Tapahtumatiedot

A (synt. 1988) oli kaatunut maahan 10.8.2009 matkallaan kesken lentopallopelin siten, että hänen oikea kyynärpäänsä oli osunut maahan ensimmäisenä. A painaa 93 kiloa. A:n oikeaan käteen oli tullut välitön kova kipu sekä toimintakyvyttömyys.

Palattuaan kotiin Suomeen A oli käynyt erikoislääkärin vastaanotolla, jonka ohjeiden mukaisesti hoito oli konservatiivista. Olkapää ei kuitenkaan parantunut ja myöhemmin magneettikuvissa todettiin 27.12.2011 nivelen rustoreunuksen eli labrumin takaosan repeämä sekä pieni repeämä subscapulariksen yläosassa kiertäjäkalvosinjänteessä.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksiä vuosina 2009 ja 2011 erinäisistä hoitokuluista.

Yhtiö on 30.1.2012 antanut päätöksen saatuaan 27.12.2011 päivätyn magneettilausunnon sekä 26.1.2012 päivätyn lääkärinlausunnon. Yhtiö on evännyt maksusitoumuksen olkapään artroskopiaan ja etukapselin korjausleikkaukseen.

Vakuutusyhtiö on perustellut tätä epäävää päätöstään sillä, että 27.12.2011 päivätyssä oikean olkapään magneettilausunnossa ei ole todettu nivelen etuosassa nivelsidevauriota eikä myöskään rustoreunuksen vauriota. A:lla on todettu olkanivelen rakenteellisista syistä johtuva epävakaisuus ja olkalisäkkeen rakenteellisesta ominaisuudesta johtuva ahtaus. 26.1.2012 päivätyssä lääkärinlausunnossa ehdotetut toimenpiteet kohdistuvat näihin rakenteellisiin syihin. Tapaturman hoitokuluna ei kuitenkaan korvata sairaudesta tai rakenteellisesta syystä johtuvia kuluja.

Yhtiön mukaan korvausta ei voida myöskään maksaa matkasairauden perusteella, koska matkasairaudesta korvattaisiin kuluja enintään siihen asti, kun kolme kuukautta on kulunut hoidon alkamisesta. Tämä määräaika on ylitetty.

Näillä perusteilla maksusitoumuspyynnöt olkapään leikkaukseen on hylätty.

Vakuutusyhtiö on sittemmin saanut tiedokseen A:ta hoitaneen erikoislääkäri Tulikouran lääkärinlausunnon 7.2.2012. Lääkäri oli myös tuossa lausunnossaan katsonut, että suunnitellulla leikkauksella ei ollut tarkoitus puuttua olkapään rakenteelliseen ominaisuuteen, vaan ainoastaan korjata olkapää siihen tilaan, jossa se oli ollut ennen 10.8.2009 sattunutta tapaturmaa. Yhtiö ei ole kuitenkaan muuttanut päätöstään.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö viittaa 27.12.2011 päivättyyn magneettilausuntoon, jonka mukaan etulabrum on ehjä, mutta labrumin takaosassa on pieni repeämä. Yhtiö on katsonut, että korvaukseen oikeuttaa oikean olkapään venähdys- / kolahdusvamma, taemman rustoreunuksen eli labrumin vaurio ja osittainen alemman lapalihaksen jänteen vaurio. Yhtiön mukaan korvaukseen ei kuitenkaan oikeuta olkanivelen rakenteellisesta syystä johtuva epävakaisuus eikä olkalisäkkeen rakenteellisesta ominaisuudesta johtuva ahtaus.

Vakuutusyhtiö katsoo, että 10.8.2009 sattuneessa vahinkotapahtumassa on sinänsä kysymys vakuutusehdoissa tarkoitetusta tapaturmasta, joka on aiheuttanut olkapään venähdys- / kolahdusvamman, taaemman rustoreunuksen eli labrumin vaurion sekä osittaisen alemman lapalihaksen jänteen vaurion. Tämä tapaturmavamman osuus on kuitenkin tullut riittävästi korvatuksi 27.12.2011 mennessä.

Olkapään pitkittynyt oireilu ja hoidontarve tämän jälkeen ei ole enää syy-yhteydessä korvattuun tapaturmaan, vaan niiden syynä on pidettävä A:n olkapäässä todettuja rakenteellisia vikoja. Yhtiön käsityksen mukaan olkapäässä ei ole todettu kiistattomasti nivelen etuosan nivelside- tai rustoreunuksen vauriota niin kuin 26.1.2012 päivätyssä Tulikouran E-lausunnossa on esitetty. Yhtiön tämä käsitys perustuu siihen, että 27.12.2011 tehdyssä magneettilausunnossa etulabrum on ollut ehjä eikä ole todettu viitettä ligamenttivauriosta.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• yhtiön korvauspäätökset 13.12.2009, 17.6.2010, 15.8. ja 12.10.2011, 4.1., 30.3., 7.3., 23.4. ja 31.8.2012
• E-lausunnon liite 27.10.2009
• E-lausunnot 23.10.2009, 26.1.2012 (Tulikoura), 13.4.2012 (Tulikoura)
• magneettilausunto 27.12.2011 ja siihen liittyvä lähete 8.8.2011
• lääkärin vastine 7.2.2012 (Tulikoura)
• A:n kirjelmät vakuutusyhtiölle 13.2. ja 28.3.2012
• vakuutusehdot.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 4.1. mukaan tapahtuma korvataan tapaturmana, mikäli se täyttää kaikki seuraavat tapaturman tunnusmerkit: äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva.

Ehdon 5.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta tai ruumiinviasta.

Ehdon 5.3 mukaan, jos vammaan tai sen paranemisen viivästymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin näiden on katsottava aiheutuneen tästä tapahtumasta.

Kysymyksenasettelu

Esillä olevassa asiassa on riidatonta, että A:lle on sattunut 10.8.2009 matkatapaturma, jonka seurauksena hänen oikeaan olkapäähänsä on tullut nivelen rustoreunuksen eli labrumin takaosan repeämä sekä lisäksi pieni vaurio lapaluun alaisen lihaksen jänteeseen.

Riitaista on, onko A:lle aiheutunut myös nivelen etuosan nivelside- tai labrumvauriota sekä se, onko ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 26.1.2012 suunnittelema olkapään leikkaushoito ollut perusteltu A:lla olevien tapaturmavammojen hoitamiseksi, vai ovatko leikkauksen syynä olleet A:lla kiistatta todetut eräät olkapään rakenteelliset perussairaudet ja vammat.

Tapauksen arviointi

Esillä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiön käsitys siitä, että erikoislääkärin 26.1.2012 päivätyssä E-lausunnossa suunnittelema leikkaushoito olisi ollut nimenomaan tapaturmavammojen hoitamiseksi tarpeeton ja perustunut A:lla riidattomasti todettujen rakenteellisten vikojen (epävakaus ja olkalisäkkeen ahtauma) korjaamiseen, on perustunut siihen, että A:lla ei ole todettu lääkärin esittämää etulabrumin ja nivelsiteen vauriota magneettikuvauksessa 27.12.2011.

Kuten ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 26.1.2012 päivätystä E-lausunnosta ilmenee, lääkäri on itse katsonut sekä 27.12.2011 saadun magneettilausunnon että myös perehtynyt autenttiseen magneettikuvausaineistoon. Ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri on omien havaintojensa perusteella todennut, että joulukuussa tehdyssä magneettikuvauksessa näkyy etukapselin nivelsiteiden repeytymä humeruksen puolelta. Tämä etukapselin ligamenttirakennelma on löysällä. Subscapularisjänteessä on lääkärin mielestä ollut pääasiallisesti melko normaali löydös, vaikka radiologi oli lausunnossaan nähnyt sen kiinnityksen yläosassa pienen vaurion. Hauiksen jänne on paikoillaan ja supra- ja infraspinatusjänteet ovat ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin mukaan ihan ok. Hän on lausunut, että takana ei ole kovin merkittävää kapselivauriota ja että sijoiltaanmenotaipumus tulee paljon rakenteellisista ominaisuuksista.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri on lausunnossaan todennut, että kyseessä on selkeä vamma, joka ei ole parantanut olkapään etuosassa, ja vaikka kyseessä on tällainen voluntaarinen tilanne, on vamman korjaaminen kuitenkin perusteltua, koska se tekee olkapäästä paremman. Lääkäri mainitsee lausunnossaan keskustelleensa potilaan kanssa ja sopineensa, että ainoastaan tämä vaurio etukapselissa korjattaisiin eikä ruveta muuttamaan merkittävästi olkapään rakennetta tämän johdosta.

Lääkäri on myöhemmin 13.4.2012 päivätyssä E-lausunnossaan toistanut sen, että suunnitellussa leikkauksessa ei pyritä hoitamaan mitään sairautta olkapäässä, vaan vuoden 2009 vamman aiheuttama rikkoutuma etukapselissa, joka ilmenee selkeänä kliinisenä oireena, löydöksenä ja magneettiartrografiassakin.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri on leikkauspäätöksestä vastuussa olevana hoitavana lääkärinä perehtynyt autenttiseen magneettikuvausmateriaaliin. Hän ei ole tehnyt päätöstään pelkästään sen perusteella, mitä radiologi on 27.12.2011 päivätyssä lausunnossaan lausunut. Hoitava lääkäri on myös verrannut kliinisesti havaitsemiaan oireita magneettikuvausmateriaalissa itse toteamiinsa kuvauslöydöksiin ja päätynyt siihen, että A:lla on tapaturmasta johtuva etulabrumin vaurio, jonka on puolestaan arvioitu tarvitsevan leikkaushoitoa.

Lautakunnan käsityksen mukaan erikoislääkärin omien havaintojensa perusteella tekemiä johtopäätöksiä ja leikkaustarpeen arviointia nimenomaan A:lla olevan etulabrumvaurion osalta on pidettävä luotettavampina kuin ainoastaan 27.12.2011 päivättyyn radiologin lausuntoon tukeutuvia toisensuuntaisia johtopäätöksiä.

Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin kannanotoista ilmenee, että leikkauksessa ei ole ollut tarkoitus puuttua olkapään rakenteellisiin vaurioihin, vaan ainoastaan korjata havaittu etulabrumin vaurio sekä siihen liittyvä nivelsiteiden irtoama olkaluusta.

Johtopäätökset

Lautakunta katsoo, että A:lle 26.1.2012 päivätyssä E-lausunnossa suunniteltu leikkaushoito on ollut tarpeellista A:lle 10.8.2009 sattuneen tapaturmavamman hoitamiseksi.

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan ehtojen mukaiset korvaukset A:lle suunnitellusta tai jo tehdystä leikkaushoidosta.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA