Tapahtumatiedot

A (synt. 1963) on vakuutettuna sairausvakuutuksessa. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 7.5.2014 seuraavan vakuutusmaksukauden alusta voimaan tulevasta ehtomuutoksesta. Yhtiö kertoi tiedotteessaan, että 1.1.2014 on tullut voimaan laki rajat ylittävästä terveydenhuollosta. Lisäksi sairausvakuutus- ja terveydenhuoltolakiin tuli muutoksia. Tiedotteen mukaan lainmuutokset ovat seurausta EU:n potilasdirektiivistä, jonka mukaan potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-valtiosta ja Sveitsistä. Lakimuutoksen johdosta sairausvakuutuksesta ei enää makseta hoitokulukorvausta ulkomailla syntyneistä sairauden hoitokuluista. Ennen ehtomuutosta sairausvakuutus oli voimassa kaikkialla maailmassa, mutta Pohjoismaiden ulkopuolella se oli voimassa korkeintaan 12 kuukautta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön tekemään ehtomuutokseen. Hän kertoo, että sairausvakuutus on otettu vuoden 1990 tienoilla. Ehtomuutos heikentää vakuutusturvaa. Jos vakuutettu sairastuu ennen matkaa lievästi, mutta on kuitenkin matkustuskunnossa, matkavakuutus ei korvaa matkan peruuntumista, koska sairauden täytyy olla vakava, odottamaton ja äkillinen. Jos vakuutettu joutuu käymään ulkomailla lääkärissä, matkavakuutus ei korvaa hoitokuluja, koska kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu matkasairaus. Aikaisemmin sairausvakuutus korvasi tällaisissa tilanteissa hoitokulut ulkomailla.

Mikäli vakuutettu on pidemmän aikaa ulkomailla ja joutuu käymään lääkärissä hoidattamassa vanhaa sairautta rutiinikäynnillä, matkavakuutus ei korvaa hoitokuluja, koska kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu matkasairaus eikä vanhan sairauden odottamaton paheneminen. Aikaisemmin sairausvakuutus korvasi tällaisissa tilanteissa hoitokuluja. Lisäksi A:n matkustajavakuutus on voimassa korkeintaan 45 vuorokautta kestävillä matkoilla ja matkavakuutus korvaa hoitokuluja korkeintaan 90 vuorokautta ensimmäisestä lääkärinhoitopäivästä alkaen. Aikaisemmin sairausvakuutus kattoi kulut tämän ajankohdan jälkeen.

A huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan sairausvakuutuksesta korvataan vain kohtuulliset kustannukset ja korvauksen hakijalla on selvitysvelvollisuus aiheutuneista kustannuksista. Ehtomuutosta ei voi perustella sillä, että ulkomailla teetettäisiin lääketieteellisesti perusteettomia tutkimuksia, eikä sillä, että ulkomailla syntyisi epämääräisiä, epäluotettavia tai korkeita kustannuksia.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutussopimuslain 20 a §:n säännöksiin ja toteaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusehtoja, kun perusteena on uusi tai muuttunut lainsäädäntö. EU-asetukset ja direktiivi potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa vahvistavat potilaan oikeuksia ja edellytyksiä saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa. Direktiivin lähtökohtana on, että potilas saa hakea vapaasti terveyspalveluja toisesta EU- tai ETA-valtiosta taikka Sveitsistä. Hoitoa saa toisessa jäsenmaassa samoin perustein kuin vastaavaa hoitoa kotimaassa. Suomessa potilasdirektiivi toimeenpantiin lailla rajat ylittävästä terveydenhuollosta, joka tuli voimaan 1.1.2014.

Vastineessa todetaan, että sosiaali- ja terveysministeriön mukaan direktiiviä sovelletaan lähtökohtaisesti kaikkeen terveydenhuoltoon riippumatta siitä, miten se on järjestetty, tarjottu tai rahoitettu, tai onko se julkista tai yksityistä. Tämä koskee paitsi potilaan hankkimaa hoitoa ja sen korvaamista, myös terveydenhuoltojärjestelmille asetettuja vaatimuksia sekä jäsenvaltioiden yhteistyötä. Soveltamisalan ulkopuolelle jäävät kuitenkin pitkäaikaishoito, kansallisen rokotusohjelman mukaiset rokotukset, työterveyshuolto, koulu- ja opiskeluterveydenhuolto sekä pääosa elinsiirtotoiminnasta. Direktiivin myötä hoitoon hakeutuminen Suomesta toiseen jäsenvaltioon saattaa kasvaa jonkin verran. Euroopan komission mukaan hoitoon hakeutuminen kotimaan ulkopuolelle voi kannattaa esimerkiksi silloin, jos henkilö asuu lähellä rajaa ja lähin sairaala tai lääkäri on naapurimaassa. Se voi komission mukaan kannattaa myös esimerkiksi silloin, jos omassa asuinmaassa hoitoon pääsyä joutuu odottamaan pitkään tai jos tarvitaan sellaista erikoissairaanhoitoa, jota ei muuten ole saatavilla.

Vakuutusyhtiön mukaan ehtomuutosta ei voida A:n esimerkit huomioiden pitää merkittävänä myöskään siksi, että Suomessa sairausvakuutetulla henkilöllä ja henkilöllä, jonka sairaanhoitokustannukset kuuluvat Suomen vastuulle, on oikeus tilapäisen oleskelunsa aikana saada toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä lääketieteellisistä syistä välttämätöntä sairaanhoitoa eurooppalaisen sairaanhoitokortin avulla. Tilapäisellä oleskelulla ymmärretään EU-asetuksessa noin alle 12 kuukauden aikaa. Tilapäinen oleskelu voi siis olla esimerkiksi viikon loma­matka, kuuden kuukauden oleskelu talviajalla tai lukuvuoden kestävä vaihto-opiskelu toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä. Lääketieteellisistä syistä välttämättömällä sairaanhoidolla tarkoitetaan sellaista välttämätöntä hoitoa, jota ei voi siirtää annettavaksi suunnitellun paluumatkan jälkeen. Esittämällä eurooppalaisen sairaanhoitokortin ja henkilötodistuksen henkilön tulisi saada sairauteensa lääketieteellisesti välttämätön sairaanhoito samaan hintaan ja saman käytännön mukaan kuin oleskelumaassa (matkakohteessa) asuvat. Käytännössä henkilö maksaa hoidosta saman asiakasmaksun kuin paikallisetkin asukkaat.

Vastineen mukaan vakuutussopimuslain 20 a §:ssä on edellytetty, että ehdoissa yksilöidään ne perusteet, joilla ehtoja voidaan muuttaa vakuutuskauden vaihtuessa. Laissa tai sen esitöissä ei ole asetettu mitään lisävaatimuksia sille, miten merkittäviä yksilöityjen perusteiden tulee olla vakuutuksen korvausmenon kannalta. Hallituksen esityksessä on nimenomaisesti mainittu esimerkkinä yksilöi­dystä perusteesta lainsäädännön muutokset ja viranomaisten määräykset. Vakuutusehdoissa on yksilöity ehtojen muutosperusteeksi uusi tai muuttunut lainsäädäntö. Koska uusi tai muuttuva lainsäädäntö ei voi olla ehtoja laadittaessa tiedossa, on yksilöintiä pidettävä asianmukaisena. Vakuutusehdoissa ei ole asetettu mitään kynnysmääritelmää lainsäädännön muutokselle. Oikeus muuttaa vakuutusehtoja syntyy, kun muuttuva lainsäädäntö vaikuttaa edes jossain määrin, vaikkakin marginaalisesti, vakuutettuun riskiin. Tämä vaikutus voi olla korvausmenoon liittyvä tai myös muu vakuutettuun riskiin liittyvä vaikutus. Oikeus muuttaa vakuutusehtoja ja varautua riskin muuttumiseen lainsäädännön muutoksen johdosta on vakuutusehtojen perusteella silloin, kun lainsäädäntöä muutetaan, ei vasta sen jälkeen, kun sen aiheuttama vaikutus vakuutettavaan riskiin toteutuu. Ehtoja muutettaessa ei vielä ole tarkalleen tiedossa, miten korvausmeno tai vakuutettava riski muutoin tulevat muuttumaan.

Tässä tapauksessa lainsäädäntö on muuttunut ja muuttunut lainsäädäntö vaikuttaa vakuutusyhtiön arvioon vakuutettavasta riskistä. Viranomaisten lausumat osoittavat, että lainmuutoksella tulee olemaan korvausmenoa kasvattava vaikutus, vaikkakin kasvu tullee tapahtumaan vaiheittain tietoisuuden lisääntyessä. Lainmuutoksella on suora yhteys sairausvakuutuksenkorvausriskin kasvamiseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus muuttaa A:n sairausvakuutuksen voimassaoloaluetta siten, että sairauden perusteella hoitokulukorvausta maksetaan vain Suomessa syntyneistä kuluista, kun vakuutus aikaisemmin oli voimassa kaikkialla maailmassa. Vakuutusyhtiön mukaan muutoksen perusteena on uusi tai muuttunut lainsäädäntö, tarkemmin ottaen ns. potilasdirektiivistä johtunut uusi tai muuttunut lainsäädäntö.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 20.1 a §:n (Henkilövakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen) mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. Vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja ei kuitenkaan saa muuttaa sen vuoksi, että vakuutetun terveydentila on vakuutuksen ottamisen jälkeen huonontunut, eikä sen vuoksi, että vakuutustapahtuma on sattunut.

Saman pykälän 5 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukausi on lyhyempi kuin yksi vuosi tai siitä ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle tämän momentin mukaisen ilmoituksen sopimusehtojen muuttumisesta.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 13.3 Sopimusehtojen muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa, 13.3.1 Ilmoitusmenettely mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja -maksuja, omavastuuta sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on (mm.)

- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaismääräys.

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 Voimassaoloalue mukaan vakuutusturvat ovat voimassa kaikkialla maailmassa. Sairauden perusteella hoitokulukorvausta maksetaan kuitenkin vain Suomessa syntyneistä hoitokuluista.

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 3.1 Turva hoitokulujen varalta mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Sairauden perusteella hoitokulukorvausta maksetaan vain Suomessa syntyneistä hoitokuluista.

Vakuutusehtojen (voimassa 19.5.2012 alkaen) kohdan 1.1 Voimassaoloalue mukaan vakuutusturvat ovat voimassa kaikkialla maailmassa.

Turvat hoitokulujen (3.1 ja 3.2) ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden (3.4 ja 3.5) varalta ovat voimassa Pohjoismaiden ulkopuolella korkeintaan 12 kuukautta.

Vakuutusehtojen (voimassa 19.5.2012 alkaen) kohdan 3.1 Turva hoitokulujen varalta mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Asian arviointi

Vakuutusehtojen muuttamisesta

Vakuutussopimuslain mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja. A:n vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on vakuutuskauden vaihtuessa oikeus muuttaa vakuutusehtoja, kun perusteena on (mm.) uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaismääräys.

Sopimuksen muuttamista koskevat käytännöt ovat poikkeus sopimustoiminnassa vallitsevasta pääsäännöstä, jonka mukaan sopimuksen sisältö on pysyvä. Muuttamista koskevat käytännöt liittyvät kestosopimuksissa yleensä tilanteisiin, joissa olosuhteet ovat muuttuneet sopimuksen päättämistilanteen olosuhteista ilman, että muutoksia olisi voinut ennakoida. Vakuutuksenantajalla on yksipuolinen oikeus tehdä muutoksia vakuutussopimukseen yksilöityjen perusteiden täyttyessä. Vakuutuksenottajapuolen näkökulmasta taas vakuutusehtojen mukaiset muutos­perusteet rajaavat mahdollisia muutostilanteita. Muutosperusteiden yksilöinti vakuutusehdoissa mahdollistaa myös sen, että vakuutuksenottajapuoli voi kontrolloida sisällöllisesti sitä, millaisin perustein vakuutuksenantaja haluaa muuttaa vakuutussopimusta.

Vakuutusyhtiö on määritellyt tämän vakuutussopimuksen vakioehtoihin ne perusteet, joiden täyttyessä vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksua ja vakuutusehtoja. Vakuutusyhtiöllä on näyttövelvollisuus sopimuksen sisällön muuttamiseen oikeuttavien perusteiden täyttymisestä. Mikäli vakuutusyhtiö ei osoita tekemänsä muutoksen perusteiden olemassaoloa, on muutos tehoton.

Vakuutusehdot edellyttävät, että ehtomuutoksen perusteena on uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaismääräys taikka muu vakuutusehdoissa yksilöity seikka. Tämä merkitsee sitä, että tilanteessa, jossa vakuutusehtoja muutetaan uuden tai muuttuneen lainsäädännön perusteella, tulee muutoksen olla syy-yhteydessä lainsäädännössä tehdyn uudistuksen tai muutoksen sisältöön. Asiassa on näin ollen merkityksellistä se, voidaanko lainsäädännössä katsoa tapahtuneen sellaista muutosta tai uudistusta, joka oikeuttaa muuttamaan sairausvakuutuksen voimassaoloaluetta.

Vakuutusyhtiön mukaan lainsäädäntömuutos vaikuttaa sen arvioon vakuutettavasta riskistä. Yhtiön mukaan viranomaisten lausumat osoittavat, että lainmuutoksella tulee olemaan korvausmenoa kasvattava vaikutus, vaikka kasvu tullee tapahtumaan vaiheittain tietoisuuden lisääntyessä. Lainmuutoksella on yhtiön mukaan suora yhteys korvausriskin kasvamiseen.

Potilasdirektiivi ja siihen liittyvät lait

Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annettu laki (tullut voimaan 1.1.2014) ja eräiden siihen liittyvien lakien muuttaminen liittyvät potilasdirektiivin täytäntöönpanoon. Potilasdirektiivin keskeisenä lähtökohtana on henkilön vapaa oikeus hakeutua hoitoon toisessa maassa EU-alueella tai ETA-alueella taikka Sveitsissä. Lisäksi direktiivin lähtökohtana on, että henkilö maksaa direktiivin nojalla aiheutuneet kustannukset ensin itse hoidonantajalle. Kustannusten myöhempi korvaaminen tapahtuu direktiivin mukaan henkilön kotivaltion säännösten mukaisesti ja niitä vastaavasti. Vain sellainen ulkomailla saatu hoito korvataan, joka on henkilön kotivaltiossa korvattava. Direktiivi on velvoittanut Suomen lisäksi muita EU:n jäsenvaltioita sekä sopimuksen perusteella ETA-valtioita ja Sveitsiä saattamaan lainsäädäntönsä tilaan, joka mahdollistaa oikeuden vapaaseen hoitoon hakeutumiseen.

Rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain mukaan henkilöllä on oikeus hakeutua ulkomaille terveydenhuollon palveluihin. Henkilön oikeus saada korvausta ulkomailla annetusta hoidosta vaihtelee sen mukaan, missä maassa ja minkälaisessa tilanteessa hoito on annettu. Jos henkilö matkustaa toiseen EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin tarkoituksenaan käyttää siellä terveydenhuollon palvelua, korvataan kustannukset sairausvakuutuslain mukaisesti edellyttäen, että annettu hoito kuuluu terveydenhuollon palveluvalikoimaan Suomessa. Jos taas henkilö oleskelee tilapäisesti toisessa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä ja sairastuu, korvaa Suomen valtio lääketieteellisesti välttämättömästä hoidosta aiheutuneet kustannukset, jos henkilöllä ei ole eurooppalaista sairaanhoitokorttia ja hän on maksanut hoitokulut ensin itse.

Ennen puheena olevia lainmuutoksia 1.1.2014 henkilöllä oli oikeus lähteä EU-asetuksen 883/2004 mukaisen ennakkoluvan perusteella saamaan hoitoa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä. Mikäli ennakkoluvan edellytykset täyttyivät ja lupa oli myönnetty, henkilö maksoi itse vain hoidonantajavaltion asiakasmaksun ja luvan antaja sen ylittävän osuuden täysimääräisesti. Lisäksi henkilö saattoi myös ennen lainmuutoksia hakeutua itse ilman ennakkolupaa toiseen EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin. Hänen tuli ensin itse maksaa korvaukset ja hän saattoi jälkikäteen hakea hoitokuluista korvauksia sairausvakuutuslain perusteella. Ennen potilasdirektiivin mukaisia eurooppalaisia lainsäädäntötoimia ei suomalaisella vakuutetulla kuitenkaan ollut yleistä oikeutta saada hoitoa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä ei-kiireellisissä hoitoonhakeutumistilanteissa. Muussa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä väliaikaisesti oleskelevalla henkilöllä oli ennen potilasdirektiiviin liittyviä lainsäädäntömuutoksia oikeus sairastuttuaan saada hoitoa välttämättömään sairaanhoidon tarpeeseen.

Tarkasteltavat lainmuutokset muuttivat oikeustilaa erityisesti siten, että henkilölle muodostui subjektiivinen oikeus hakeutua hoitoon toiseen EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin ja saada näistä maista hoitoa. Oikeus saada lain perusteella korvauksia EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä äkilliseen sairauteen annetusta hoidosta muuttui siten, että aikaisemman sairausvakuutuskorvauksen sijaan kulut korvataan valtion varoista, mikäli henkilö on maksanut kulut itse. Itsenäisen hoitoon hakeutumisen tilanteissa korvaus maksetaan aikaisemman käytännön mukaisesti sairausvakuutuslain mukaisesti, kun hoito on annettu EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä.

Henkilölle muussa kuin EU-valtiossa, ETA-valtiossa taikka Sveitsissä annetusta terveydenhuollon palvelusta aiheutuneet kustannukset korvataan siten kuin sairausvakuutuslaissa säädetään. Henkilöllä on oikeus sairausvakuutuslain mukaan saada korvausta Suomen terveydenhuollon palveluvalikoimaan kuuluvasta hoidosta, jos hän on sairastunut ulkomailla ollessaan. Korvaus koskee myös tilanteita, joissa potilas tarvitsee matkalla ollessaan hoitoa pitkäaikaissairauteen. Sen sijaan tilanteissa, joissa henkilö on varta vasten hakeutunut hoitoon muualle kuin EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin, sairausvakuutus ei edelleenkään korvaa kuluja. EU:n potilasdirektiivi ja siihen liittyvät lait eivät takaa suomalaiselle vakuutetulle EU:n, ETA:n tai Sveitsin ulkopuolella oikeutta päästä hoitoon. Tällaisia oikeuksia voi tosin muodostua kahdenvälisten sosiaaliturva- ja sairaanhoitosopimusten perusteella. Lainmuutokset 1.1.2014 eivät käytännössä muuttaneet oikeustilaa EU:n, ETA:n tai Sveitsin ulkopuolella hoidon korvauksista, vaan ne korvattiin aikaisemminkin sairausvakuutuslain mukaisesti.

Rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain esitöissä (HE 103/2013, s. 64) todetaan: ”Jo nykytilanteessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä saadusta hoidon kustannuksia korvataan potilaalle sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvauksina. Useimmiten kyse on ollut kiireellisestä hoidon tilanteesta, jossa potilas ei ole saanut hoitoa hoidonantajavaltion asiakasmaksulla tai ei ole saanut korvausta kustannuksiin hoidon antaneen valtion vakuutusjärjestelmän mukaisesti. Jatkossa potilaalla on näissä tilanteissa oikeus sairausvakuutuskorvauksen sijasta omavastuuosuusmallin mukaiseen korvaukseen. Nykytilaan verrattuna tämä on potilaan saaman korvauksen suuruuden kannalta merkittävä parannus. Muutoksen seurauksena potilaiden kustannukseksi jäävän omavastuuosuuden arvioidaan laskevan vuositasolla vastaavasti noin viisi miljoonaa euroa. Tämä vähentää välillisesti myös vakuutusyhtiöiden kustannuksia, koska osa potilaiden menoista siirtyy niiden maksettavaksi esimerkiksi matkavakuutusten kautta.”

Lainmuutosten vaikutukset A:n vapaaehtoiseen sairausvakuutukseen

A:lle hoitokulujen varalta myönnetystä vakuutusturvasta korvataan vakuutusehtojen mukaisesti sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneitä kohtuullisia kuluja siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Vakuutuskirjaan tehdyn merkinnän mukaan vakuutuksesta korvataan tutkimus- ja hoitokäynteihin liittyviä matkakuluja. Merkinnän mukaan matkakulut korvataan Suomessa ja siinä valtiossa, jossa tapaturma on sattunut tai sairaus alkanut.

Vakuutusyhtiö on kaventanut A:n vakuutuksen voimassaoloaluetta viitaten potilasdirektiivin johdosta lainsäädäntöön tehtyihin muutoksiin. Yhtiö on vastineessaan viitannut tilanteisiin, joissa hakeudutaan hoitoon kotimaan ulkopuolelle EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin. Vakuutusyhtiö ei ole väittänyt, että tehty ehtomuutos perustuisi korvausmenon kasvuun. Tapauksessa ei ole myöskään suorana ehtomuutosperusteena merkitystä sillä yleisesti tiedossa olevalla seikalla, että suomalaisten henkilöiden liikkuvuus maailmalla on viime vuosikymmenien aikana lisääntynyt merkittävästi.

Potilasdirektiivi ja sen johdosta säädetty lainsäädäntö mahdollistavat henkilön hakeutumisen hoitoon Suomen ulkopuoliseen EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin. Henkilöllä on aikaisempaan tapaan oikeus tällaisessa tilanteessa annetun hoidon perusteella sairausvakuutuslain mukaiseen korvaukseen. Sairausvakuutuslain mukaista korvaustasoa voidaan pitää yleisesti tarkasteltuna matalana. Tämä merkitsee sitä, että tilanteissa, joissa henkilö hakeutuu itse hoitoon toiseen EU- tai ETA-valtioon taikka Sveitsiin, hänen itsensä sekä mahdollisen vapaaehtoisen vakuutuksen kannettavaksi jäävät ne kulut, joita sairausvakuutus ei kata.

Vakuutuslautakunta pitää mahdollisena, että lainsäädäntömuutoksesta seurannut subjektiivinen oikeus saada hoitoa toisessa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä voisi lisätä jonkin verran nimenomaista tai muun matkailun yhteydessä toteutettavaa terveysmatkailua. Joissakin tällaisissa tapauksissa voi olla mahdollista, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluva hoito voi aiheuttaa toisessa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä korkeampia kustannuksia kuin mitä Suomessa vastaava hoito olisi aiheutunut. Tehty lainsäädäntömuutos on tältä osin syy-yhteydessä A:n sairausvakuutuksen kattamaan riskiin. Kun toisaalta taas huomioidaan se, mitä edellä on esitetty rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevan lain taloudellisista vaikutuksista, on sen sijaan ilmeistä, että tehdyt lainsäädäntömuutokset vähentäisivät A:n vapaaehtoisen sairausvakuutuksen mukaista riskiä tilanteissa, joissa vakuutettu sairastuu äkillisesti toisessa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä. Kokonaisuutena tarkastellen lautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut todeta, että nyt tarkasteltava lainsäädännön muutos olisi kasvattanut vakuutukseen liittyvää korvausmenoriskiä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole kirjelmissään selvittänyt, kuinka potilaan oikeuksiin liittyvät aikaisemmin annetut EU-asetukset olisivat mahdollisesti vaikuttaneet nyt tarkasteltavaan ehtomuutoksen perusteisiin. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään edes väittänyt, että lainsäädäntömuutokset vaikuttaisivat A:n sairausvakuutuksen kuluriskiin muualla kuin EU- tai ETA-valtioissa taikka Sveitsissä aiheutuvien kulujen osalta. Yhtiö ei ole myöskään selvittänyt, että sen tekemän ehtomuutoksen kattavuuteen olisi ollut vakuutustuotteen rakenteeseen tai korvaustoiminnan tarkoituksenmukaiseen järjestämiseen liittyviä syitä.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusehtoja, kun perusteena on uusi tai muuttunut lainsäädäntö. Mikäli ehtomuutoksen sisältö ei ole riittävässä syy-yhteydessä uuteen tai muuttuneeseen lainsäädäntöön, puuttuu ehtomuutokselta peruste. Tässä tapauksessa asiassa on jäänyt osoittamatta, että potilasdirektiivin johdosta annetut lait voisivat olla syy-yhteydessä tehtyyn ehtomuutokseen muutoin kuin tilanteissa, joissa vakuutettu hakeutuu hoitoon EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä. Esimerkiksi EU- ja ETA-valtioissa taikka Sveitsissä sairastumistapauksissa annetun välttämättömän hoidon osalta lainsäädännön muutos ei asiassa esitetty huomioiden ole syy-yhteydessä ehtomuutokseen, jolla kavennetaan vakuutetun oikeuksia. Tapauksessa on myös jäänyt selvittämättä, että vakuutusyhtiön tarkoittama lainsäädäntömuutos olisi EU- tai ETA-alueen taikka Sveitsin ulkopuolisen maailman osalta syy-yhteydessä vakuutuksen voimassaoloaluetta rajoittavaan ehtomuutokseen.

Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö ei ole osoittanut uudesta tai muuttuneesta lainsäädännöstä johtuvaa perustetta, jonka nojalla yhtiöllä olisi ollut oikeus rajata lähtökohtaisesti kaikkialla maailmassa voimassa olevan sairausvakuutuksen voimassaolo koskemaan vain Suomea. Koska tällaiseen muutokseen riittäviä muutosperusteita ei ole osoitettu, pitää Vakuutuslautakunta tarkasteltavaa ehtomuutosta kokonaisuudessaan tehottomana riippumatta siitä, voiko uusi tai muuttunut lainsäädäntö jossakin määrin vaikuttaa vakuutuksen kattavaan riskiin niissä tilanteissa, joissa vakuutettu potilasdirektiivin mukaisesti hakeutuu itse saamaan hoitoa EU- tai ETA-valtiossa taikka Sveitsissä.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön tekemän vakuutuksen voimassaoloaluetta koskevan muutoksen perusteet jäävät tässä tapauksessa osoittamatta. A:n vakuutus on sairauden perusteella syntyneiden hoitokulujen osalta voimassa kaikkialla maailmassa siten, että Pohjoismaiden ulkopuolella voimassaoloaika on korkeintaan 12 kuukautta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Korkeamäki, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Koskiniemi