Tapahtumatiedot
Vakuutetulla (s. 1982) oli vuodesta 2013 alkaen ollut erilaisia oireita, kuten uupumusta, voimakasta väsymystä, alentunutta keskittymiskykyä, painonnousua sekä nivel- ja jännekipuja. Oireiden vuoksi vakuutetulle oli tehty useita tutkimuksia, joiden perusteella oli epäilty muun ohella borrelioosia. Borrelioosiepäilyn vuoksi oli joulukuussa 2013 aloitettu suonensisäinen antibioottihoito (azithromycin) suun kautta otettavan doksisykliini-antibiootin rinnalle.
Vakuutettu oli hakenut korvausta suonensisäiseen antibioottihoitoon liittyvistä hoitokuluista. Vakuutusyhtiö oli 3.2.2014 ja 25.2.2014 antamillaan päätöksillä ensin korvannut kyseiset kulut, mutta ilmoittanut 27.3.2014 annetussa päätöksessään maksaneensa korvausta aiemmin virheellisesti. Yhtiö on katsonut, että kysymyksessä ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen hoitomuoto, minkä vuoksi korvausta kyseisestä hoidosta ei enää jatkossa makseta. Yhtiö on ilmoittanut, ettei virheellisesti maksettua korvausta peritä takaisin.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa suonensisäisestä azithromycin-antibioottihoidosta aiheutuneet hoitokulut.
Vakuutettu on lapsuudessaan ja nuoruudessaan saanut useita punkin puremia. Niveltulehdukset olivat alkaneet vuoden 2012 lopulla ja tämän jälkeen talvella 2013 oli tullut muita oireita, kuten väsymystä, painon nousua ja voimakkaita nivelkipuja. Kesäkuussa 2013 vakuutettu oli jäänyt sairauslomalle. Lokakuussa 2013 työterveyslääkäri oli tehnyt borrelioosidiagnoosin. Myöhemmin sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa borrelioosia ei ollut todettu, kun taas yksityisellä terveysasemalla sekä Saksassa tehdyt tutkimukset olivat edelleen osoittaneet positiivista tulosta. Yksityislääkäri oli suositellut vakuutetulle suonensisäistä antibioottihoitoa krooniseen borrelioosiin. Hoito oli aloitettu 25.12.2013. Siitä oli ollut vakuutetulle todella paljon apua.
Vakuutusyhtiön tehtyä kielteisen päätöksen suonensisäisen antibioottihoidon korvaamisesta, vakuutettu oli taloudellisista syistä joutunut vähentämään lääkeannosta, minkä seurauksena hänen vointinsa oli heti huonontunut lähes entiselleen. Kela ei ole korvannut vakuutetulle kyseistä hoitoa lainkaan. Sekä Kela että työeläkeyhtiö ovat hylänneet vakuutetun työkyvyttömyyseläkehakemuksen.
Vakuutettu katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on virheellinen. Ainoa vakuutetun vaivoihin merkittävästi auttanut hoito on ollut azithromycin-hoito. Hoito on ollut vakuutetulle välttämätön, ja ilman sitä hän on ollut lähes vuoteenoma. Hoitojen myötä taudin oireet ovat lieventyneet huomattavasti ja testituloksissa tulehdusarvot ovat laskeneet. Hoito on tehnyt vakuutetusta virkeän ja parantanut huomattavasti hänen toimintakykyään. Vaikka kaikissa tehdyissä borrelioositesteissä tulokset eivät ole olleet positiivisia, on vakuutetun vaivoihin auttanut ainoastaan kyseinen suonensisäinen antibioottihoito, joka perustuu maailman johtaviin borrelioosiklinikoihin lukeutuvan saksalaisen klinikan hoitokäytäntöihin. On täysin kohtuutonta katsoa, että vakuutuksesta huolimatta vakuutettu joutuisi itse kantamaan hoitonsa kustannukset.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksessään 27.3.2014 mainitsemansa seikat ja viittaa vakuutusehtojen kohtaan 3.1, jonka mukaan hoitokulujen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Yhtiö toteaa vakuutetun ratkaisusuosituspyynnön johdosta muuttaneensa aiempaa 27.3.2014 antamaansa kielteistä korvauspäätöstä kohtuullisuussyistä. Yhtiö katsoo, että vakuutettu on aiempien maksettujen korvausten perusteella voinut perustellusti olla siinä uskossa, että annettu suonensisäinen antibioottihoito olisi jatkossakin korvattava. Tämän vuoksi yhtiö on ilmoittanut korvaavansa vakuutetulle 27.3.2014 annetulla päätöksellä evättyjä hoitokuluja ajalta 19.2. – 7.3.2014 yhteensä 1125,00 euroa sekä ajalta 10.3. -14.3.2014 yhteensä 339,00 euroa. Tämän jälkeen syntyneitä hoitokuluja suonensisäisestä antibioottihoidosta ei tulla korvaamaan. Yhtiö toteaa, ettei oikaisupäätöksestä voida kuitenkaan tehdä sitä johtopäätöstä, että kyseinen hoito kuuluisi yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaiseen borrelioosin hoitoon, vaikka vakuutettu subjektiivisesti kokisikin, että tämä hoitomuoto auttaa parhaiten.
Vakuutetun oireita on hoidettu kokeellisilla hoitometodeilla eli LDN-hoidolla ja riidanalaisella saksalaisella suonensisäisellä ja pitkäkestoisella azithromycinhoidolla. Hoitomuotoa ei pidetä yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaisena, mihin viittaa myös hoitavan lääkärin kirjaamat merkinnät hoidon kokeellisuudesta. Sairauskuluvakuutuksen ehtojen mukaan kokeellista hoitoa ei korvata.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään muun ohella B-lääkärinlausunnot 30.1.2014 ja 4.7.2014, yksityisten lääkärikeskusten ja keskussairaalan sairauskertomusmerkintöjä ajalta 24.6.2013 – 19.6.2014 sekä saksalaisen klinikan laboratoritulokset 20.2.2014.
Selvityksistä ilmenee, että vakuutetulla esiintyneiden erilaisten oireiden kuten voimakkaan väsymyksen sekä nivel- ja jännevaivojen vuoksi hänelle oli tehty useita tutkimuksia vuonna 2013. Oireiden syyksi oli epäilty muun ohella kilpirauhasen vajaatoimintaa, reumasairautta ja kortisolin puutosta. Osa tutkimustuloksista oli viitannut borrelioosiin, kun taas joissakin tutkimuksissa borrelioosia ei ollut todettu. Vakuutetun oli katsottu täyttävän kroonisen väsymysoireyhtymän diagnostiset kriteerit.
Sairauskertomusmerkinnän 23.12.2013 mukaan vakuutetulle oli borrelioosiepäilyn vuoksi tehty hoitosuunnitelma suonensisäisen azithromycin-antibioottihoidon aloittamisesta doksisykliini-antiobiootin rinnalle. Merkinnän mukaan hänen kanssaan oli keskusteltu hoidosta ja sen kokeellisuudesta. Hoito oli aloitettu 25.12.2013.
Sairauskertomusmerkinnöistä ilmenee, että vakuutetun vointi oli suonensisäisen antibioottihoidon aikana kohentunut.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon professori, infektiotautien ylilääkäri Jarmo Oksilta.
Oksi on lausunnossaan arvioinut vakuutetulle borrelioosiepäilyn johdosta tehtyjen laboratoriotutkimusten tuloksia sekä niiden perusteella tehtyjä johtopäätöksiä ja tullut siihen tulokseen, että vakuutetulla ei ole todettu borrelioosia.
Oksi on lisäksi todennut, että vaikka vakuutetulla olisikin todettu borrelioosi, ei ole mitään syytä hoitaa häntä suonensisäisellä azithromysiinihoidolla, koska vakuutetulla ei ole tiedossa lääkeaineallergioita. Azithromysiiniä on saatavilla myös helposti toteutettavana ja edullisena tablettihoitona, jonka tiedetään imeytyvän suolistosta varsin hyvin. Oksin mukaan azithromysiiniä ei yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan kuitenkaan käytetä borrelioosin hoidossa muilla kuin ensisijaisille antibiooteille allergisilla potilailla. Azithromyysiinin tehosta ei ole olemassa yhtä hyvää näyttöä kuin yleisesti borrelioosiin käytettyjen antibioottien kuten doksisykliinin, amoksisilliinin tai keftriaksonin tehosta. Oksi toteaa vakuutetun saaneen doksisykliinihoitoa niin pitkän kuurin kuin borrelioosin hoitamiseksi olisi ollut tarpeen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle annetusta suonensisäisestä antibioottihoidosta aiheutuneet kustannukset sairauskuluvakuutuksesta korvattavia.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kun vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Asian arviointi
Vakuutetulle oli vuonna 2013 tehty useita tutkimuksia erilaisten oireiden vuoksi ja selvitelty niiden syitä. Mitään selkeää syytä oireille ei ollut löydetty. Osa tutkimustuloksista oli viitannut borrelioosiin, minkä vuoksi vakuutetulle oli aloitettu suonensisäinen azithromycin-antibioottihoito borrelioosihoidoksi.
Osapuolilla on erimielisyyttä siitä, onko mainittu antibioottihoito yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista sekä tarpeellista ja välttämätöntä hoitoa borrelioosin hoitamiseksi.
Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan suonensisäistä azithromycin-hoitoa käytetään borrelioosin hoidossa vain ensisijaisille antibiooteille allergisilla potilailla. Selvityksistä ei ilmene, että vakuutetulla olisi ollut lääkeaineallergioita. Azithromycinin tehosta ei myöskään ole yhtä hyvää näyttöä kuin muiden yleisesti borrelioosiin käytettyjen antibioottien, kuten doksisykliinin tehosta. Selvitysten perusteella vakuutettu on saanut riittävän pitkän doksisykliinihoidon borrelioosin hoitamiseksi.
Edellä esitetyn perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun saama suonensisäinen azithromycin-hoito ei ole vakuutusehtojen tarkoittamaa yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista eikä myöskään tarpeellista ja välttämätöntä hoitoa borrelioosin hoidossa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua asianmukaisena eikä suosita lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Östervik
Jäsenet:
Ahlroth
Koskiniemi
Kummoinen
Sibakov