Haku

VKL 45/14

Tulosta

Asianumero: VKL 45/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 30.04.2014

Kuulonaleneman syy-yhteys tapaturmaan. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Puhelimitse 1.7.2013 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1950) laittoi 2.6.2013 uimalakkia päähän, kun lakki ”rämpsähti” oikealle korvalle. Tapahtuman jälkeen korvasta meni kuulo.

A haki vahingosta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Korvauspäätöksessään 7.8.2013 vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihinsa, joiden mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Sairauskertomuksen 19.6.2013 mukaan uimalakin iskeytyminen korvalle oli aiheuttanut kipua ja kuulon menetyksen. Kuulo oli huonontunut ylipäätään jonkin verran vuosien melutyön vuoksi. A oli käynyt kaksi päivää aikaisemmin hoitajan vastaanotolla ja korvan tärykalvossa oli havaittu verenpurkauma. Käynnillä 19.6.2013 lääkäri havaitsi korvakäytävän puolessa välissä möykyn, joka oli pieni vahamöykky, ei verenpurkauma. Lääkärikäynnillä 1.7.2013 diagnosoitiin pitkäaikainen limainen välikorvan tulehdus. Yhtiö katsoi, etteivät A:n korvaoireet johtuneet 2.6.2013 tulleesta painevammasta, vaan pitkäaikaisesta limaisesta välikorvan tulehduksesta eli sairaudesta. Näin ollen haettuja hoitokuluja ei korvattu.

A:n reklamaation johdosta asia käsiteltiin uudelleen yhtiössä uudelleen ja yhtiö antoi uuden korvauspäätöksen 13.9.2013. A oli toimittanut reklamaationsa mukana sairauskertomusmerkinnän 15.8.2013, jonka mukaan korvasta oli mennyt kuulo 2.6.2013 uimalakin ”rämpsähtäessä” korvalle ja korvasta kuului myös surinaa. Kuulo oli huonontunut jonkin verran melutyön vuoksi. Diagnoosina oli ollut äkillinen kuulonmenetys, joka lääkärin mukaan oli todennäköisesti syntynyt uimalakin aiheuttamasta traumasta. Etenkin oikealla puolella havaittiin kuulon alenemaa. Lääkärin antama diagnoosi oli H90.4, toisen korvan sensorineuraalinen huonokuuloisuus. Yhtiön katsoi edelleen, että kyseessä oli korvan sairaudesta johtuva kuulon alenema. Mitään tapaturmasta johtuvaa vammaa tai sellaisen oiretta ei ollut todettu. Korvauspäätöstä ei siten muutettu.

A valitti asiassa vielä yhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle, joka antoi asiassa lausunnon 19.11.2013. Sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta yhtiön korvauspäätöksiin.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A katsoo, että kuulon menetys toisesta korvasta johtuu tapaturmasta 2.6.2013 ja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. A vaatii korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta. A viittaa sairauskertomusmerkintään 15.8.2013, jonka mukaan mitään korvasairautta ei ole todettu, vaan kyseessä on ollut ainoastaan epäily, joka on tärykalvopistolla todettu vääräksi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, ettei uimalakin rämpsähdys ole vahinkomekanismina tarpeeksi voimakasenerginen aiheuttamaan kuulon alenemaa. Mikäli näin olisi ollut, olisi korvassa ollut myös muita tapaturmaan viittaavia löydöksiä, esimerkiksi repeämä tärykalvossa tai verenpurkauma. Ensikäynnillä lääkärin vastaanotolla on kuitenkin todettu, että korvassa ei ole ollut kuin pieni tumma vahamöykky. 1.7.2013 on diagnosoitu limainen välikorvan tulehdus. Tätä seuranneella käynnillä 15.8.2013 hoitava lääkäri kyseenalaisti antamansa diagnoosin ja arvioi oireilun sittenkin liittyneen uimalakin rämpsähdykseen. Yhtiö kiinnittää kuitenkin huomiota siihen, ettei tätä näkemystä puoltavia tapaturmaan viittaavia löydöksiä ole tehty ensikäynnillä 19.6.2013. Yhtiö kiinnittää huomiota myös hoitoonhakeutumisviiveeseen; A on hakeutunut lääkärin vastaanotolle ensimmäisen kerran vasta kolme viikkoa tapaturman jälkeen. Yhtiö katsoo, ettei pelkkä ajallinen yhteys tapaturman ja kuulon huononemisen välillä riitä selvitykseksi syy-yhteydestä eikä todennäköistä syy-yhteyttä oireilun ja tapaturman välillä ole tässä osoitettu.

Pysyvän haitan osalta yhtiö toteaa, että A:n molemmissa korvissa on jo ennestään ollut kuulon alenema. Lisäksi sovellettava haittaluokka-asetus vaatii vähintään 60 dB aleneman toisen korvan kuulossa, jotta haittaluokka olisi alin korvattava eli haittaluokka 2. Tässä tapauksessa kuulo on huonontunut 3.6.2010 tehdyn ja 19.6.2013 tehdyn kuulokäyrän perusteella enintään 45 dB. Näin ollen A ei olisi oikeutettu haittakorvaukseen siinäkään tapauksessa, että kuulon alenema katsottaisiin tapaturmaperäiseksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään sairauskertomustekstit 19.6., 1.7. ja 15.8.2013 sekä raportit kuulotutkimuksista 3.6.2010, 19.6.2013 ja 5.8.2013.

Sairauskertomusmerkinnän 19.6.2013 mukaan kolme viikkoa sitten uimalakki rämpsähti oikeaan korvaan, sattui kovasti, tapahtuma jälkeen oikeasta korvasta meni kuulo ja kaikki äänet kaikuivat. Nipukasta painettaessa A kuuli korvassa ampiaisen äänen kaltaista surinaa. Kuulo oli ylipäänsä jonkin verran huonontunut melutyön vuoksi. A kertoi käyneensä kahta päivää aiemmin hoitajavastaanotolla, jossa oli havaittu verenpurkauma tärykalvolla. Lääkäri ei kuitenkaan havainnut tällaista, vaan korvakäytävässä puolivälissä pienen tumman vahamöykyn, jota oletti todennäköisesti luullun hoitajan tutkimuksessa verenpurkaumaksi. Tutkimuksissa tärykalvot todettiin siisteiksi ja vaaleiksi. Oikealla alhaalla nähtiin ikään kuin pieni pyöreä pseudomembraani (valekalvo). A:lle määrättiin kuulotutkimus ja pyydettiin korvalääkärin konsultaatio. Diagnooseiksi tässä vaiheessa merkittiin T70.0 korvan painevamma, H91 muu huonokuuloisuus ja H93.1 korvan soiminen.

Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin vastaanottokäynnillä 1.7.2013 todettiin sairauskertomusmerkinnän mukaan tilkka eritettä oikean korvan tärykalvolla, mutta tärykalvopiston yhteydessä imuun ei tullut ”kauheasti” saalista. A:lle aloitettiin Prednisolon-kortisonilääkitys ja määrättiin elokuulle kuulokontrolli ja kuulotutkimus. Diagnoosiksi merkittiin H65.3 pitkäaikainen limainen välikorvan tulehdus. Vastaanottokäynnillä 15.8.2013 todettiin statuksessa molemmat korvat siisteiksi. Kuulotutkimuksessa kuulon todettiin oikeassa korvassa alentuneen puhealueella, myös korkeilla taajuuksilla kuulon alenemaa molemmin puolin, mutta etenkin oikealla. Lääkärin mukaan kuulon haittaluokka oli IV. Lääkäri totesi, että koska käynnillä 1.7.2013 ei ollut tärykalvopiston yhteydessä tullut nestettä imuun, kyseessä täytyi olla äkillinen kuulonmenetys, joka oli erittäin todennäköisesti syntynyt uimalakin aiheuttamasta traumasta. Tilannetta jäätiin seuraamaan ja määrättiin kuulokontrolli 6 kuukauden päähän. Diagnoosiksi merkittiin H90.4 toisen korvan sensorineuraalinen huonokuuloisuus, toisen korvan kuulo normaali.

Lautakunnan käytettävissä olevien kuulotutkimusten tulosten mukaan A:n oikean korvan kuulo on 3.6.2010 tehdyn ja 19.6.2013 tehdyn kuulotutkimuksen välillä huonontunut 1 kHz:n taajuudella 35 desibeliä ja 2 kHz:n taajuudella 45 desibeliä. Tutkimuksen tulos on ollut vastaavaa tasoa 5.8.2013.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:lla kuulontutkimuksissa 19.6.2013 ja 5.8.2013 todettu kuulon alentuminen syy-yhteydessä 2.6.2013 sattuneeseen tapaturmaan sekä siitä, onko tapaturmasta aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyse on sairaudesta johtuneesta oireilusta ja että joka tapauksessa todettu kuulon alenema ei täytä alimman korvattavan haitan määritelmää.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien asiakirjojen perusteella A on 2.6.2013 ollut laittamassa uimalakkia päähänsä, kun lakki ”rämpsähti” oikean korvan puolella, minkä jälkeen korva kipeytyi ja kuulo huononi. A hakeutui oireilun takia ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 19.6.2013. Tuolloin korvassa ei tutkittaessa havaittu traumaan viittaavia muutoksia. A:lla kuvataan olleen melutyöstä johtunutta kuulon alenemaa jo ennen tapaturmaa. 19.6.2013 tehdyssä kuulotutkimuksessa havaittiin oikeassa korvassa enintään 45 desibelin alenema aiemmin, 3.6.2010 tehtyyn kuulotutkimukseen verrattuna. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri tutki A:n 1.7.2013, jolloin oikean korvan tärykalvolla havaittiin pieni määrä eritettä. Tärykalvot olivat ehjät. Diagnoosiksi asetettiin pitkäaikainen limainen välikorvan tulehdus ja aloitettiin kortisonikuuri. Käyntimerkinnässä 15.8.2013 sama lääkäri on korjannut aiempaa näkemystään ja katsonut, että kuulon alenema johtuisi 2.6.2013 sattuneesta tapaturmasta, mutta on kuitenkin asettanut diagnoosiksi oikean korvan sensorineuraalisen huonokuuloisuuden.

Vakuutuslautakunnan käytettävien asiakirjojen perusteella asiassa on jäänyt epäselväksi, mistä A:lla 19.6.2013 ja 5.8.2013 tehdyissä kuulotutkimuksissa todettu kuulon alenema johtuu. A:lla on jo entuudestaan kuvattu olleen melutyöstä johtunutta kuulon alenemaa. Vastaanottokäynnillä 19.6.2013 ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia korvassa. 1.7.2013 tilannetta on pidetty pitkäaikaisesta limaisesta välikorvan tulehduksesta johtuvana. 15.8.2013 diagnoosiksi merkitty sensorineuraalinen kuulon alenema eli niin sanottu aistimisvika on sisäkorvassa. Se aiheutuu simpukan tai kuulohermon vauriosta. Syinä voivat olla esimerkiksi ikähuonokuuloisuus, meluvamma, sisäkorvan verenkiertohäiriö tai Meniérèn tauti. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että kuulon alenema olisi todennäköisessä syy-yhteydessä 2.6.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Kun näyttötaakka syy-yhteydestä on A:lla, on vakuutusyhtiön hylkäävä korvauspäätös vakuutusehtojen mukainen. Pysyvän haitan osalta lautakunta toteaa vielä, että haitta määritetään vakuutusehtojen mukaan aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta.

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia