Haku

VKL 450/09

Tulosta

Asianumero: VKL 450/09 (2009)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 29.10.2009

Lakipykälät: 32, 61

Koiran keisarileikkauksen korvattavuus Pelastamisvelvollisuus

Tapahtumatiedot

Eläinlääkärin kertomuksen 23.5.2009 mukaan vakuutuksen kohteena oleva kääpiövillakoira oli tuotu eläinsairaalaan, koska synnytys ei ollut edennyt. Pentu tuntui sormenpäihin, mutta usean tunnin yrittämisen ajan pentu ei edennyt yhtään synnytyskanavassa. Päädyttiin sektioon heti kun muilta potilailta ehdittiin. Sektiolla syntyi kaksi elävää ja yksi kuollut pentu; kuollut pentu oli ollut tulossa synnytyskanavaan, ja siksi synnytys ei ollut edennyt.
 
Vakuutusyhtiön päätökset
 
Korvauspäätöksessään 3.6.2009 vakuutusyhtiö toteaa, että seuraeläinvakuutuksen rajoitusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata hoitokuluina keisarileikkauksen, tiineyden hoidon tai synnytyksen kustannuksia.
 
Eläinlääkärin hoitokertomuksen mukaan pentu ei ollut edennyt synnytyskanavassa, minkä vuoksi on päädytty sektioon heti kun muilta potilailta ehdittiin. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä ei ole ollut hätäsektio emän kannalta, kun on voitu odotella ja tehdä keisarileikkaus kun muilta potilailta on ehditty. Normaali synnytys on vaihtunut keisarileikkaukseen, joka yhtiön mukaan on katsottava normaaliksi synnytystapahtumaksi tässä, kun alatie­synnytys ei ole edennyt.
 
Vaadittuja keisarileikkauskustannuksia ei korvata rajoitusehdon perusteella.
 
Toisessa korvauspäätöksessään 8.6.2009 vakuutusyhtiö toteaa, että koiraa hoitaneelta eläinlääkäriltä saadun tiedon mukaan koira oli viety eläinsairaalaan yöllä, kun synnytys ei ollut edennyt. Sairaalassa jouduttiin odottamaan, koska ensin hoidettiin todella hätätapauspotilaat, jotka lääkärin mukaan muutoin olisivat kuolleet käsiin.
 
Vakuutusyhtiö katsoo, että korvauspäätökseen ei vaikuta se seikka, että eläinsairaalaan on menty yöllä. Sama olisi voinut tapahtua päivälläkin. Kyseessä ei ole hätäsektio, koska lausunnonpyytäjän koiraa ei ole heti tarvinnut siirtää leikkaukseen, vaan toimenpide on tehty vuorollaan. Pakollinen sektio on tietysti ollut, kun normaalisynnytys ei ollut edennyt. Alkuperäistä kor­vausratkaisua ei muuteta.
 
Lausuntopyyntö

Lausunnonpyytäjä vaatii korvaamaan eläinlääkärikulut 756 euroa omavastuulla vähennettynä.
 
Hän kertoo, että synnytys oli käynnistynyt klo 12, ja toinen pentu syntyi klo 13. Sitten synnytys keskeytyi. Kokemuksensa perusteella lausunnonpyytäjä ymmärsi, että asiat eivät ole oikealla tolalla. Hän vei koiran eläinsairaalan vastaanotolle. Siellä synnytyksen jatkoa yritettiin käynnistää hormonihoidolla, ilman tulosta. Tänä aikana eläinlääkäri hoiti muita potilaita, ja samalla kunnostettiin leikkaushuone. Klo 24 eläinlääkäri sanoi, että keisarileikkaus on tehtävä viivyttelemättä. Leikkauksessa ilmeni, että keskeytyneen synnytyksen syynä oli synnytyskanavassa ollut kuollut pentu.
 
Lausunnonpyytäjän mielestä korvauskäsittelijä on käsittänyt tapahtumien kulun väärin. Kyseessä oli mitä ilmeisin hätäsektio, jolla ensisijaisesti pelastettiin emän henki. Tämä on vakuutusehtojen mukainen ennalta arvaamattomasta tapahtumasta aiheutunut välitön vahinko.
 
Vakuutusyhtiön vastine
 
Seuraeläinvakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden tai tapaturman hoidosta Suomessa vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet kustannukset ehtojen mukaisesti. Ehtojen mukaan hoitokuluina ei korvata mm. keisarileikkauksen, tiineyden hoidon, synnytyksen, tiineyden keskeytyksen ja keinohedelmöityksen kustannuksia.
 
Vakuutusyhtiö katsoo, että tiineyteen ja synnytykseen liittyvät kustannukset jäävät jo korvattavuuden perusmääritelmän mukaan korvauspiirin ulkopuolelle, koska niissä ei ole kyse sairauden tai tapaturman hoidosta aiheutuneista kustannuksista. Lisäksi vakuutusehdoissa on selvyyden vuoksi erillisellä rajoitusehdolla rajattu korvauspiirin ulkopuolelle kaikki tiineyteen ja synnytykseen liittyvät hoitokulut, myös keisarileikkauksen kustannukset, syystä riippumatta. Rajoitusehdon vuoksi näitä kustannuksia ei tule korvata vakuutuksesta hoitokuluina. Asiassa annettu korvauspäätös on siten ehtojen mukainen.
 
Lausuntopyynnössä on vedottu ehtokohtaan, jossa määritellään korvattavaksi tulevan vahingon perusteita ja määrää. Se, tuleeko vahinko ylipäänsä korvattavaksi, määritellään niissä ehdoissa, joita on selostettu yllä.
 
Lausuntopyynnössä korostetaan myös, että kyseessä oli mitä ilmeisimmin emän hengen pelastamiseksi tehty hätäsektio. Jos tällä tarkoitetaan vedota vahingon torjunta- ja rajoittamiskustannuksiin, vakuutusyhtiö katsoo, että keisarileikkauskustannuksia ei tule korvata myöskään vahingon torjuntakustannuksina. Keisarileikkausta ei ole tehty pelkästään emän pelastamiseksi. Yhtiö viittaa korvauspäätöksiinsä.
 
Lisäksi ns. pelastamiskustannuksina ylipäänsä voidaan korvata pelastamisvelvollisuuden täyttämisestä aiheutuneet kohtuulliset kustannukset, yhtiön käsityksen mukaan ei missään tapauksessa enempää kuin pelastettava/vakuutettu etuus on. Tässä tapauksessa koiran enimmäiskorvausmäärä kuolemantapauksessa oli 400 euroa, joten se olisi pelastamiskustannusten katto. Vakuutusyhtiö kuitenkin kiistää vaatimukset tältäkin osin kokonaisuudessaan.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Lainkohdat ja sovellettavat vakuutusehdot
 
Vakuutussopimuslain 32 §:n mukaan vakuutustapahtuman sattuessa tai välittömästi uhatessa vakuutetun tulee kykyjensä mukaan huolehtia vahingon torjumisesta tai rajoittamisesta. Jos vahinko on ulkopuolisen aiheuttama, vakuutetun tulee ryhtyä tarpeellisiin toimiin vakuutuksenantajan oikeuden säilyttämiseksi vahingon aiheuttajaa kohtaan. Vakuutetun tulee, mikäli mahdollista, noudattaa vakuutuksenantajan sanotussa tarkoituksessa antamia ohjeita.
 
Jos vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 1 momentissa säädetyn velvollisuutensa, voidaan hänelle tulevaa korvausta alentaa tai se evätä.
 
Lain 61 §:n mukaan vakuutuksenantaja on velvollinen korvaamaan 32 §:ssä tarkoitetun pelastamisvelvollisuuden täyttämisestä aiheutuneet kohtuulliset kustannukset, vaikka vakuutusmäärä siten ylitettäisiinkin.
 
Tapaukseen sovellettavien seuraeläinvakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden tai tapaturman hoidosta Suomessa vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet kustannukset ehtokohdassa lähemmin määritellyllä tavalla.
 
Ehtojen kohdan 3.2 mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden aiheuttama eläimen kuolema ja sairaudesta aiheutuva eläimen välttämätön lopettaminen, joka on tapahtunut vakuutuksen voimassaoloaikana.
 
Vakuutuksen rajoitusehtojen kohdan 4.11 mukaan hoitokuluina ei korvata keisarinleikkauksen, tiineyden hoidon, synnytyksen, tiineyden keskeytyksen ja keinohedelmöityksen kustannuksia.
 
Vahinkojen korvaamista koskevien ehtojen kohdan 6.1.1 (”Välitön esinevahinko”) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetulle eläimelle äkillisesti ja ennalta arvaamatta sattuneesta tapahtumasta aiheutunut välitön eläinvahinko vakuutuskirjaan merkityn vakuutusturvan mukaisesti.
 
Korvaamisperusteena eläinvahingoissa on välittömästi aiheutunut menetys, kuitenkin enintään vakuutuskirjaan merkitty eläimen enimmäiskorvausmäärä.
 
Vakuutuksesta korvattavan välittömän eläinvahingon yhteydessä korvataan lisäksi kohtuulliset vahingon torjumis- ja rajoittamiskustannukset ja eläinlääkärin lausuntopalkkiot.
 
Riitakysymys
 
Tapauksessa on riitaa lausunnonpyytäjän koiran keisarileikkauskustannusten korvaamisesta seuraeläinvakuutuksen perusteella. Koira oli synnytyksen keskeytymisen vuoksi viety eläinsairaalaan. Siellä synnytystä ei saatu etenemään, ja koiralle tehtiin sektio eläinlääkärin lausunnon mukaan heti kun muilta potilailta ehdittiin.
 
Vakuutusehtojen kohdissa 3 ja 4 on määritelty ne tapahtumat, jotka oikeuttavat vakuutuskorvauksen saamiseen. Ehtojen kohdassa 6 on määräyksiä niistä kustannuksista, joita korvataan silloin, kun kyseessä on ehtojen kohtien 3 ja 4 mukaan korvattava tapahtuma.
 
Kustannusten korvattavuus hoitokuluina
 
Vakuutusehtojen kohdan 4.11 mukaan hoitokuluina ei korvata mm. keisarileikkauksen kustannuksia. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei ole velvollinen korvaamaan lausunnonpyytäjän koiran leikkauskustannuksia vakuutuksen perusteella hoitokuluina.
 
Kustannusten korvattavuus ns. pelastamiskuluina
 
Vakuutuksenottajalla on vakuutussopimuslain 32 §:n mukainen velvollisuus torjua ja rajoittaa vahinkoa sekä lain 61 §:n mukaan oikeus tämän velvollisuuden täyttämisestä aiheutuneiden kohtuullisten kustannusten korvaamiseen. Pelastamisvelvollisuus ja oikeus sen täyttämisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamiseen syntyvät vain silloin, kun vakuutuksesta korvattavaksi tuleva vahinko on sattunut tai välittömästi uhkaamassa. Pelastamisvelvollisuuden yleisenä tarkoituksena on kannustaa vakuutettuja ryhtymään vahinko­­tilanteissa vakuutusyhtiön korvausvastuun rajoittamiseksi sellaisiin vahingontorjuntatoimiin, joihin he muutoin välttämättä eivät ryhtyisi.
 
Eläinlääkärin lausunnon perusteella lausunnonpyytäjän koira ei ollut välittömässä hengenvaarassa eläinsairaalaan tuotaessa. Selvää on, että koiralle on täytynyt lopulta tehdä sektio, kun synnytystä ei muutoin ole saatu etenemään. Tässä tilanteessa sektion tekeminen ei kuitenkaan Vakuutuslautakunnan tulkinnan mukaan ole ollut vakuutussopimussopimuslain 32 §:n tarkoittama välittömästi uhkaavan vakuutustapahtuman torjuntatoimi, vaan ennemminkin eläimen normaali hoitotoimenpide komplisoituneessa synnytyksessä.
 
Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta ei suosita korvaamaan sektiokustannuksia myöskään ns. pelastamiskuluina.
 
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Taipale ja jäsenet Sario ja Laapotti sekä varajäsenet Vuori ja Maso. Sihteerinä toimi Raulos.
 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia