Vakuutettu oli Thaimaassa lomamatkalla helmikuussa 2008. Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu oli 7.2.2008 meressä uimassa. Merestä nousu oli vaikeaa kovan aallokon ja upottavan pohjahiekan vuoksi. Aaltojen voimakas edestakainen liike osaltaan vaikeutti rantaan pääsyä. Heti rannalle päästyä vakuutetun oikean jalkapohja alkoi tuntua tunnottomalta. Tunnottomuus eteni myös vasempaan jalkapohjaan ja ylöspäin molempia jalkoja. Vakuutettu vietiin sairaalaan, jossa otetuissa röntgenkuvissa ei näkynyt mitään erityistä. Oireet kuitenkin pahenivat ja vakuutettu siirrettiin toiseen sairaalaan, jossa tehtiin selän magneettitutkimus. Vakuutetulla todettiin LIV-V –välissä nikamavälilevyn tyrä, joka painoi hermoja ja aiheutti cauda equina –oireet. Vakuutetulle tehtiin välittömästi päivystysleikkaus.

 

Vakuutetulla on 13.3.2008 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan ollut useamman vuoden ajan alaselkäkipuja ja jäykkyyttä ilman mitään neurologisia oireita. 27.12.2007 tehdyn röntgentutkimuksen mukaan vakuutetulla oli lannerangassa L IV-V –välissä keskivahvaa degeneratiivista madaltumaa, muut nikamavälit olivat tavallisia.

 

Vakuutettu haki korvausta matkustajavakuutuksen perusteella.

 

 

Vakuutusyhtiö totesi, että matkustajavakuutuksesta ei korvata nikamavälilevyn tyrää, jos se ei ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Vakuutetulla todettiin cauda equina –oireyhtymä, joka johtuu välilevytyrästä. Välilevytyrä ei synny pienienergisen tapaturman yhteydessä, jos välilevy on terve. Matkustajavakuutuksen perusteella välilevytyrä korvataan tapaturman seurauksena vain silloin, kun lanneselkään kohdistuu energialtaan erittäin suuri voima. Tällainen tilanne on esimerkiksi putoaminen korkealta selälleen kovan esineen päälle. Tällainen vammamekanismi aiheuttaa tavallisesti välilevytyrän lisäksi samalla myös selkänikaman murtuman. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan kova aallokko ei riitä aiheuttamaan tyrää terveeseen kudokseen. Tämän vuoksi korvausta magneettitutkimuksen jälkeisistä hoitokuluista ja matkan keskeytymisestä ei maksettu matkustajavakuutuksen perusteella.

 

 

Vakuutettu pyysi, että asia käsiteltäisiin uudelleen matkasairautena, joka vaati matkan aikana ensiapuluonteista hoitoa. Vakuutetulle aiheutunutta massiivista välilevytyrää ei voitu mitenkään ennakoida. Se oli täysin odottamaton ja äkillinen. Leikkaus oli tehtävä heti, jotta voitaisiin estää pysyvien hermovaurioiden syntyminen. Vakuutettu vetosi myös siihen, että matkavakuutuksen ehtoihin oli vuoden 2007 alusta tehty muutoksia siten, että tukirankaan liittyviä ongelmia oli poissuljettu matkavakuutuksen ehdoissa. Vakuutusyhtiön kyseisestä muutoksesta antaman tiedotteen tekstimuoto on hieman harhaanjohtava. Siitä saa sellaisen vaikutelman, että merkittäviä muutoksia ei ole tehty. Kuitenkin tukirankaan ja välilevyihin liittyvät ongelmat on poissuljettu matkavakuutuksen piiristä. Vakuutettu on itse elänyt siinä luulossa, että matkavakuutuksella tarkoitetaan vakuutusta, joka korvaa matkan aikana tapahtuneen äkillisen ja odottamattoman sairastumisen kulut, mutta ilmeisesti hän on ollut väärässä.

 

Vakuutusyhtiö totesi, että matkustajavakuutuksesta ei korvata nikamavälilevytyrää matkasairautena, ennen matkaa olleen sairauden pahenemisena tai matkatapaturmana, ellei se ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan välilevytyrä aiheutuu usein rakenteellisesta heikkoudesta. Vakuutetulla on jo joulukuussa 2007 todettu nikamavälissä LIV-V keskivahvaan rappeumaan liittyvää madaltumaa. Kudos, jossa on jo rappeumaperäisiä muutoksia, on alttiimpi vahingoittumaan. Kova aallokko tai pehmeä hiekka eivät riitä aiheuttamaan tyrää terveeseen kudokseen. Näin ol­len vakuutusyhtiön korvauspäätöstä ei voida muuttaa eikä korvausta välilevytyrän hoitokuluista magneettitutkimuksen jälkeen voida maksaa.

 

Vakuutusyhtiö totesi lisäksi, että sillä on ehtojen mukaan oikeus tehdä ehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Jos yhtiö tekee vakuutussopimuksen sisältöön edellä kuvattuja muutoksia, se lähettää maksulapun yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Jos vakuutusyhtiö muuttaa vakuutusehtoja muissa kuin yleisten sopimusehtojen mukaisissa tilanteissa tai poistaa vakuutuksesta voimakkaasti markkinoidun edun, yhtiön on irtisanottava vakuutus päättymään vakuutuskauden lopussa.

 

Matkustajavakuutusehtoja on uudistettu 1.1.2007. Ehtouudistukset astuivat voimaan asiakkaille vakuutuskauden vaihtuessa. Vakuutettu sai 16.11.2006 päivätyn tiedotteen, jossa kerrottiin, että uudistus koskee lähinnä kirjoitusasua, mikä parantaa ehtojen luettavuutta. Samassa yhteydessä todettiin, ettei vakuutuksen sisältöön ole tehty merkittäviä muutoksia ja että tehdyistä ehtomuutoksista saa lisätietoa yhtiön internet-sivuilta tai soittamalla asiakaspalvelunumeroon.

 

Ehtouudistuksessa vakuutusehtoihin on kirjoitettu auki, ettei mm. nikama- tai vä­lilevytyriä korvata, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Ennen ehtouudistusta käytössä oli 1.1.2004 päivätyt matkustajavakuutusehdot, joissa sanottiin, että jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyse on siis vain ehtojen selkeämmästä ja helpommin ymmärrettävästä kirjoitustavasta eikä sellaisia muutoksia vakuutuksen keskeiseen sisältöön ole tehty, mitkä olisivat edellyttäneet vakuutussopimusten irtisanomisia.

 

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta.

 

Vakuutettu toteaa saaneensa vakuutusyhtiöltä päätöksen, jonka perusteella yhtiö olisi valmis korvaamaan noin 300 euroa eli kulut magneettikuvaukseen asti. Kokonaiskulut olivat noin 16.000 euroa (sairaalakulut 5.500 euroa ja kotimatka 10.500 euroa). Vakuutettua tutkineet lääkärit ja neurologit ovat ihmetelleet vakuutusyhtiön korvauspäätöstä. Cauda equina -syndrooma on äärimmäisen harvinainen oireyhtymä, niitä on vain muutamia tapauksia vuosittain Suomessa. Kyseessä ei todellakaan ole mikään tavallinen välilevytyrä. Tavallinen välilevytyrä ei tarvitse päivystysleikkausta. Vakuutettua hoitanut työpaikkalääkäri sanoi, että tämä oli äkillinen ja täysin ennalta arvaamaton tapahtuma. Vakuutettu ei ymmärrä, miksei hoitokuluja voida korvata edes viikon osalta Thaimaassa. Vakuutusehdoissa oleva käsite ”akuutti ja ensiapuluonteiset hoitokulut viikon osalta” kattaa vakuutetun mielestä leikkauksen ja viikon osalta kuntoutuksen. Cauda equina –oireiden esiintyessä leikkaus on ainut vaihtoehto pysyvien vaurioiden minimoimiseksi. Matkan keskeytymisestä ja kotimatkasta koituneita kuluja lienee turha kuvitella saavansa korvatuksi.

 

Vakuutettu viittaa myös oikaisupyynnössään esille tuomaansa seikkaan, että vakuutusyhtiö on muuttanut ehtojaan siten, että välilevyihin liittyviä vaivoja ei korvata matkavakuutuksesta. Asiakkaille lähetetystä kirjelmästä vakuutusehtoihin tehdyt muutokset on kerrottu ympäripyöreästi ilmeisesti sen vuoksi, etteivät tuhannet satunnaisista selkäkivuista kärsivät ihmiset lopettaisi matkavakuutuksiaan kyseisessä yhtiössä. Vakuutetun tiedustelujen mukaan monet muut vakuutusyhtiöt olisivat korvanneet matkavakuutuksesta cauda equina –sairauden hoitokulut lomamatkan aikana.

 

 

Vakuutusyhtiö toteaa evänneensä korvauksen vedoten siihen, että välilevytyrä korvataan ainoastaan sellaisen tapaturman seurauksena, jossa lanneselkään kohdistuu energialtaan erittäin suuri voima. Tällainen vammamekanismi aiheuttaa tavallisesti välilevytyrän lisäksi samalla myös selkänikaman murtuman. Vakuutettua on pyydetty toimittamaan vakuutusyhtiöön korvattavat tutkimus- ja hoitokulut magneettitutkimukseen 9.2.2008 saakka. Vakuutetun uudelleenkäsittelypyynnön johdosta antamassaan päätöksessä vakuutusyhtiö on evännyt kor­vauksen vedoten edelleen siihen, että kova aallokko tai pehmeä hiekka eivät riitä aiheuttamaan tyrää terveeseen kudokseen. Lisäksi sairauskertomuksesta ilmenee, että vakuutetulla on todettu joulukuussa

2007 selän LIV-V –nikamavälissä keskivahvaa rappeumaan liittyvää madeltumaa. Kyseisessä päätöksessä vakuutusyhtiö otti kantaa myös vakuutetun esille tuomaan henkilövakuutuksen ehtoihin tehtyihin muutoksiin. Vakuutusyhtiö katsoi, että ehtouudistuksessa on tehty muutoksia vain kirjoitustapaan eikä vakuutuksen keskeiseen sisältöön.

 

Vakuutusyhtiö viittaa henkilö- ja matkavakuutusehtoihin sekä yleisiin sopimusehtoihin.

 

Yhtiö toteaa, että vakuutettu on hakenut matkustajavakuutuksesta korvausta välilevyn pullistuman aiheuttamista hoitokuluista Thaimaassa sekä matkan keskeytymisestä. Matkustajavakuutuksen ehdoissa määritellään yksiselitteisesti ne edellytykset, joilla matkatapaturman, matkasairauden, vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen tai matkan keskeytymisen aiheuttamia kuluja korvataan. Tapauksessa riidanalaista on se, tulisiko välilevytyrästä 9.2.2008 jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut sekä matkan keskeytymiskulut korvata matkustajavakuutuksesta.

 

Matkustajavakuutusehtojen mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Ehtojen mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Vakuutusehtojen mukaan korvataan hoitokuluja lisäksi ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Matkustajavakuutuksesta ei korvata akil­lesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

 

Kävely aallokossa ja rannan pehmeässä hiekassa eivät täytä matkustajavakuutusehtojen mukaista tapaturman määritelmää. Tästä johtuen tämä vakuutustapahtuma otettiin käsittelyyn odottamattomana ja äkillisenä lääkärinhoitoa vaatineena matkasairautena. Tällöin vakuutusyhtiöllä ei ollut käytössä tietoa vakuutetun selän aiemmista oireista ja tutkimuksista. 9.2.2008 tehdyssä selän magneettitutkimuksessa vakuutetulla todettiin nikamavälilevytyrä, joka on vakuutusehdoissa rajattu pois korvauksen piiristä, mikäli se ei aiheudu sellaisesta tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Koska välilevytyrä ei ole korvattava kuvatun tapahtuman seurauksena, vakuutusyhtiö katsoo, ettei perusteita korvauksen maksamiseen 9.2.2008 jälkeen ole.

 

Uusintakäsittelypyynnön yhteydessä toimitetusta lääkärinlausunnosta ilmeni, että vakuutetulla on ollut useamman vuoden ajan alaselän jäykkyyttä ja kipuja. Hänellä on myös todettu joulukuussa 2007 tehdyssä röntgentutkimuksessa nikamavälissä L IV-V keskivahvaa rappeumaan liittyvää madaltumaa. Mikäli nämä tiedot olisivat olleet vakuutusyhtiön käytössä korvauskäsittelyn alkaessa, olisi tätä vakuutustapahtumaa voitu käsitellä ennen matkaa olleen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena. Nikamavälilevyn tyrä on kuitenkin matkustajavakuutusehdoissa rajattu pois korvauksen piiristä, joten myöskään tässä tapauksessa perusteita korvauksen maksamiseen 9.2.2008 jälkeiseltä ajalta ei olisi ollut.

 

Vakuutettu on uudelleenkäsittelypyynnössään viitannut vakuutusehtojen muutokseen 16.11.2006, jolloin ehtoja on tarkennettu välilevytyrän osalta. Vakuutusyhtiöllä on henkilövakuutuksen yleisten sopimusehtojen mukaan oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Jos vakuutusyhtiö tekee vakuutussopimuksen sisältöön edellä kuvattuja muutoksia, yhtiö lähettää maksuvaatimuksen yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Jos yhtiö muuttaa vakuutusehtoja muissa kuin yleisten sopimusehtojen mukaisissa tilanteissa tai poistaa vakuutuksesta voimakkaasti markkinoidun edun, yhtiön on irtisanottava vakuutus päättymään vakuutuskauden lopussa.

 

Matkustajavakuutusehtoja on uudistettu 1.1.2007. Ehtouudistukset astuivat voimaan asiakkaille vakuutuskauden vaihtuessa. Vakuutetulle on lähetetty 16.11.2006 päivätty tiedote, jossa kerrottiin, että uudistus koskee lähinnä kirjoitusasua, mikä parantaa ehtojen luettavuutta. Samassa yhteydessä todettiin, ettei vakuutuksen sisältöön ole tehty merkittäviä muutoksia ja että tehdyistä ehtomuutoksista saa lisätietoa yhtiön verkkosivuilta tai soittamalla asiakaspalvelunumeroon.

 

Ehtouudistuksessa vakuutusehtoihin on kirjoitettu auki, ettei mm. nikama- tai välilevytyriä korvata, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Ennen ehtouudistusta käytössä olivat 1.1.2004 päivätyt matkustajavakuutusehdot. Näissä ehdoissa sanottiin, että jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö katsoo, että ehtokohta on uudistuksessa kirjoitettu selkeämmäksi ja helpommin ymmärrettäväksi eikä sellaisia muutoksia vakuutuksen keskeiseen sisältöön ole tehty, mitkä olisivat edellyttäneet vakuutussopimusten irtisanomisia.

 

Näin ollen matkustajavakuutuksesta korvattavaksi katsotaan matkasairauden hoitokulut 9.2.2008 asti. Perusteita korvauksen maksamiseen tämän jälkeiseltä ajalta ei ole, koska matkasairautena korvattavan hoidon osuus on ohi ja hoidon tarve 9.2.2008 jälkeen johtuu nikamavälilevytyrästä, joka ei ole matkustajavakuutuksesta korvattava.

 

 

 

Vakuutussopimuslain 6 §:n 2 momentin mukaan jos vakuutuksenantajalla on vakuutusehtojen mukaan oikeus vakuutuksen sovitun voimassaoloajan aikana muuttaa henkilövakuutuksen vakuutusmaksua tai muita sopimusehtoja, tästä on oltava merkintä vakuutuskirjassa.

 

Vakuutussopimuslain 20 §:n 2 momentin mukaan henkilövakuutuksen vakuutusehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajalla on oikeus muuttaa vakuutusehdoissa yksilöidyllä perusteella vakuutusmaksua ja muita sopimusehtoja.

 

20 §:n 4 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on lisäksi oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

 

Vakuutussopimuslain 20 §:n 6 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan sen vakuutusmaksukauden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

 

Vakuutussopimuslakia koskevassa hallituksen esityksessä (HE 114/1993) on 20 §:n 6 momentin osalta todettu mm., että jos vakuutusehtoja on muutettu, vakuutuksenottajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle uudet vakuutusehdot. Tämän lisäksi muutosilmoituksessa on selostettava, mitä ehtojen kohtia on muutettu ja miten.

 

 

1.1.2007 alkaen voimassa olleiden henkilö- ja matkavakuutusehtojen kohdan. 1.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluttua matkan päättymisestä.

 

Ehtokohdan 1.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

 

Lisäksi matkustajavakuutuksesta korvataan äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta aiheutunut lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

 

Ehtokohdan 1.3 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa

- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioi­tuisi.

 

Ehtokohdan 2.1.2 mukaan matkasairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta. Matkatapaturman hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturmasta.

Hoitokuluja korvataan lisäksi vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana. Odottamattomuutta arvioidaan lääketie­teellisin perustein.

 

Sairauden pahenemisesta johtuvana korvataan ainoastaan akuutti, ensiapuluonteinen, matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä.

 

Ehtokohdan 2.4 mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että vakuutettu joutuu palaamaan kesken matkan kotiin.

 

Matkan keskeytyminen korvataan, jos se on aiheutunut

-  vakuutetun vakavasta matkasairaudesta tai matkatapaturmasta

-  vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.

 

Keskeytymisen syyn pitää ilmetä matkan alkamisen jälkeen.

 

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut kotiinpaluun.

 

Matkan keskeytymisellä tarkoitetaan myös sitä, että vakuutettu joutuu matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi sairaalahoitoon.

 

Vakuutetun paluusta takaisin kotipaikkakunnalle aiheutuvat välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset korvataan, jos vakuutetun kotiinpaluun viivästyminen on pakottavasti aiheutunut matkasairaudesta tai matkatapaturmasta.

 

Yleisten sopimusehtojen kohdan 15.3.1 mukaan vakuutusyhtiöllä on oikeus vakuutuskauden vaihtuessa muuttaa vakuutusehtoja ja –maksua sekä muita sopimusehtoja, kun perusteena on

- uusi tai muuttunut lainsäädäntö tai viranomaisen määräys

- ennalta arvaamaton olosuhteiden muutos (esim. kansainvälinen kriisi, poikkeuksellinen luonnontapahtuma, suuronnettomuus)

- vakuutukseen vaikuttavan indeksin muutos

- vakuutuksen korvausmenon muutos.

 

Vakuutusyhtiöllä on lisäksi oikeus tehdä vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

 

Jos vakuutusyhtiö tekee kohdassa 15.3 vakuutussopimuksen yleisissä vakuutusehdoissa kuvattuja muutoksia, vakuutusyhtiö lähettää maksuvaatimuksen yhteydessä vakuutuksenottajalle ilmoituksen siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa mainitaan, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Muutos tulee voimaan vahinkovakuutuksessa sen vakuutuskauden, henkilövakuutuksessa sen vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, sen kalenterivuoden alusta lukien, joka ensiksi seuraa kuukauden kuluttua ilmoituksen lähettämisestä.

 

Ehtokohdan 15.3.2 mukaan, jos vakuutusyhtiö muuttaa vakuutusehtoja tai ‑maksuja tai muita sopimusehtoja muissa kuin yleisissä vakuutusehdoissa 15.3.1 luetelluissa tapauksissa tai poistaa vakuutuksesta voimakkaasti markkinoidun edun, yhtiön on irtisanottava vakuutus päättymään vakuutuskauden lopussa. Irtisanominen suoritetaan kirjallisesti viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä.

 

1.1.2004 alkaen voimassa olleiden henkilövakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

 

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.

 

Ehtokohdan 7.2 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkana aikana.

 

Lisäksi korvataan matkan aikana annettu ensiapuluonteinen hoito, jonka syynä on ollut vakuutetun kroonisen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen matkan aikana.

 

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai tutkimukset ovat olleet keskeneräisiä ennen matkalla lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

 

Ehdon 8.1 mukaan, jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä vakuutustapahtumasta.

 

Ehtokohdan 10.2 mukaan matka keskeytyy, jos vakuutettu joutuu palaamaan kesken matkan kotiin tai joutuu matkan aikana sairaalahoitoon. Matkan keskeytyminen korvataan jos se on aiheutunut mm.

- vakuutetun vakavasta, äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta,

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta vahingosta.

 

Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen ja syy on ilmennyt matkan alkamisen jälkeen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman tai sairauden osalta lääketieteellisin perustein.

 

 

Vakuutusyhtiö teki kyseisen henkilövakuutuksen ehtoihin muutoksia 1.1.2007 alkaen. Vakuutetulle, jonka vakuutuskausi vaihtui 1.1.2007, vakuutusyhtiö lähetti 16.11.2006 vakuutusmaksulapun sekä saatekirjelmän, jossa kerrottiin mm. seuraavaa: ”Henkilövakuutusten ehtoja on uudistettu. Uudistus koskee lähinnä kirjoitusasua, mikä parantaa ehtojen luettavuutta. Vakuutuksen sisältöön ei ole tehty merkittäviä muutoksia. Tehdyt muutokset koskevat mm. vakuutuksen voimassaoloa urheiltaessa.

 

Voitte tutustua uusiin ehtoihin vakuutusyhtiön internet-sivuilla tai soittamalla asiakaspalveluun.”

 

Lisäksi vakuutusyhtiö ilmoitti saatekirjelmässä, että jos vakuutettu ei halua enää jatkaa vakuutusturvaansa seuraavasta eräpäivästä, hän voi irtisanoa vakuutuksen. Vakuutusyhtiön saatekirjelmässä ei tarkemmin kerrottu, mitkä henkilövakuutuksen ehtokohdat muuttuivat ja miten.

 

Vakuutussopimuslain 20 §:n 6 momentin mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus siitä, miten vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Myös vakuutussopimuslakia koskevassa hallituksen esityksessä on todettu, että muutosilmoituksessa on selostettava, mitä ehtojen kohtia on muutettu ja miten.

 

Lautakunta katsoo, että pelkkä ilmoitus siitä, että vakuutuksen ehtoja on uudistettu sekä kehotus tutustua uusiin ehtoihin vakuutusyhtiön internet-sivuilla tai soittamalla asiakaspalveluun, ei täytä vakuutussopimuslain 20 §:n 6 momentissa säädeltyä velvollisuutta ilmoittaa sopimusehtojen muuttamisesta. Laissa on vakuutusyhtiölle asetettu velvollisuus aktiivisesti ilmoittaa ehtojen muuttumisesta sekä siitä miten ehdot ovat muuttuneet. Vakuutusyhtiö ei voi siirtää vakuutuksenottajan velvollisuudeksi ehtomuutosten sisällön selvittämistä.

 

Koska asiassa ei ole näytetty, että vakuutusyhtiö olisi vakuutussopimuslain edellyttämällä tavalla tiedottanut ehtojen muuttumisesta vakuutuksenottajalle, ei kyseisten 1.1.2007 voimaantulleiden ehtomuutosten voida katsoa koskevan vakuutuksenottajan sopimusta.

 

 

Vakuutuskirjassa on vakuutussopimuslain 6 §:n 2 momentin mukainen maininta siitä, että vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa vakuutusmaksuja tai –ehtoja vakuutusaikana ehdoissa määritellyissä tapauksissa. Yleisten sopimusehtojen kohdassa 15.3.1 on lueteltu ne tilanteet, joissa vakuutusyhtiöllä on oikeus muuttaa ehtoja. Vakuutusyhtiö ei ole tässä tapauksessa väittänytkään, että nyt kyseessä olevat ehtomuutokset olisi tehty ko. ehdoissa mainituista syistä. Vakuutusyhtiöllä on sekä vakuutussopimuslain että vakuutusehtojen mukaisesti oikeus tehdä vakuutusehtoihin lisäksi vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön.

 

Vakuutusyhtiö on katsonut, että 1.1.2007 tehdyt muutokset ovat vähäisiä, lähinnä kirjoitusasua koskevia uudistuksia.

 

Uusien ehtojen kohdan 1.3 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata

- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa eikä

- akillesjänteen repeämää, nikamavälilevyn, vatsan ja nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioi­tuisi.

 

Edellä ovat rajoitukset koskevat sekä matkasairautta että matkatapaturmaa. 1.1.2004 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen mukaan mm. nikamavälilevytyrän hoitoa ei olisi käsiteltävänä olevassa tapauksessa korvattu matkatapaturmana ehtokohdan 4.1 perusteella. Sen sijaan matkan aikana tullut nikamavälilevytyrä olisi vanhojen ehtojen mukaan korvattu matkasairautena, mikäli välilevyrappeumataudin oireita ei olisi ilmennyt ennen matkaa tai kroonisen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena, mikäli oireita olisi ollut jo ennen matkaa. 1.1.2004 alkaen voimassa olleissa ehdoissa ei olemassa olevan sairauden pahenemisen ensiapuluonteisen hoidon korvattavuutta ollut myöskään rajoitettu yhteen viikkoon, kuten 1.1.2007 alkaen voimassa olleissa ehdoissa.

 

1.1.2004 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, jos se on aiheutunut vakuutetun vakavasta, äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta. 1.1.2007 alkaen voimassa olleiden ehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, jos se on aiheutunut vakuutetun vakavasta matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Koska vanhoissa ehdoissa matkan keskeytymisen korvattavuus ei ole edellyttänyt, että keskeytyminen olisi johtunut nimenomaan ehdoissa matkasairaudeksi määritellystä sairaudesta, korvattava olisi voinut olla myös vakuutetun kroonisen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta aiheutunut matkan keskeytyminen.

 

Matkustajavakuutus otetaan nimenomaan korvaamaan matkasairaudesta ja –tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja ja muita kustannuksia ja menetyksiä. 1.1.2007 alkaen voimassa olleiden ehtojen kohdassa 1.3 korvauspiirin ulkopuolelle on kokonaan rajattu huomattava joukko sairauksia, joista voi ilmetä ensioireita vasta matkan aikana tai jotka voivat matkan aikana pahentua. Lautakunta katsoo, että sekä korvattavien matkasairauksien rajoitusten että matkan keskeytymisen korvaamisen osalta vakuutusehtoihin on tehty muutoksia, jotka vaikuttavat vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön eikä niitä näin ollen voida pitää vähäisinä.

 

Koska vakuutusyhtiö voi vakuutussopimusta irtisanomatta tehdä vakuutusehtoihin vain vähäisiä muutoksia, em. ehtomuutokset matkustajavakuutuksen ehtoihin ovat lainvastaisia eikä niitä näin ollen voida soveltaa kyseiseen vakuutussopimukseen.

  

 

Edellä todettuun viitaten lautakunta katsoo, että nyt kyseessä oleva asia tulee ratkaista soveltaen 1.1.2004 alkaen voimassa olleita ehtoja.

 

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että vakuutetulla on jo joulukuussa 2007 todettu lannerangan IV – V nikamavälissä keskivahvaa degeneratiivista madaltumaa. Lomamatkalla Thaimaassa 7.2.2008 vakuutetulle kehittyi ilman selkeää tapaturmaa välilevytyrä, joka aiheutti cauda equina –oireyhtymän. Vakuutetulle tehtiin päivystysluontoinen selkäleikkaus ja hän oli sairaalahoidossa 24.2.2008 saakka, jolloin hän lensi Suomeen ja siirtyi Peijas-Rekolan sairaalaan jatkohoitoon. Vakuutetun matka keskeytyi sairaalahoidon vuoksi ja hänelle aiheutui hoitokuluja sekä ylimääräisiä matkakuluja.

 

Vakuutetulla on ollut jo ennen matkaa selkärangan rappeumasta aiheutuneita oireita, minkä vuoksi tilannetta on arvioitava ehtokohdan 7.2 mukaisena kroonisen sairauden äkillisenä ja odottamattomana pahenemisena matkan aikana. Vakuutusehtojen mukaan tällöin korvataan matkan aikana annettu ensiapuluonteinen hoito. Vakuutusehdoissa ei ole ajallisesti rajattu ensiapuluonteista hoitoa. Koska lautakunnan käytettävissä ei ole ollut tarkempia lääketieteellisiä selvityksiä, lautakunta ei voi ottaa kantaa siihen, mihin saakka vakuutetun hoidon voidaan katsoa olleen ensiapuluonteista. Lautakunta toteaa, että ainakin päivystysluontoinen selkäleikkaus on vielä ollut ensiapuluonteista hoitoa.

 

Ehtokohdan 10.2 mukaan matka keskeytyy, jos vakuutettu joutuu palaamaan kesken matkan kotiin tai joutuu matkan aikana sairaalahoitoon. Matkan keskeytyminen korvataan, jos se on aiheutunut mm. vakuutetun vakavasta, äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Vakuutusehdoissa ei ole edellytetty, että matkan keskeytyminen johtuisi nimenomaan matkasairaudeksi määriteltävästä sairaudesta. Näin ollen vakuutetun sairastaman rappeumasairauden vakavasta, äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta aiheutunut matkan keskeytyminen tulee myös korvata matkustajavakuutuksesta.

 

Edellä olevan perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun hoitokulut matkakohteessa tulee korvata siihen saakka, kun ensiapuluonteisen hoidon voidaan katsoa päättyneen. Lisäksi vakuutetulle tulee korvata matkan keskeytymisestä aiheutuneet, vakuutusehdoissa korvattaviksi määritellyt kulut.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Norio-Timonen ja Rusanen sekä varajäsen Vuori. Sihteerinä toimi Haapasaari.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA