Tapahtumatiedot
Vakuutettu (syntynyt vuonna 1935) satutti olkapäänsä kaatuessaan marjametsällä oikea olkapää edellä 22.9.2012. Vakuutettu hakeutui hoitoon 13.10.2012. Korvausta olkapään kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämisen aiheuttamista hoitokuluista on haettu matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiön mukaan oireiden pitkittyminen on johtunut tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta, jota ei voida korvata matkavakuutuksesta. Matkavakuutuksen perusteella korvattava vamma on oikean olkanivelen ruhje/venähdysvamma, joka paranee lääketieteellisen kokemuksen mukaan noin neljässä viikossa, eikä vaadi jatkotutkimuksia.
Valitus
Vakuutettu katsoo, että kaatuminen noin 70 senttimetriä syvään ojanpohjaan ylävartalo edellä on äkillinen ja raju heilahdus, joka voi aiheuttaa monenlaisia, venähdystä vakavampia ruumiinvammoja terveellekin ihmiselle. Vakuutetun käden toimintakyky ei ole palautunut tapaturmaa edeltävälle tasolle.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön mukaan oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole johtunut tapaturmasta. Sairausperäisyyden puolesta puhuu se, että vakuutettu on hakeutunut lääkäriin vasta 13.10.2012, kun vahingon on ilmoitettu sattuneen jo 22.9.2012. Lääkärinlausunnossa ei ollut mitään merkintää tapaturmasta. Oikean olkapään oireiden pitkittyminen ja leikkaustarve on johtunut pitkän ajan kuluessa kehittyneistä olkapään sairausperäisistä muutoksista, joista vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat ja korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana.
Vakuutuksesta korvataan sairaudenhoito vain, jos lääkärinhoito on alkanut matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä, paitsi kun kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi.
Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin, kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisu
Vakuutettu (syntynyt vuonna 1935) satutti olkapäänsä kaatuessaan marjametsällä oikea olkapää edellä 22.9.2012. Korvausta olkapään kiertäjäkalvosimen ja hauiksen pitkän pään jänteen repeämisen aiheuttamista hoitokuluista on haettu matkavakuutuksesta. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutetulle aiheutunut kiertäjäkalvosinrepeämä syy-yhteydessä kaatumiseen, vai onko oireiluun ja repeämän syntymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus.
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään ennen tapaturmaa tehty sairauskertomusmerkintä. 28.2.2012 päivätyn merkinnän mukaan vakuutettu on hakeutunut hoitoon olkapääkivun vuoksi. Vasempaan olkapäähän oli kehittynyt ylemmän lapalihaksen jänteen tulehdukseen sopiva vaiva, ja olkapäässä oli liikerajoitusta ja särkyä. Olkapäähän annettiin injektio ja vakuutetulle määrättiin fysioterapiaa. Diagnoosina oli kiertäjäkalvosimen tulehdus.
Vakuutettu hakeutui asiakirjaselvityksen perusteella tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran hoitoon 13.10.2012. Käyntiä koskevassa sairauskertomusmerkinnässä ei ole mainittu tapaturmaa. Merkinnän mukaan vakuutetulla on vuosia sitten ollut epämääräisiä puutumisoireita ylä- ja alaraajoissa, vakuutettu on käynyt vastaanotolla ”viimeksi 1010”, jolloin hänelle pistettiin kortikosteroidi-injektio jonkin aikaa jatkuneen olkapääkivun hoitotoimenpiteenä. Injektiosta huolimatta kipu oli jatkunut, kipu säteili lavan yläpuolelta oikeaan olkavarteen. Vakuutetulla oli ajoittain sähköiskumaisia tuntemuksia. Vasemmassa kädessä oli normaali puristusvoima ja oikean käden voima oli selvästi heikompi. Niska-hartiaseudun lihakset olivat selvästi jännittyneet ja jumissa. Aktiivinen loitonnus ja etunosto eivät onnistuneet lainkaan kivun vuoksi, passiivisestikin nosto oli hyvin kivuliasta. Korppilisäkkeen seudulla tuntui aristusta. Vakuutetun sydänsähkökäyrä oli normaali. Diagnoosina oli lihassärky.
Merkinnän mukaan 29.10.2012 päivätyn merkinnän mukaan oikeaan olkapäähän oli kehittynyt aikaisemman kiertäjäkalvosin tulehduksen lisäksi hauistulehdustyyppistä vaivaa, ja kipu tuntui oikean olkapään etupuolella. Vakuutetulle annettiin Bicain-puuduteinjektio ja vakuutettu määrättiin ultraäänitutkimukseen.
8.11.2012 päivätyn merkinnän mukaan vakuutetulla epäiltiin ultraäänitutkimuksen perusteella kiertäjäkalvosinrepeämä. Nestekertymä hauis- ja ylemmän lapalihaksen jänteen ympäristössä häiritsi tutkimusta.
23.11.2012 päivätyn merkinnän mukaan olkanivelessä on ollut kovasti särkyä, samoin hartiassa nivelen ympärillä sekä olkavarressa. Oikean olkapään loitonnus jäi 80 asteeseen ja etunosto ei yltänyt vaakatasoon. Hauisjänteen ja lapaluun lipan alla oli myös paineluarkuutta. Vakuutetulle annettiin puuduteinjektio ja hänelle suunniteltiin kiireellistä fysioterapiaa sekä ultraäänikuvaus.
20.2.2013 päivätyn magneettikuvauslausunnon mukaan olkanivelen nivelrustot ovat kokonaan poissa ja päässä on erosiivisen näköisiä muutoksia ja etenkin nivelontelon alaresessissä näkyy runsaasti rice body -tyyppistä materiaalia. Myös nivelen takaosissa on lähinnä nivelkalvon tulehduksen lisääntymiseen sopivaa hapsuisuutta ja rustoperäiseksi sopivia irtokappaleita. Lausunnon mukaan löydös voisi sopia alun perin niveltulehduksen pohjalta syntyneeksi. Mukana lienee myös sekundaarista nivelrikkoa. Olkanivelen reunoilla on rappeumaperäistä kielekemuodostusta.
Kiertäjäkalvosinjänteestä on jäljellä pienen liereälihaksen - ja lavanaluslihaksen jänteet, joista viimeksi mainitussa on jännetulehdusta. Ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteet ovat revenneet ja vetäytyneet solisluun ja olkalisäkkeen välisen nivelen tasolle. Niitä vastaavissa lihaksissa on vahvaa surkastumista. Biceps-jänne on poikki. Solisluun ja olkalisäkkeen välisessä nivelessä on varsin vahvaa nivelrikkoa. Olkaluu oli noussut laajan kiertäjäkalvosinrepeämän vuoksi lähelle olkalisäkettä.
5.3.2013 päivätyn E-lausunnon mukaan magneettikuvauksessa nähtiin laaja repeämä. Kiertäjäkalvosinjänne oli vetäytynyt, joten korjausleikkaukseen ei ollut enää mahdollisuuksia. Oikea olkapää oli kipeä ja vakuutusyhtiöltä pyydettiin maksusitoumusta olkanivelen puhdistusleikkaukseen ja lapaluun lipan hiontaan eli acromioplastiaan.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Nyt kuvattu kaatumistapaturma ei ole verrattavissa sellaiseen. Jännekudoksen tapaturmasta riippumaton rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvänä kudosrappeuma ei aina aiheuta selkeitä oireita ennen tapaturman sattumista, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain aiemman oireettomuuden tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen perusteella.
Vakuutetulle suunniteltu olkalisäkkeen muovaustoimenpide (akromioplastia) on mm. ahdas olka -oireyhtymän hoidossa käytettävä toimenpide, jolla avarretaan olkalisäkkeen alaista tilaa. Toinen suunniteltu leikkaustoimenpide on olkanivelen puhdistus, jonka tarkoituksena on poistaa vahingoittunutta kudosta. Olkapään oireiluun ja leikkaustarpeeseen ovat lautakunnan käsityksen mukaan olennaisesti myötävaikuttaneet magneettikuvauksessa esiin tulleet sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen olennaisella myötävaikutuksella syntyneiksi sopivat kudosmuutokset, kuten kudoksen hapsuisuus ja nivelrikkomuutokset. Sairausperäisyyteen viittaa myös se, että vakuutettua on hoidettu olkapääkivun vuoksi helmikuussa 2012 ennen tapaturmaan, ja se seikka, että vakuutettu ei ole hakeutunut hoitoon välittömästi kaatumistapaturman jälkeen.
Selostetuilla perusteilla Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutetun tapaturma 22.9.2012 ei ole ollut laadultaan niin voimakas, että se olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa olkanivelen kiertäjäkalvosimen jännerepeämää ilman, että repeämän syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa jännekudosta heikentänyt vahinkotapahtumasta riippumaton rappeuma. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Pesonen. Sihteerinä toimi Nikunlassi.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA