Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja (syntynyt vuonna 1944) satutti oikean polvensa Australiassa 20.1.2012. Polvi nuljahti taaksepäin kun vakuutuksenottaja liukastui noustessaan ylös jyrkkää rinnettä, ja koko kehon paino oli jalan päällä. Lisäksi vakuutuksenottajalla oli sylissään painavia puunoksia. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 5.9.2012 saakka. Korvausta tämän jälkeisistä hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on katsonut 13.12.2012 päivätyssä päätöksessään, että hoito 5.9.2012 jälkeisenä aikana ei ole enää syy-yhteydessä tapaturmaan vaan johtuu muusta sairaudesta, tulehduksesta sekä nivelrikosta.

Valitus

Vakuutuksenottajan mukaan lääketieteellinen syy-yhteys tapaturmaan on olemassa. Vakuutuksenottaja kertoo pystyneensä ennen tapaturmaa kävelemään pitkiäkin matkoja ilman oireita ja hän kertoo myös pystyneensä tanssimaan argentiinalaista tangoa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutuksenottajan polvessa ei ole todettu sellaisia tapaturmaisia muutoksia, jotka yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan selittäisivät oikean polven pitkittyneet oireet ja hoidon tarpeen vielä useamman kuukauden kuluttua tähystysleikkauksena tehdyn nivelkierukan osapoiston jälkeen. Näin ollen korvausta ei voida suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Ehtokohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisu

Vakuutuksenottaja satutti oikean polvensa Australiassa 20.1.2012. Polvi nuljahti taaksepäin kun vakuutuksenottaja liukastui noustessaan ylös jyrkkää rinnettä, ja koko kehon paino oli jalan päällä. Lisäksi vakuutuksenottajalla oli sylissään painavia puunoksia. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta 5.9.2012 saakka. Korvausta tämän jälkeisistä hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko hoidon tarve 5.9.2012 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä tapaturmaan 20.1.2012.

Ensimmäinen lääkärissäkäynti tapaturman jälkeen tapahtui 13.3.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan 28.1.2012.

30.1.2012 päivätyn merkinnän mukaan polvi oli jäänyt epävarmaksi ja araksi ja se oli pettänyt alta kerran. Röntgenkuvassa havaittiin nestettä nivelonteloissa mutta ei irtokappaleita tai luuvamman merkkejä.

31.1.2012 tehdyssä magneettikuvauksessa havaittiin sisemmän nivelkierukan takasarven keskialueen kiinnitysalueella turvotusta ja vaikutelma osittaisesta juurirepeämästä. Sääriluussa havaittiin pienellä alueella turvotusta. Nivelkierukan takakulmauksessa oli degeneraatiosignaalia. Rustopinnoilla oli ohenemaa. Eturistisiteen yläpuoliskossa oli pientä osittaista vauriota.

15.2.2012 päivätyn merkinnän mukaan polvi oli tullut paremmaksi ja ennustetta pidettiin hyvänä.

13.3.2012 päivätyn merkinnän mukaa oikea polvi rasittui päivän mittaan, siinä oli yösärkyä, ja vakuutettu joutui varomaan polvea oikealle jalalle astuessaan. Kipu tuntui polven takaosassa. Polveen suositeltiin tähystysleikkausta arkuuden ja turvotuksen vuoksi.

29.3.2012 päivätyn leikkauslausunnon mukaan diagnoosina oli nivelkierukan repeämä.

2.7.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan polvi oli ärtynyt uudelleen, siinä oli arkuutta kävellessä sekä lievää turvotusta. Hoitavan lääkärin mukaan kyseessä oli nivelrikkoisen polven ärtyminen.

4.9.2012 päivätyn merkinnän mukaan vakuutetulle on määrätty nivelrikkoon käytettävää Arcoxinia. Merkinnän mukaan polvessa havaittiin leikkauksessa kulumaa sisäsivulla ja polvilumpion alla.

26.11.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan oireet olivat edelleen syy-yhteydessä tapaturmaan ja polven kerrottiin olleen ennen tapaturmaa oireeton. Vakuutetulle oli määrätty Solomet-injektio, jota käytetään tulehdusten hoitoon. Vakuutetulle oli suunniteltu myös platelet rich plasma-injektiota, ja tähän oli haettu maksusitoumusta.

Vakuutettu oli 29.3.2012 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan määrätty leikkauksen jälkeiseen kontrolliin 18.4.2012, mutta tästä käynnistä ei ole esitetty selvitystä. Vakuutuslautakunta katsoo esitetyn selvityksen perusteella, että hoidon tarve 2.7.2012 jälkeiseltä ajalta, noin kolme ja puoli kuukautta leikkauksen jälkeen, johtuu vakuutetun nivelrikosta, eikä tapaturman aiheuttamasta nivelkierukan repeämästä. Kyseessä ei myöskään ole lautakunnan näkemyksen mukaan tapaturmaperäinen nivelrikko. Polvessa ei ole osoitettu olevan leikkauskomplikaatiota tai muuta tapaturmaan syy-yhteydessä olevaa muutosta. Vakuutusyhtiö on suorittanut hoitokulukorvausta 5.9.2012 saakka. Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainituin perustein, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on asianmukainen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola, Rusanen, Rantala ja varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA