Haku

VKL 44/12

Tulosta

Asianumero: VKL 44/12 (2013)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 04.02.2013

Lakipykälät: 22, 24, 25, 35

Vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti Vakuutuksenantajan selonottovelvollisuus Kysymys siitä, oliko vakuutusyhtiö menettänyt oikeuden vedota laiminlyöntiin Korvausten takaisinperintä

Tapahtumatiedot

A (synt. 1965) oli ottanut 7.5.2008 henki- ja sairausvakuutuksen 8.4.2008 päiväämänsä terveysselvityksen perusteella. Terveysselvitys on saapunut yhtiön sivukonttoriin 30.4.2008 ja pääkonttoriin 6.5.2008.

A on vastannut myöntävästi kysymykseen viimeistä viittä kulunutta vuotta kohden ”onko hän käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidoissa”. Lisätietoihin hän on merkinnyt, että hänellä oli todettu solisluun kosmeettinen vaurio vuonna 2007, joka oli parantunut levolla, mutta kosmeettinen haitta oli jäänyt.

A oli hakenut 24.6.2008 päivätyllä hakemuksellaan korvauksia sen johdosta, että hänellä oli 16.5.2008 töissä kadonnut tunto peukalosta sekä etu- ja keskisormesta. Viikonlopun levon jälkeen käsi ei ollut palautunut normaaliksi ja tätä vaivaa oli ryhdytty hoitamaan.

Lisäksi A oli hakenut 18.1.2011 päivätyllä hakemuksellaan korvauksia loka-marraskuun 2010 vaihteessa alkaneesta kivusta kyynärtaipeessa ja tunnottomuudesta sormissa. Lisäksi oli esitetty maksusitoumuspyyntö leikkaukseen, ja toiseksi A:lla oli todettu poskiontelo- ja keuhkoputkentulehdus 3.1.2011.

 

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö on antanut vuoden 2008 korvaushakemuksen johdosta myönteisen päätöksen rannekanavaoireyhtymän johdosta ja maksanut korvauksia tältä osin päivärahaa 365 päivältä siten, että päivärahakausi oli päättynyt 8.9.2009.

Vakuutusyhtiö on käsitellessään tammikuussa 2011 kyynärpäävaivoista ja poskiontelotulehduksista tehtyä korvaushakemusta hankkinut käyttöönsä lääketieteellistä selvitystä sairaalasta, terveyskeskuksesta, lääkäriasemalta, Kelasta ja eräältä toiselta vakuutusyhtiöltä. Näiden selvitysten pohjalta yhtiö on A:ta kuultuaan antanut päätöksen 21.6.2011. Yhtiö on evännyt korvaushakemuksen sekä todennut, että vakuutus on irtisanottu A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella.

Yhtiön saamasta selvityksestä ilmenee, että A oli käynyt 3.5.2005, 26.1.2007 ja 12.7.2007 lääkärissä pitkittyneen flunssan ja kurkkukivun vuoksi. Lääkäri on todennut 3.5.2005 A:lla nielurisatulehduksen ja määrännyt Medicilin-lääkettä. 26.1.2007 lääkäri on määrännyt Arithromysin-lääkettä pitkittyneen flunssan hoitoon. A on myös 10.10.2005 työterveystarkastuksessa kertonut, että hänellä on esiintynyt kurkkukipua, ja lääkäri on vielä 9.8.2007 todennut hänellä katteiset nielurisat.

Toiseksi vakuutusyhtiö on viitannut siihen, että A on 30.5.2007 käynyt lääkärissä 29.5.2007 sattuneen nilkkavamman vuoksi. Lääkäri on määrännyt lastan, lääkitystä ja antanut lähetteen röntgentutkimuksiin ja kirjoittanut sairauslomaa ajalle 30.5. – 3.6.2007.

Kolmanneksi A on hakeutunut 12.7.2007 lääkäriin sinuiittityylisten poskiontelo-oireiden vuoksi. Hän oli tuolloin kertonut lääkärille, että hänellä on ollut sinuiittitaipumusta ainakin 10 vuoden ajan, jota on hoidettu antibioottikuureilla. Lääkäri määräsi lääkekuurin sekä nenästeroidilääkkeen pidempiaikaiseen käyttöön tulehdusta ja turvotusta vähentämään sekä toistuvia poskiontelotulehduksia estämään. Samalla oli sovittu, että tarvittaessa A saa lähetteen sairaalaan leikkaushoitoharkintaan tämän vaivansa vuoksi.

Neljänneksi A on käynyt lääkärissä 29.10.2007 tapaturman vuoksi. Hän oli livennyt tikkailta ja pudonnut vasemman olkapäänsä varaan. Hän oli kertonut tuolloin lääkärille, että hänellä on niskakipuja ja kipusäteilyä vasempaan käsivarteen asti ja lääkäri on lähettänyt hänet AC-nivelen rasituskuviin. Tutkimuksissa on todettu osittainen repeämä ja lääkäri on määrännyt hänelle lääkettä ja kirjoittanut sairauslomaa ajalta 29.10. – 30.11.2007.

Viidenneksi A on lääkärillä 10.6.2008 kertonut, että hänellä on oikea kyynärpää kipuillut jo pidempään. Vaivaa oli ollut aina helmikuussa 2008 lähtien ja lääkäri on epäillyt, että kyseessä on ammattitauti.

Mistään näistä seikoista ei ole annettu tietoja vakuutusta haettaessa annetun terveysselvityksen yhteydessä. Vakuutusyhtiö on korvaus- ja vastuuvalintaansa viitaten todennut, että sairauskuluvakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty, mikäli oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Tämän johdosta yhtiö on irtisanonut vakuutuksen, evännyt korvaukset ja lisäksi vaatinut, että A:n tulee palauttaa vakuutuksen perusteella aiemmin hänelle perusteettomasti maksetut korvaukset, yhteensä pääomaltaan 9.292,78 euroa.

 

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiö päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A on 7.5.2008 ottanut henki- ja sairausvakuutuksen. Yhtiön asiamiehet, joita neuvotteluissa oli kaksi, ovat hakemusta täytettäessä ilmoittaneet A:lle, että jos hakemuksessa on puutteita, niin vakuutusyhtiö selvittää asian itse.

A on vakuutusta hakiessaan ilmoittanut kaikki vakuutusyhtiön vaatimat tiedot. Hän ei vakuutuksia hakiessaan jättänyt kertomatta mitään sellaista olennaista tietoa terveydentilastaan, jolla olisi ollut merkitystä vakuutusta myönnettäessä. Täyttäessään vakuutushakemustaan A on saanut vakuutusyhtiön asiamieheltä ohjeita hakemuksen täyttämiseen. Hänelle on sanottu, että kaikkia flunssia ei hakemukseen tarvitse merkata. Asiamiehet olivat myös neuvoneet A:lle, että hänen ei tarvitse merkitä hakemukseensa vasemmassa nilkassaan ollutta vammaa, koska se on sattunut hänen ollessaan toisen vakuutusyhtiön asiakkaana ja tämän toisen yhtiön vastuu nilkkavamman osalta jatkuu vakuutusyhtiön vaihtumisesta huolimatta.

A:lla on ollut kipua oikean kyynärpään ulkosyrjällä vuonna 2008. Hän ei ole vakuutushakemuksessa maininnut tätä asiaa, koska on vasta hakemuksen allekirjoittamisen jälkeen kesäkuussa 2008 käynyt lääkärissä, jossa on todettu, että A:lla on ns. tenniskyynärpää. A:lla oli ollut jonkin verran kipuilua kyynärpään ulkosyrjässä jo ennen hakemuksen allekirjoittamista, mutta koska vakuutusyhtiön asiamiehet olivat neuvoneet A:ta siten, että kaikkia kolotuksia ei hakemukseen tarvitse merkitä, ei A ollut pientä kipuilua kyynärpäässä merkinnyt hakemukseen.

Vaadittu maksusitoumus leikkaukseen johtuu oikean käden sisäsyrjässä olevasta kivusta. A:lla oli todettu 25.11.2010 kyynärluussa vamma. Vuonna 2008 todettu vamma kyynärpään ulkosyrjällä on eri vamma, kuin mitä A:lla on todettu vuonna 2008 kyynärpään sisäsyrjässä.

Joka tapauksessa A katsoo, että vakuutusyhtiö on 11.8.2008 saanut lääkärikeskukselta pyytämänsä tiedot A:n terveydentilasta. Yhtiöllä on siten ollut tarvittavat tiedot A:n terveydentilasta käytettävissä jo vuonna 2008. Vakuutussopimuslain 15 §:n mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiö on irtisanomisessa ja vaatimuksissaan vedonnut sellaisiin seikkoihin, jotka se on saanut tietoonsa jo 11.8.2008. Tällä perusteella on katsottava, että vakuutusyhtiö on menettänyt oikeutensa irtisanomiseen ja lisäksi on katsottava, että yhtiöllä ei ole enää oikeutta vaatia takaisin maksamiaan korvauksia.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että se oli maksanut myönnetyn vakuutuksen perusteella päivärahakorvausta 365 päivältä ja tämä päivärahakausi oli päättynyt 8.9.2009.

Yhtiö ilmoittaa vastineessaan ”katsomme, että 21.6.2011 tehtyä päätöstämme sairauskuluvakuutuksen irtisanomisesta ja perusteetta maksettujen korvausten takaisinperimisestä ei ole syytä muuttaa”. Toisaalta yhtiö toteaa vastineessaan, että ”päivärahakorvauksia emme peri takaisin, vaikka korvausta on maksettu myös sellaisten sairauksien perusteella, jotka asiakkaalla on ollut ennen vakuutuksen alkamista, ja joista olisi tullut rajoitusehto, mikäli ne olisivat olleet tiedossamme vakuutuksen myöntämishetkellä”.

Yhtiö on vastineensa lopussa todennut, että ”koska emme olisi lainkaan myöntäneet vakuutusta, on meillä oikeus periä takaisin aiheetta maksamamme korvaukset”.

Vakuutusyhtiö on katsonut A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin osalta, että A oli hakenut ensimmäisen kerran korvausta käsivaivoista, mm. rannekanavaoireyhtymästä. Korvaushakemuksessa A oli ilmoittanut, että hänellä ei ole ollut aikaisemmin vastaavaa vaivaa. Yhtiö oli pyytänyt sairauskertomuskopiot lääkärikeskuksesta. Lääkärikäynnillä 19.5.2008 toisena tulosyynä oli 16.5.2008 alkanut tunnottomuus oikean käden I-III -sormissa ilman traumaa. Hän oli tästä syystä hakeutunut tutkimuksiin myös 10.6.2008. Tällä käynnillä hän kertoi lääkärille oikean kyynärpään kipuilleen jo pidempään. Yhtiöltä ei ole haettu korvausta kyynärpäähän liittyvistä kuluista. Ammattitautiepäily? -kommentin lisäksi lääkäri ei ollut kommentoinut mitään kyynärpäävaivan syystä tai kestosta, vaan siitä on ainoastaan asiakkaan oma kertomus. Yhtiöllä ei mielestään ollut perusteita ryhtyä kysymään A:n sairauskertomustietoja muista hoitolaitoksista, vaan yhtiössä oli tutkittu vain tuolloin korvaushakemuksessa mainitut vakuutustapahtumat (sormien tunnottomuus). Lääkärikeskuksen sairauskertomuksesta ei ilmene, että A olisi käynytkään kyynärpäänsä vuoksi lääkärissä.

Kun A oli tammikuussa 2011 hakenut korvausta kyynärpäävaivoista ja poskiontelotulehduksista, oli siis korvausta haettu eri sairauksista kuin ensimmäisessä korvaushakemuksessa. Vasta tässä korvaushakemuksessa A ilmoitti, että häntä oli hoidettu aikaisemmin yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2008 – 2010 eli mahdollisesti ennen vakuutuksen alkamista. Tällä perusteella yhtiöllä oli nyt perusteltu syy epäillä, olisiko A täyttänyt tiedonantovelvollisuutensa vakuutusta hakiessaan ja vasta tässä tilanteessa oli syytä pyytää lisätietoja kaikista tiedossa olevista A:ta hoitaneista hoitolaitoksista.

Viimeisin vakuutusyhtiön pyytämä selvitys saapui 1.4.2011, jonka jälkeen yhtiöstä lähetettiin A:lle lisäselvityspyyntö 14.4.2011. Yhtiö on pyytänyt selvityksen vakuutuksen myyntitapahtumasta myös myyjiltä 1.6. ja 13.6.2011. Kokeneet myyjät eivät ole neuvoneet A:ta jättämään mitään pois vakuutushakemuksen terveysselvityksestä.

Kuten päätöksestä 21.6.2011 ilmenee, olisi A:n ilmoittamatta jättämien oireiden ja sairauksien perusteella hänelle tullut viisi uutta rajoitusehtoa jo hakemusvaiheessa tulleen rajoitusehdon lisäksi. Uudet rajoitusehdot olisivat olleet nielurisojen sairaus, nilkan sairaus tai vamma, nenän sivuonteloiden tulehdukset, vasemman olkapään sairaus tai vamma, oikean kyynärpään sairaus tai vamma. Yhtiön käytännön mukaan vakuutus voidaan myöntää korkeintaan neljällä rajoitusehdolla, ja koska A:lle niitä olisi tullut kuusi (6), ei hänelle olisi myönnetty vakuutusta lainkaan. A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, minkä johdosta vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja periä takaisin perusteettomasti maksamansa korvaukset.

Vakuutusyhtiö korostaa, että sen käytettävissä ensimmäisen, vuoden 2008, korvaushakemuksen yhteydessä olleiden sairauskertomusten perusteella yhtiöllä ei ollut silloin aihetta lähteä tutkimaan sitä, oliko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa. Selvää on, että A on jättänyt ilmoittamatta useita sellaisia lääkärikäyntejä ja sairauksia, jotka hänen olisi tullut terveysselvityksessä oma-aloitteisestikin ilmoittaa.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

  • yleislääketieteen merkinnät 3.5.2005 – 19.4.2010
  • Lääkärikeskuksen sairauskertomus 17.2.2006 – 10.6.2008
  • röntgenlausunto 29.10.2007
  • E-lausunnot 1.11. ja 12.11.2007 sekä 30.11.2010
  • terveysselvitykset, päivätty 8.4.2008 ja 7.5.2008
  • ENMG-lausunto 25.11.2010
  • korvaushakemukset 2008 ja 2011
  • A:n vastaus vakuutusyhtiön 14.4.2011 tekemään selvityspyyntöön 29.5.2011
  • yhtiön selvityspyyntö A:lle 14.4.2011
  • vakuutusmyyjä 1:n selvitys 1.6.2011 ja myyjä 2:n selvitys 13.6.2011
  • vakuutusehdot.

 

Terveysselvityksestä 7.5.2008 ilmenee, että A on ilmoittanut olkapäässään todetusta vammasta, joka oli aiheuttanut sairauslomaa ja kosmeettista haittaa.

Lääkärikeskuksen sairauskertomuksesta, joita lautakunnalle on toimitettu ajalta 17.2.2006 – 10.6.2008, käy päivämäärälle 11.8.2008 merkitystä ilmi, että vakuutusyhtiölle oli toimitettu tästä kertomuksesta kopiot 19.5.2008 alkaen. Tuolta ajalta 19.5.2008 alkaen kertomuksesta ilmenee, että A:lla oli 16.5. alkanut tunnottomuus oikea käden I-III -sormissa ilman traumaa. Kipua on myös olkanivelessä. Diagnoosiksi oli asetettu rannekanavaoireyhtymä. Lisäksi hänellä oli ollut mahakipua alamahalta molemmilta sivuilta, ei kuumetta, ei pahoinvointia. 26.5.2008 käsitellään rannekanavaoireyhtymää, samoin kuin 10.6.2008, jolloin on todettu, että ”lisäksi tva kertoo oik. kyynärpään kipuilleen jo pitempään. Oireilu alkoi helmikuussa, jolloin tva perusti peltisepänliikkeen. Uuden firman myötä työhön tuli pellin käsittelyä, joka poikkeaa aiemmasta kirvesmiehen työstä. Ammattitauti? Diagnoosiksi oli asetettu rannekanavaoireyhtymä. Samoin kuin on myös 21.7.2008 päivätyssä merkinnässä.

Lääkärikeskuksen sairauskertomuksesta sekä muusta aineistosta käyvät muilta osin ilmi vakuutusyhtiön päätöksessään 21.6.2011 esittämät, yhteensä viisi eri sairautta / vaivaa.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.

Vakuutussopimuslain 25.3 §:n mukaan vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus irtisanomisesta taikka maksun tai ehtojen muutoksesta saatuaan tiedon vakuutuksenottajan tai vakuutetun laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, vakuutuksenantaja menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

1 Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys ensiksi siitä, onko A laiminlyönyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella.

Jos A:n todetaan laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, muodostuu jatkokysymykseksi, onko vakuutusyhtiö menettänyt oikeutensa vedota A:n laiminlyöntiin joko vakuutussopimuslain 35.1 §:n tai 25.3 §:n nojalla.

Lopuksi on kysymys A:n velvollisuudesta palauttaa aikaisempiin vakuutustapahtumiin perustuen saamansa vakuutuskorvaukset.

2 Tapauksen arviointi

2.1 Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Lautakunnan käytettävissä olevista terveysselvityksistä 7.5.2008 ja 8.4.2008 ilmenee, että A oli kertonut vakuutusyhtiölle ainoastaan solisluun ja olkapään vaivoista.

Käytettävissä olevasta aineistosta ilmenevät kaikki ne viisi (5) vakuutusyhtiön päätöksessään 21.6.2011 selostamaa sairautta ja vaivaa, jotka A on jättänyt terveysselvityksessään ilmoittamatta. Näiden vaivojen perusteella A:lle olisi asetettu, terveysselvityksen perusteella tiedossa ollut suun ympärysalueen ihottuma mukaan lukien yhteensä kuusi (6) rajoitusehtoa. Koska vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan rajoitusehtojen määrän ollessa suurempi kuin neljä (4), on yhtiöllä ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus, mikäli A:n katsotaan laiminlyöneen tiedonantovelvollisuutensa VSL 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin vähäistä suuremmalla huolimattomuudella.

Lautakunnan käytettävissä olevista vakuutusmyyjien 1.6. ja 13.6.2011 antamista selvityksistä ei saa tukea sille valituksessa esitetylle väitteelle, että vakuutusmyyjät olisivat ilmoittaneet A:lle sellaisia tietoja, joiden pohjalta hänen ei olisi tullutkaan ilmoittaa edellä mainittuja viittä eri sairautta tai vaivaa terveysselvityksissään. Lautakunta ei voi asian selvittämiseksi kuulla A:ta tai todistajia totuusvakuutuksen tai valan velvoittamana. Kirjallisen aineiston perusteella voidaan perustellusti päätyä siihen, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, minkä johdosta vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvaus.

2.2 Onko vakuutusyhtiö menettänyt oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin?

Asiassa on tämän jälkeen kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut jo vuonna 2008 korvauskäsittelynsä yhteydessä tiedot A:n terveysselvityksessään ilmoittamatta jättämistä sairauksista ja onko yhtiö siten menettänyt VSL 35.1 §:ssä tarkoitetuin tavoin oikeutensa vasta nyt vedota sanottuihin seikkoihin A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntinä. 

Pelkästään se, että vakuutusyhtiöllä on ollut mahdollisuus hankkia A:ta koskevia potilasasiakirjoja käyttöönsä laajemminkin kuin olisi ollut tarpeen vain kulloinkin esitetyn korvaushakemuksen johdosta vireille tulleen korvausasian ratkaisemiseksi, ei osoita, että yhtiöllä olisi ollut VSL 35.1 §:ssä säädetyin tavoin tieto tällaisista laajemman aineiston paljastamista seikoista.

Eri asia kuitenkin on, jos vakuutusyhtiöllä on todella myös ollut aiemman korvauskäsittelynsä yhteydessä saamiensa selvitysten perusteella tieto seikoista, jotka olisivat muodostaneet alun perinkin perusteen olla myöntämättä vakuutusta. Tällaisessa tilanteessa sovellettava oikeussääntö on VSL 25.3 §, jossa säädetään, että vakuutuksenantajan on ilman aiheetonta viivytystä lähetettävä vakuutuksenottajalle ilmoitus irtisanomisesta taikka maksun tai ehtojen muutoksesta saatuaan tiedon vakuutuksenottajan tai vakuutetun laiminlyönnistä. Jos tämä laiminlyödään, vakuutuksenantaja menettää oikeutensa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

A:n väite on ollut tältä osin, että vakuutusyhtiöllä on ollut lääkärikeskukselta 11.8.2008 pyytämiensä ja myös saamiensa terveystietojen perusteella jo vuonna 2008 korvauskäsittelyn yhteydessä tieto niistä seikoista, joihin yhtiö on vasta myöhemmin vuoden 2011 korvauskäsittelyn yhteydessä vedonnut esittäessään silloin, että A oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa 8.4.2008 päivätyssä terveysselvityksessä.

Lautakunnan käytettävissä olevasta lääkärikeskuksen sairauskertomuskertomustulosteesta kuitenkin ilmenee päivämäärän 11.8.2008 kohdalta, että sairauskertomuksesta oli toimitettu vakuutusyhtiöön kopiot ainoastaan 19.5.2008 alkaen. Tarkasteltavana aikavälinä 19.5. - 11.8.2008 merkinnöissä on käsitelty mahatautia sekä rannekanavaoireyhtymää, joskin 10.6.2008 on merkitty A:n itse kertomana, että hänen oikea kyynärpäänsä oli kipuillut jo pitempään. Oireilu oli alkanut helmikuussa 2008, jolloin A oli perustanut peltisepänliikkeen. Terveystietoihin on merkitty ”ammattitauti?” Diagnoosiksi oli jälleen kuitenkin asetettu rannekanavaoireyhtymä. Diagnoosiksi oli myös asetettu lateraalinen epikondyliitti oikealla. Tilankuvauksena oli todettu, että lateraalinen epikondylus aristaa, provokaatiot positiiviset.

Vakuutusyhtiön käytettävissä oleva aineisto 19.5. - 11.8.2008 on sisältänyt A:n terveysselvityksessään 8.4.2008 esittämään nähden uutta tietoa A:n vaivoista ainoastaan oikean kyynärpään osalta. Lautakunnan käsityksen mukaan 19.5. - 11.8.2008 välinen aineisto olisi puoltanut ainoastaan yhden, kyynärpäätä koskevan lisärajoitusehdon asettamista. Olennaista siis on, että tuon uuden aineiston valossa rajoitusehtoja ei vielä olisi tullut asetettavaksi niin montaa, että vakuutusta ei olisi voitu myöntää. Vasta, jos rajoitusehtoja olisi tuon uuden selvityksen valossa ollut asetettava niin monta lisää, että niiden kokonaismäärä olisi ollut viisi tai enemmän, olisi ollut peruste jo tuolloin todeta, ettei vakuutusta olisi voitu myöntää alun perinkään.

Jäljelle jää kuitenkin vielä sen arviointi, ovatko vakuutusyhtiön käytettävissä olleet tiedot ajalta 19.5. - 11.8.2008 olleet sellaisia, että yhtiön olisi jo niiden perusteella tullut ryhtyä selvittämään myös A:n aikaisempaa sairaushistoriaa. Jos nimittäin A:n sairaushistoria 19.5.2008 edeltävältä ajalta olisi selvitetty, olisi lautakunnan käsityksen mukaan käynyt ilmi, että rajoitusehtoja olisi tullut asetettavaksi niin monta, ettei vakuutusta olisi voitu alun perinkään myöntää. Tästä puolestaan päästäisiin VSL 25.3 §:n soveltamista silmällä pitäen siihen, että vakuutusyhtiön olisi katsottava pitäneen viimeistään tuolloin tietää A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöneen olleen niin laaja, että yhtiölle oli syntynyt oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus. Tällöin voitaisiin perustellusti päätyä siihen, että yhtiö olisi menettänyt oikeutensa vedota A:n laiminlyöntiin vasta vuoden 2011 korvauskäsittelyn yhteydessä.

Kuten edellä on todettu, A on antanut terveysselvityksensä 8.4. ja 7.5.2008. Sairauskertomuksen 10.6.2008 edellä selostetusta osuudesta ei käy ilmi, että A olisi käynyt tuon vaivansa johdosta lääkärissä aikaisemmin. Selvityksestä ei myöskään käy ilmi, että kysymys olisi ollut merkittävästä pitkäaikaisesta vaivasta. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiöllä ei siten ole ollut korvauskäsittelyn 2008 yhteydessä erityisiä perusteita ryhtyä selvittämään tarkemmin myös A:n aikaisempaa sairaushistoriaa.

Vakuutusyhtiö ei siten ole menettänyt oikeuttaan vedota A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, josta yhtiö on saanut tiedon vasta tammikuussa 2011 tehdyn korvaushakemuksen käsittelyn yhteydessä.

2.3 Korvausten takaisinperintä

Koska vakuutussopimus ei ole alun alkaenkaan ollut VSL 24.2 §:n nojalla yhtiötä sitova, ei A:lle olisi tullut maksaa vakuutuksen perusteella mitään korvauksia minkään sairauden tai vamman perusteella. A:n saamat aiemmat vakuutuskorvaukset ovat siten lähtökohtaisesti hänen saamaansa perusteetonta etua, jonka hän on velvollinen palauttamaan vakuutusyhtiölle.

Vakuutusyhtiön vastineesta lautakunnalle ilmenee, että yhtiö on kuitenkin katsonut, että se ei peri päivärahakorvauksia takaisin, vaikka niitä onkin maksettu perusteetta. Epäselväksi jää, mitä korvauksia yhtiö on A:lle maksanut ja mihin korvauksiin yhtiön nyt esittämä palautusvaatimus kohdentuu.

Yhtiöllä on myös oikeus periä vakuutussopimuksen nojalla maksamansa aikaisemmat korvaukset takaisin, lukuun ottamatta päivärahakorvauksia.

2.4 Yhteenveto

Edellä lausutuin perustein on päädyttävä siihen, että A on laiminlyönyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudellaan. Koska yhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, sillä on ollut oikeus evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus.

Käytettävissä olevan selvityksen valossa vakuutusyhtiö ei ole menettänyt oikeuttaan vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteena oleviin seikkoihin VSL 35.1 §:ssä tarkoitetuin tavoin. Yhtiö ei ole myöskään menettänyt tätä oikeuttaan VSL 25.3 §:n nojalla.

A:n on palautettava vakuutusyhtiölle yhtiötä alun perinkin sitomattomaan vakuutussopimukseen nojautuen perusteettomasti saamansa vakuutuskorvaukset. Edunpalautusvastuun sisältönä ovat muut kuin päivärahakorvaukset.

3 Johtopäätökset

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua evätä korvaus ja irtisanoa vakuutus asianmukaisena.

Vakuutusyhtiöllä on oikeus periä vakuutussopimuksen nojalla maksamansa aikaisemmat korvaukset takaisin, lukuun ottamatta päivärahakorvauksia.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia