Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1980) kaatui 28.7.2001 sillä seurauksella, että hänen vasen nilkkansa vääntyi. Vahingon jälkeen A:n nilkassa todettiin kolmikehräsmurtuma, joka leikattiin samana päivänä ja uudelleen 8.8.2001. Vuonna 2002 suunniteltiin osteosynteesimateriaalin poistoa, jota ei kuitenkaan A:n päätöksestä tehty. Vuonna 2014 A:n nilkassa todettiin posttraumaattista nivelrikkoa. A on hakenut tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on hylännyt A:n korvaushakemuksen katsoen, ettei tapaturma ole aiheuttanut sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 mukaista pysyvää haittaa kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Jalka on tapaturman johdosta todella huono ja haittakorvaus kuuluu maksaa. Kävely sujuu illalla kyynärsauvoilla. Jalkaa ei ole mahdollista saada leikkauksella parempaan kuntoon.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvä haitta määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Haitta määritetään viimeistään sen vamman tilan mukaan, jonka tapaturma on aiheuttanut kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien. A:n tapaturmasta tuli kuluneeksi kolme vuotta 28.7.2004. Toimitetuista selvityksistä lähinnä tätä ajankohtaa on yliopistollisen sairaalan erikoisalan sairauskertomus kirurgian klinikalta 20.1.2005, jossa todetaan: ”Nilkka lähes oireeton. Ei halua leikkaukseen. Poistetaan jonosta ja tulee tarvittaessa uudella lähetteellä leikkaukseen.” Tämän merkinnän perusteella vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:n vasemman nilkan vamma ole aiheuttanut kolmen vuoden sisällä tapaturman sattumisesta sellaista yleistä toiminnallista lääketieteellistä haittaa, joka oikeuttaisi korvaukseen pysyvästä haitasta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lääkärinlausunnot 9.11.2001, 27.11.2001 ja 12.12.2001, sairauskertomustekstejä ajalta 19.3.1999–12.5.2014 sekä röntgenlausunnot 9.8.2001 ja 15.5.2009.

Hoitoaikaa 28.–30.7.2001 koskevan aluesairaalan kirurgian poliklinikan sairauskertomusmerkinnän 7.8.2001 mukaan A:lla on 28.7.2001 todettu vasemman nilkan kolmikehräsmurtuma, joka on hoidettu leikkauksella. Yliopistollisen sairaalan sairauskertomusmerkinnän 8.8.2001 mukaan kontrollikäynnillä on todettu, että pohjeluu on ilmeisesti korjattu liian lyhyeksi ja tilanne vaatii uuden leikkauksen. Uusi leikkaus on tehty 8.8.2001. Yliopistollisen sairaalan vuodelta 2002 olevan sairauskertomusmerkinnän (tarkka päiväys ei selviä asiakirjoista) mukaan A on ollut vasemman nilkan kontrollissa. Vaivaa on edelleen ollut varsinkin sisäkehräsen seudussa, tunnustellen ruuvit ja levyt eivät tunnu. Myös ulkosyrjällä A on kertonut sukkien ja kenkien välillä leikkauskohdalla painavan. Nilkan liikelaajuudet ovat olleet normaalit. A:lle on suunniteltu nilkan osteosynteesimateriaalin poistoa. Puhelinkeskustelua koskevan sairauskertomusmerkinnän 20.1.2005 mukaan nilkka on lähes oireeton eikä A halua leikkaukseen, joten A on poistettu leikkausjonosta. Tarvittaessa A tulee uudella lähetteellä leikkaukseen.

Työterveyshuollon sairauskertomusmerkinnän 12.5.2009 mukaan A:lla on terveydellisiä ongelmia nilkkamurtuman jälkeen, minkä lisäksi jalkoja rasittaa ylipaino. Kipua on lisääntyvästi ollut nilkassa ja jalkapöydässä. Merkinnän 16.11.2009 mukaan vasempaan jalkaterään IV-III varpaiden kohdalle päkiään on parin päivän aikana ilmaantunut rasituksessa kipua. Nilkka on murtunut kahdeksan vuotta aiemmin ja leikattu tuolloin kahdesti. Nilkassa oleva levy ja ruuvinkanta tuntuvat ihon läpi tunnustellessa ja jalkapöytä aristaa tässä kohdassa. A on kertonut jalkapöydästä varatessa tuntuneen pitkään ”napsahduksen”, mutta tämä napsahdus ei tunnustellen tule esille. Merkintöjen 20.11.–21.12.2009 mukaan työfysioterapeutin ohjeistama jalkajumppa ja kipulääkkeet ovat tehonneet ongelmaan.

Ortopedille osoitetun konsultaatiopyynnön 8.5.2014 mukaan A:lla on kipuongelma vasemmassa nilkassa painottuen sisäsivulle ja vasemmassa jalkaterässä, aamuisin nilkka on kankea. A käyttää päivittäin Burana 600 mg -kipulääkettä. Kliinisessä tutkimuksessa vasenta nilkkaa aristaa tunnustellen edestä ja ulkokehräsen alta, lisäksi pitkin jalkaterän ulompaa reunaa. Röntgentutkimuksessa on todettu nilkkanivelen posttraumaattista nivelrikkoa. Ortopedin konsultaatiovastauksen 12.5.2014 mukaan tilanne ei ole autettavissa leikkaushoidolla. A ei kykene jatkossa selviytymään kunnialla jalkojen päällä tapahtuvasta työskentelystä, joten tästä syystä on syytä harkita ammatillista kuntoutusta jalkoja rasittamattomaan työhön. A voisi tosin hyötyä yksilöllisestä tukipohjallisesta, jossa jalan valgusvirheasento on korjattu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt 28.7.2001 sattuneesta tapaturmasta vakuutusehtojen tarkoittamaa korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot ja lainsäädäntö

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 5.3.1 mukaan haitalla (invaliditeetilla) tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet kuten ammatti tai harrastukset eivät vaikuta haitan määritykseen.

Ehtojen kohdan 5.3.5 mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään sen vamman tilan mukaan, jonka tapaturma on aiheuttanut kolmen vuoden kuluessa sattumisestaan lukien.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokkapäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin.

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkapäätöksen 1012/1986 1 §:n mukaan tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetun yleisen haitan suuruuden määrittämistä varten vammat ja sairaudet jaetaan niiden aiheuttaman haitan vaikeusasteen mukaan 20 haittaluokkaan siten kuin jäljempänä tässä päätöksessä määrätään. Luokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja luokka 1, jota käytetään ainoastaan silmien ja sormien vammoissa ja sairauksissa, pienintä haittaa. Haitat, jotka muussa kuin silmä- ja sormivammaisuudessa ovat lievempiä kuin luokassa 2, eivät vähäisyytensä takia ole tarkoin arvioitavissa. (1 mom.) Haittaluokka määritetään etsimällä 3 §:n mukaisesta haittaluokkataulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus). Jos sairaudesta tai vammasta aiheutuu erityisen kivulloisuuden, huonon amputaatiotyngän tai muun vastaavan syyn vuoksi enemmän toiminnanvajavuutta kuin siihen sen laadun vuoksi muuten kuuluisi, haittaluokkaa voidaan korottaa. (2 mom.) Haittaluokkaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. (3 mom.)

Päätöksen 3 §:n kohdan 3 (Alaraaja) mukaan kun alanilkkanivel on jäykkä, mutta hyvässä asennossa, haittaluokka on 2. Kun ylänilkkanivel on jäykkä, mutta hyvässä asennossa, haittaluokka on 3. Kun ylänilkkanivel on jäykkä ja huonossa asennossa, haittaluokka on 4. Kun koko nilkka on jäykkä, haittaluokka on 3. Alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan mukaan kun kävely on lievästi ontuvaa ja liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0–5.

Asian arviointi

Jotta pysyvän haitan korvaus voitaisiin maksaa, haitan tulee vakuutusehtojen mukaan ilmetä kolmen vuoden kuluessa tapaturman sattumisesta. Haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen 1012/1986 perusteella. Muiden kuin silmien ja sormien vammojen osalta haitan tulee tullakseen korvattavaksi yltää vähintään haittaluokan 2 tasolle. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Asiassa on siten kyse siitä, onko A osoittanut, että hänelle on kolmen vuoden kuluessa vahingosta eli 28.7.2004 mennessä aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvä, vähintään haittaluokkaa 2 vastaava haitta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:lle on tapaturman 28.7.2001 seurauksena aiheutunut vasemman nilkan kolmikehräsmurtuma, jonka hoito on vaatinut kaksi leikkausta. Yliopistollisen sairaalan kirurgian poliklinikan kontrollikäynnillä vuonna 2002 nilkan liikkeet ovat olleet normaalit, mutta A on itse kertonut nilkan vaivaavan edelleen etenkin sisäkehräsen puolelta. Myös ulkosyrjällä leikkauskohta painaa. A:lle on suunniteltu nilkan osteosynteesimateriaalin poistoa. Puhelinkontaktissa 20.1.2005 A on kertonut, että nilkka on lähes oireeton eikä A halua leikkaukseen. Tätä seuraavat, nilkkaa koskevat sairauskertomusmerkinnät ovat vuodelta 2009. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:n nilkan tilankuvauksista noin kolme vuotta tapaturman jälkeen ilmene sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka edellä selostetun haittaluokituspäätöksen mukaan yltäisi vähintään haittaluokan 2 tasolle. Yli kolmen vuoden kuluttua ilmennyt haitta ei enää oikeuta pysyvän haitan korvaukseen.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Niklander