Tapahtumatiedot

A (s. 1946) on sopinut vakuutusyhtiön kanssa 23.2.2007 voimaan tulleesta henkilövakuutuksesta, josta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamasta sairaalahoidosta. Lisäksi hän on sopinut vakuutusyhtiön kanssa 15.6.2010 voimaan tulleesta luunmurtumavakuutuksesta.

A:n oikeaan polveen tehtiin keinonivelleikkaus vamman jälkeisen nivelrikon johdosta. Hän haki 7.5.2011 allekirjoitetulla hakemuksella korvausta sairaalahoitopäivistä ajalta 14.4.2011–3.5.2011 sekä sairauslomapäivistä ajalta 3.5.2011–6.6.2011. Vakuutusyhtiön 25.5.2011 antaman sairaalavakuutusta koskevan päätöksen mukaan A:lle ei ole sattunut tapaturmaa, jonka perusteella korvaus sairaalahoidosta ja sairauslomapäivistä voitaisiin maksaa.

A:n 19.7.2011 allekirjoittaman selvityksen mukaan hänelle sattui tapaturma kesäkuussa 2010, kun hän putosi tikapuilta kolmen metrin korkeudelta. A:n mukaan vasen polvi vääntyi ja se oli ollut putoamisesta saakka käyttökelvoton. Hän ei hakeutunut hoitoon korkean kipukynnyksensä johdosta. Vakuutusyhtiön uuden päätöksen mukaan A:n sairaalahoidon tarve ei ole aiheutunut kesäkuussa 2010 sattuneesta tapaturmasta, vaan ennen vakuutuksen alkamista vuonna 1969 sattuneesta mopokolarista. yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A:n valituksen mukaan leikkaus- ja sairaalahoito ovat aiheutuneet 28.6.2010 sattuneesta vammasta. Hänen mukaansa vakuutusyhtiön edustaja soitti hänelle kesäkuussa 2010 ja tarjosi tapaturmavakuutusta. A kertoo todenneensa, että hänellä oli jo tapaturmavakuutus ja ilmaisseensa tarvitsevansa vakuutuksen, joka korvaa kaikki sairaalassaolot. Tällaisesta vakuutuksesta sovittiin ja kaiken kattava sairausvakuutus astui voimaan 15.6.2010.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan sairaalavakuutuksesta maksetaan korvaus, jos vakuutetulle aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturma josta johtuen vakuutettu on sairaalahoidossa kahdentoista (12) kuukauden kuluessa tapaturmasta.  Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Vastineen mukaan A:n sairaalahoito ei ole aiheutunut 28.6.2010 sattuneesta tapaturmasta vaan pitkän ajan kuluessa kehittyneestä nivelrikosta. Nivelrikko on aiheutunut vanhasta tapaturmasta, joka on sattunut vuonna 1969.

Vakuutusyhtiön mukaan luunmurtumavakuutuksesta maksetaan korvaus, jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa vakuutusehdoissa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin tai sijoiltaanmenoihin. A:n korvattavaksi hakemista sairaalahoito- ja sairauslomapäivistä ei makseta korvausta luunmurtumavakuutuksesta, koska tästä vakuutuksesta ei makseta korvausta sairaalahoitopäivistä eikä sairauslomapäivistä. Luunmurtumavakuutus ei ole sairausvakuutus.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä sairauskertomusmerkintä 3.5.2011, lääkärintodistus A 3.5.2011 ja E-lääkärinlausunto 13.7.2011.

Sairauskertomusmerkinnän 3.5.2011 mukaan A sairastaa nivelreumaa sekä diabetesta. A:lle on tehty 11.4.2011 oikeaan polveen keinonivelleikkaus vamman jälkeisen nivelrikon johdosta. Leikkauksen jälkeen A on ollut hoidossa aluesairaalassa, josta hän kotiutui 3.5.2011. Lääkärintodistus A:n, joka on annettu 3.5.2011, mukaan A:n työkyvyttömyysaika on 11.4.2011–6.6.2011 ja merkittävin työkykyä alentava sairaus tai vamma on polven posttraumaattinen nivelrikko.

E-lääkärinlausunnon  13.7.2011 tapaturman alkua ja sattumistapaa koskevan merkinnän mukaan A oli kesäkuussa 2010 loukannut polvensa puunkaatohommissa. Saman lausunnon terveydentilaa koskevan kuvauksen mukaan A oli törmännyt mopolla puuhun 7.8.1969. Tällöin oli todettu mm. vasemman säären pirstaleinen murtuma, joka oli hoidettu 22.9.1969 operatiivisesti kompressiolevyllä ja kipsihoidolla. Lausunnon mukaan vasempaan polveen kehittyi vamman jälkeinen nivelrikko. Kävelymatkat ovat olleet sadoissa metreissä. Kipu paikantuu kauttaaltaan polven alueelle. Vamman jäljiltä vasen alaraaja on jäänyt n. 1-2 cm lyhyemmäksi. Sekundaarisen vammanjälkeisen nivelrikon vuoksi A:lle tehtiin vasemman polven tekonivelleikkaus 11.4.2011. Leikkaustoimenpiteen yhteydessä A:lla todettiin kookkaat luiset nokkaumat reisiluussa ja myös takana keskellä sääriluussa.  Lisäksi keskisyvennyksessä oli useita n. 1 cm:n läpimittaisia irtokappaleita. Sääriluun puolella subchondraaliluun alla keskellä oli kookas rasvadegeneraatio ja luunsisäinen lipooma murtuman jäljiltä.

Vakuutuslautakunnalla on käytössään äänitallenne A:n ja vakuutusyhtiön toimihenkilön puhelinkeskustelusta 3.6.2010.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen sairaalahoidosta ja sairauslomapäiviltä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5.1 §:n (Tiedot ennen sopimuksen päättämistä) mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Lisäksi huomiota on kiinnitettävä vakuutukseen mahdollisesti liittyvien sijoituskohteiden valinnan kannalta olennaisiin seikkoihin ottaen erityisesti huomioon vakuutuksen hakijan aikaisempi sijoituskokemus ja sijoittamisen tavoitteet.

Vakuutussopimuslain 9.1 §:n (Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaa jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Sairaalavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan Vakuutuksen kattavuus mukaan jos vakuutetulle aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturma josta johtuen vakuutettu on sairaalahoidossa kahdentoista (12) kuukauden kuluessa tapaturmasta, maksamme korvaustaulukossa mainitun summan vakuutuskirjassa ilmoitetun korvaustason mukaan. --

Sairaalavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan Määritelmät mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana pidetään myös vakuutuksen voimassaoloaikana vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Luun murtumavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 4 Vakuutusturvan laajuus mukaan jos vakuutettu saa Suomessa tai sen ulkopuolella ruumiinvamman, joka 365 päivän kuluessa, yksinään ja muista syistä riippumatta, johtaa näissä vakuutusehdoissa määriteltyihin luunmurtumiin, palovammoihin tai sijoiltaanmenoihin, [vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle näissä vakuutusehdoissa ja vakuutuskirjassa määritellyn vakuutusmäärän. Vakuutetulle lapselle määrättävät korvaukset maksetaan vakuutuksenottajalle, jos tämä on lapsen vanhempi, ja muussa tapauksessa ne maksetaan lapsen lailliselle holhoojalle.

Asian arviointi

Henkilövakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksen sisällön mukaisessa laajuudessa. Vakuutussopimuksen sisältö ilmenee lähtökohtaisesti vakuutuskirjan ja vakuutusehtojen muodostamasta kokonaisuudesta, mutta vakuutusyhtiön vakuutuksesta antamilla tiedoilla voi olla vaikutusta vakuutussopimuksen lopullista sisältöä arvioitaessa.

A:n valituksen mukaan puheena oleva sairaalahoidontarve on aiheutunut häntä 28.6.2010 kohdanneesta tapaturmasta. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella A:lla on tällöin ollut voimassa kaksi yksityistapaturmavakuutusta, sairaalavakuutus ja luunmurtumavakuutus.

A:n vuonna 2007 alkaneen sairaalavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan vakuutuskorvauksen edellytyksenä on, että vakuutetulle aiheutuu vakuutuksen voimassaoloaikana tapaturma, josta johtuen vakuutettu on sairaalahoidossa. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n sairaalahoito johtuu hänen vasempaan polveensa tehdystä keinonivelleikkauksesta.  Selvityksen mukaan A oli vuonna 1969 loukannut vasemman jalkansa liikennevahingossa. Vasempaan polveen oli kehittynyt vammanjälkeinen nivelrikko.

A ei ole hakeutunut hoitoon 28.6.2010 sattuneen vahinkotapahtuman jälkeen eikä selvityksestä ilmene, minkälaisia ensivaiheen vammoja vahinkotapahtumasta olisi aiheutunut A:n vasemmalla polvelle.  Vakuutuslautakunta pitää epätodennäköisenä, että A:lla kuvatut keinonivelleikkausta edellyttäneet polven nivelrikkomuutokset olisivat aiheutuneet 28.6.2010 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Asiassa jää selvittämättä, että A:n sairaalahoito olisi aiheutunut sairaalavakuutuksen voimassaoloaikana sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusyhtiöllä on oikeus evätä korvaus sairaalavakuutuksesta.

Lisäksi A on kirjelmissään vedonnut siihen, että hän on sopinut vakuutusyhtiön kanssa 15.6.2010 voimaan tulleesta kaiken kattavasta sairausvakuutuksesta, joka korvaa sairastumiset ja sairaalahoidot. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan 3.6.2010 päivätyn tallenteen perusteella A on ollut puhelimitse yhteydessä vakuutusyhtiöön. Puhelutallenteesta ilmenee, että A kertoi loukanneen kylkeään ja hän tiedusteli vakuutusturvansa kattavuutta. Vakuutusyhtiön toimihenkilö kertoi A:lle, että hänellä on voimassa sairaalavakuutus. Toimihenkilön mukaan A:lla oli ollut aikaisemmin henkilövakuutus, josta on voitu suorittaa korvaus mm. vakavista vammoista, mutta tämä vakuutus oli päättynyt vuonna 2005.

Saman puhelinkeskustelun kuluessa vakuutusyhtiön toimihenkilö tarjosi A:lle luunmurtumavakuutus ja kertoi sen kattavan luunmurtumat, palovammat ja sijoiltaanmenot. Toimihenkilö kertoi, että tästä vakuutuksesta voidaan maksaa veroton kertakorvaus sekä mainitsi esimerkkinä korvaussummia eräiden vartalon osien vammautumisten perusteella maksettavien korvauksien suuruudesta. A pyysi, että hänelle postitetaan esite vakuutuksesta. Vakuutusyhtiön A:lle lähettämän ilmoituksen mukaan luunmurtumavakuutus astui voimaan 15.6.2010.

A:n kirjelmistä tai Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A olisi kesäkuussa 2010 keskustellut useamman kerran vakuutusyhtiön toimihenkilön kanssa. Vakuutuslautakunta käsittää A:n viittaavan kirjelmissään lautakunnan käytössä olevaan 3.6.2010 päivättyyn puhelinkeskusteluun. Sen sisällön huomioiden A ei ole voinut jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että 15.6.2010 alkanut luunmurtumavakuutus olisi kaiken kattava sairausvakuutus.  Asiassa jää selvittämättä, että A:lle olisi annettu luunmurtumavakuutuksen sisällöstä virheellistä tietoa. Vakuutuslautakunnalla ei ole perusteita arvioida vakuutusyhtiön luunmurtumavakuutukseen perustuvaa korvausvastuuta vakiovakuutusehdoista ilmenevästä sisällöstä poikkeavalla tavalla. Vakioehtojen mukaan luunmurtumavakuutuksesta voidaan korvata vakuutettua voimassaoloaikana kohdannut luunmurtuma, palovamma tai sijoiltaanmeno. Selvityksestä ei ilmene, että A:ta olisi luunmurtumavakuutuksen voimassaoloaikana kohdannut vakuutuskorvaukseen oikeuttava ruumiinvamma.

Lopputulos

Asiassa jää selvittämättä, että A:ta olisi kohdannut sairaalavakuutuksesta korvattava tapaturma. Selvittämättä jää myös se, että A:lle olisi annettu luunmurtumavakuutuksen sisällöstä virheellistä tietoa. A:ta ei ole luunmurtumavakuutuksen voimassaoloaikana kohdannut vakuutuskorvaukseen oikeuttava ruumiinvamma. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov