja polven hoitokuluja 17.6.2015 asti. Yhtiö viittaa käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että nilkan ja polven osalta kuluja on korvattu riittävästi.
Lannerangan hoitokulujen osalta yhtiö toteaa, ettei korvausta voida suorittaa matkatapaturmana, sillä kyseessä on sairausperäinen oireilu. Lannerangan hoitokulut tulevat siten korvattaviksi matkasairautena, josta vakuutusehtojen mukaan hoitokuluja voidaan korvata enintään 120 päivän ajalta hoidon alkamisesta. Näin ollen lannerangan hoitokuluista ei voida suorittaa korvausta 23.3.2015 jälkeiseltä ajalta.
Selostamillaan perusteilla ja käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiö pitää edelleen suoritettuja korvauksia asianmukaisina.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen vahingoittuneella todettiin oikean nilkan ulkosivun ja vasemman rintakehän ruhje, suoritetuissa röntgentutkimuksissa ei vauriolöydöksiä.
Lausunnon mukaan lanneselän rakenteiden rappeumamuutokset ja lannenikamavälilevyn tyrä ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneitä sairausperäisiä tiloja eikä niiden synty esitetyllä mekanismilla ole mahdollinen. Vahinkomekanismin ja tukirangan alkuvaiheen kliinisen löydöksettömyyden, aiemman lanneselän sairaushistorian ja nyt tehdyn magneettitutkimuksen sekä seurannan kliinisten tutkimusten perusteella, vahinkotapahtumaan 23.11.2014 ei liity tukirangan rakenteiden vaurioita. Käynnistynyt lanneselän oireisto johtuu siten ennalta kehittyneistä ja nyt todetuista sairausperäisistä tiloista.
Karjalainen toteaa lausunnossaan, että alkuvaiheessa todettiin oikean nilkan ulkosivulla pintaruhjetta, nilkka todettiin stabiiliksi ja röntgentutkimuksessa ei havaittu vaurioita. Karjalaisen mukaan myöhempää nilkan kipeytymistä ja sen johdosta tehtyä uutta röntgentutkimusta sekä magneettitutkimusta ei näin ollen voida pitää vahinkotapahtuman johdosta perusteltuina. Nilkan oireilu johtuu siten alkuvaiheen röntgentutkimuksessa todetuista iänmukaista nivelrakenteiden rappeumista eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan.
Polven osalta Karjalainen toteaa, ettei alkuvaiheessa ei todettu löydöksiä polven taholta. Näin ollen 17.6.2015 jälkeistä polvioireistoa ei voida pitää vahinkotapahtumasta johtuvana, vaan sen taustalla ovat todetut nivelrakenteiden rappeumaperäiset muutokset, joilla ei yhteyttä vahinkotapahtumaan.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, miltä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata A:lle hoitokuluja 23.11.2014 sattuneen tapaturman johdosta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä
Ehtojen kohdan 7.2 mukaan matkatapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut
- vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
Matkatapaturmana ei myöskään korvata
- nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
- puremasta tai pistoksesta saatua tartuntatautia
- tapaturman psyykkisiä seurauksia
Ehtokohdan 7.3 mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osun kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen matkatapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 8.1.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja.
Matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.
Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta.
Ehtokohdan 8.1.2 mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Asian arviointi
Matkustajavakuutuksesta korvataan ehtojen mukaan mm. matkasairauden ja -tapaturman vuoksi syntyneitä hoitokuluja. Matkasairautena korvataan odottamaton ja äkillinen, lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Matkatapaturma on äkillinen, ulkoisesta syystä johtunut tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvausta hakevan tulee näyttää syy-yhteyden olemassaolo. Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä samalla käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennäköisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä vain ajallisen yhteyden johdosta, eli sen johdosta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Matkavakuutuksen ehtojen mukaan matkasairautena pidetään sairautta, joka on saanut alkunsa matkan aikana. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään 120 päivää alkaen hoidon aloittamisesta. Sairaus, joka vakuutetulla on ollut ennen matkan alkamista, ei ole ehtojen tarkoittama matkasairaus. Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen johdosta korvataan kuitenkin ensiapuluonteisia hoitokuluja matkakohteessa enintään 7 päivän ajan.
Käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on loukannut nilkkansa, polvensa sekä selkänsä 23.11.2014 tapaturmassa, kun hän on sairaalassa ollessaan mennyt toisen potilaan avuksi ja auttamisen yhteydessä hän on jäänyt toisen potilaan alle. A on vaatinut tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja korvattavaksi myös 23.3.2015 jälkeiseltä ajalta. Yhtiö on antanut asiassa päätöksen, jonka mukaan lannerangan kipeytymisessä on ollut kysymys matkasairaudesta ja kuluja on siten korvattu ehdoissa määrätyt 120 päivää, eli 23.3.2015 asti. Polven ja nilkan osalta yhtiö on katsonut kysymyksessä olevan matkatapaturma ja polven hoitokulut on korvattu 17.6.2015 asti ja nilkan hoitokulut 15.6.2015 asti.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A oli tapahtuman jälkeen hyväkuntoinen. Kliinisessä tutkimuksessa A:lla todettiin oikean ulkokehräksen seudussa punotusta, mutta ei turvotusta. Tutkimuksessa nilkan todettiin olevan stabiili. Tutkimuksen yhteydessä vasemmalla rintakehällä todettiin ruhjejälkeä ja nännitasossa kylkiluissa paikallista arkuutta ja vähäistä johtumista. Tutkimuksessa ei todettu ihorikkoja. Oikean nilkan ja keuhkojen röntgentutkimuksessa ei todettu luuvammoihin viittaavaa. A kävi 14.12.2014 lanneselän magneettitutkimuksessa, jossa todettiin välilevyrappeumaa ja neljännen ja viidennen lannenikaman välilevyssä oikealle suuntautuva hermojuureen kontaktissa oleva välilevytyrä.
19.12.2014 päivätyn E-lausunnon mukaan polvi on stabiili, mutta ääritaivutuksessa ja ojennuksessa polvi on kuitenkin kivulias. Ulomman nivelkierukan testauksessa todettiin naksahdusta ja kipua. Lonkan liikeradat todettiin normaaleiksi, ei hermojuurikireyttä. Magneettitutkimuksessa 5.1.2015 A:lla todettiin ulomman nivelkierukan takasarven rakenteen muutosta sisäiseen vaurioon sopien sekä rappeumamuutoksia. Fysiatrin vastaanottokäynnin yhteydessä 13.1.2015 todettiin, että kliinisessä tutkimuksessa kävely sujuu kumarassa keppiä käyttäen, oikea jalkaterä läppäsee kävellessä. Lanneselän viidennen hermojuuren toiminnan todettiin olevan heikko ja alaraajaheijasteet todettiin normaaleiksi. Fysiatrin lausunnon 19.2.2015 mukaan A:lle tehtiin KFN-tutkimus (kliinisen neurofysiologian tutkimus), jossa löydöksenä oli L4 ja L5 tuore juurivaurio. Lausunnon mukaan vaurio johtuu L4/5 välin degenaratiivisestä olisteesista ja oikean puolen prolapsista.
23.1.2015 päivätyssä ortopedin lausunnossa polven mainitaan olevan hieman parempi, kipulääke vähentynyt. E-lausunnon 29.5.2014 mukaan A:lla on polven ja selän kipuja edelleen ja myös oikean nilkan mainitaan ärtyneen liikkumisen lisäännyttyä lumien sulettua. Lausunnossa mainitaan kipua tuntuvan rasituksessa, muttei levossa. Kliinisessä tutkimuksessa nilkan liikeradat normaalit, sisäsivu antaa periksi, mutta arkuutta etumaisen ulomman nivelsiteen alaosassa. Röntgentutkimuksessa ei todettu nivelrikkoa. Magneettitutkimuksessa 15.6.2015 todettiin lieviä ala- ja ylänilkkanivelen rustomuutoksia ja isovarpaan pitkän koukistajan ja lievempänä pohjejänteiden ärsytystilaa.
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL Matti Karjalainen on katsonut, että A:n lanneselän rakenteiden rappeumamuutokset ja todettu lannenikamavälilevytyrä ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja, jotka eivät johdu 23.11.2014 tapaturmasta. Karjalainen toteaa myös, että tapaturmavamman osuus hoitokuluista on tullut nilkan osalta sivuutettua 15.6.2015 jälkeen ja polven osalta niin ikään 17.6.2015 jälkeen. Lausunnon mukaan tämän jälkeiseen oireiluun ovat olennaisesti myötävaikuttaneet vakuutetulla todetut, tapaturmasta riippumattomat jo ennen vahinkotapahtumaa todetut sairausperäiset kudosmuutokset sekä nivelrakenteiden rappeumamuutokset.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 23.11.2014 sattuneen tapaturman johdosta on A:lle suoritettuja hoitokulukorvauksia sekä nilkan että polven osalta pidettävä asianmukaisina. Samoin perustein lautakunta katsoo, että lannerangan kipeytymistä ja oireilua on pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamana matkasairautena, josta ehtojen mukaan tulee hoitokulut korvata 120 päivän ajan hoitoon hakeutumisesta, eli käsillä olevassa tapauksessa 23.3.2015 asti.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi