Tapahtumatiedot
Lausunnonpyytäjä (syntynyt 1973) oli hakenut vakuutusyhtiöstä 22.5.2008 yhtiöön saapuneella terveysselvityksellään henkilövakuutusturvia. Vakuutustarjous oli tehty 19.4.2008. Vakuutusyhtiö oli lausunnonpyytäjältä saamansa valtakirjan nojalla irtisanonut lausunnonpyytäjän aikaisemman vakuutuksen eräästä toisesta vakuutusyhtiöstä. Sairauskertomuksista, jotka lausunnonpyytäjä oli toimittanut, kävi ilmi, että hänellä oli diagnosoitu 12.4.2006 vakava masennustila, jonka johdosta hän oli ollut sairauslomalla 12.4.-30.6.2006. Vakuutusyhtiö ei myöntänyt haettua henkilövakuutusturvaa.
Tämän jälkeen lausunnonpyytäjä oli tiedustellut mahdollisuutta saada tapaturmavakuutus. Hän oli kertonut olleensa moottoripyöräonnettomuudessa 10.5.2008. Vakuutusyhtiön käsittelijä oli myöntänyt tapaturmavakuutuksen, joka tuli voimaan 30.5.2008 sillä rajoituksella, että korvauksia ei makseta 10.5.2008 tapahtuneesta moottoripyöräonnettomuudesta.
Lausunnonpyytäjä haki vielä 9.7.2008 suppealla terveydentilailmoituksella tapaturmavakuutusturvia vakuuttaen olevansa työkykyinen ja että hän ei ole sairauslomalla, kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä. Tämä vakuutus myönnettiin vakuutusyhtiöryhmän toisesta vakuutusyhtiöstä 9.7.2008 alkaen. Vakuutusyhtiöön oli 3.4.2009 saatu 16.7.2008 päivätty lääkärinlausunto, jonka mukaan lausunnonpyytäjä oli ollut työkyvytön 10.5.2008–30.10.2008 välisen ajan. Vakuutusyhtiö oli tämän johdosta irtisanonut 9.7.2008 voimaan tulleen vakuutuksen 5.6.2009 päivätyllä kirjeellään.
Lausuntopyyntö
Lausunnonpyytäjä on tyytymätön vakuutusyhtiöiden menettelyyn katsoen, että vakuutusyhtiöillä ei ole ollut oikeutta evätä vakuutuskorvausta ja irtisanoa vakuutus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiöt ovat antaneet asiassa vastineen. Siltä osin kuin kysymys on ollut 10.5.2008 voimassa olleesta vakuutuksesta, vakuutusyhtiö on todennut, että hakiessaan vakuutusta lausunnonpyytäjä oli puhelimitse ilmoittanut olleensa moottoripyöräonnettomuudessa 10.5.2008, jossa hän oli loukannut käden ja jalan. Pään vammasta hän ei tuolloin maininnut mitään. Käsittelijä oli myöntänyt 30.5.2008 saamiensa tietojen perusteella tapaturmavakuutusturvat 30.5.2008 alkaen. Lausunnonpyytäjälle oli kerrottu, että vakuutus ei ole voimassa moottoripyöräonnettomuuden sattuessa eikä se korvaa siitä aiheutuneita kuluja. Näin ollen tämä vakuutus on sinänsä voimassa, mutta siitä ei makseta korvauksia 10.5.2008 tapahtuneesta moottoripyöräonnettomuudesta eikä sen seurauksista.
9.7.2008 myönnetyn vakuutuksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusta on haettu terveydentilailmoituksella, jossa lausunnonpyytäjä on vakuuttanut olevansa työkykyinen ja että hän ei ole sairauslomalla, kuntoutustuella tai työkyvyttömyyseläkkeellä, joten vakuutus saatettiin voimaan 9.7.2008 alkaen. Yhtiön 3.4.2009 haltuunsa saaman, 16.7.2008 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan lausunnonpyytäjä on ollut työkyvytön 10.5.2008–30.10.2008 välisen ajan. Jos tämä tieto olisi ollut vakuutusyhtiössä vakuutusta myönnettäessä, ei vakuutusta olisi myönnetty lainkaan. Tällä perusteella vakuutus irtisanottiin 5.6.2009.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
- sairauskertomuksia 12.4.2006–12.5.2008
- terveysselvitys (päiväämätön)
- liite terveysselvitykseen
- vakuutusasiakirjoja
- vakuutusehdot
- lausunnonpyytäjän kirjelmä Vakuutuslautakunnalle 23.4.2010
- vakuutusyhtiön vastaus 17.5.2010
- vakuutusyhtiön kirje irtisanomisesta 5.6.2009
- B-lausunto 16.7.2008
- sairauskertomukset 10.5.2008–15.5.2008
- sairauskertomukset 12.4.2006–28.3.2007.
Sairauskertomuksesta 12.5.2008 ilmenee, että lausunnonpyytäjälle oli määrätty sairauslomaa 10.5.-10.6.2008 väliselle ajalle. Samalla oli kirjoitettu konsultaatiopyyntö neurologille.
16.7.2008 päivätystä B-lausunnosta käy ilmi, että lausunnonpyytäjälle oli sattunut moottoripyöräonnettomuus, jossa hän oli saanut B-lausunnon mukaan kognitiivisia ongelmia, huomattavaa suoritustason vaihtelua, tahattoman visuaalisen muistin perseveraation, perushahmotuksen ja tarkkaavaisuuden sääntelyn ongelmia, kognitiivisen suoritustason laskua painottuen erityisesti kielellisiin suorituksiin ja perushahmotukseen. Näiden perusteella työkyky on alentunut, samoin ajokyky.
16.7.2008 päivätystä B-lausunnosta käy ilmi myös, että lausunnonpyytäjä oli ollut neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.7.2008. Hänelle kirjoitettiin sairauslomaa 10.5.–30.10.2008 väliselle ajalle.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.
Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.
Vakuutussopimuslain 35.1 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin, jos vakuutuksenantaja tai asianomainen vakuutuksenantajan edustaja vakuutusta myönnettäessä tiesi tai sen tai edustajan olisi pitänyt tietää, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia. Mitä tässä säädetään, ei sovelleta, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on menetellyt vilpillisesti eikä vakuutuksenantaja tai sen edustaja tiennyt, että tiedot olivat virheellisiä tai puutteellisia.
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa 9.7.2008 voimaan tullut, suppealla terveydentilailmoituksella haettu tapaturmavakuutus.
Lisäksi on kysymys lausunnonpyytäjän 23.4.2010 päivätyssä kirjelmässä esittämän johdosta myös siitä, onko vakuutusyhtiö menetellyt asianmukaisesti, kun yhtiön vakuutusasiamies on lausunnonpyytäjän antaman valtuutuksen nojalla irtisanonut lausunnonpyytäjän eräässä toisessa vakuutusyhtiössä voimassa olleen vakuutuksen, vaikka yhtiö ei ole myöntänyt tilalle uutta sellaista vakuutusta, joka olisi ollut voimassa 10.5.2008.
Tapauksen arviointi toukokuun 2008 vakuutuksen myynnin osalta
Lausunnonpyytäjä on antanut nyt hänen vastapuolenaan olevan vakuutusyhtiön vakuutusedustajalle valtakirjan irtisanoa eräässä toisessa vakuutusyhtiössä voimassa ollut vakuutuksensa tarkoituksin, että nyt vastaajana oleva vakuutusyhtiö myöntäisi hänelle niiden tilalle uudet vakuutukset. Vakuutusyhtiön edustaja on saamansa valtuutuksen nojalla irtisanonut lausunnonpyytäjän aikaisemman vakuutuksen.
Tämän jälkeen yhtiössä oli käsitelty lausunnonpyytäjän toimittamaa laajaa terveysselvitystä, joka oli saapunut yhtiöön 22.5.2008. Terveysselvityksestä ja liitteenä olevista sairauskertomuksista oli käynyt ilmi, että lausunnonpyytäjä oli ollut masennuksen johdosta työkyvyttömänä. Yhtiö ei oman vastuuvalintaohjeistuksensa nojalla olisi myöntänyt vakuutusta tällöin lainkaan, minkä johdosta vakuutusta ei myöskään lausunnonpyytäjälle myönnetty. Tilanne oli kuitenkin ollut jo tässä vaiheessa se, että lausunnonpyytäjän aikaisempi vakuutus toisessa yhtiössä oli päättynyt irtisanomisen johdosta.
Lausunnonpyytäjä oli tämän jälkeen hakenut suppeampaa vakuutusturvaa, joka olikin tullut voimaan 30.5.2008 alkaen eli tilanteessa, jossa vakuutuksesta ei voida näin ollen maksaa korvauksia aikaisemmin eli 10.5.2008 sattuneesta moottoripyöräonnettomuudesta. Vakuutusyhtiön antaman selvityksen mukaan lausunnonpyytäjä oli toimittanut terveysselvityksen, tosin päiväämättömänä, jo 25.4.2008.
Vakuutusyhtiö on 17.5.2010 antamassaan selvityksessä todennut, että lausunnonpyytäjä oli antanut vakuutusedustajalle valtakirjan vanhojen vakuutustensa irtisanomiseen. Edustaja ei ole voinut tietää vakuutuksia siirtäessään vakuutuksenottajan antamista vääristä tiedoista ja että tämän perusteella hakemusta ratkaistaessa ei tiedetty sitä, että vakuutus tullaan myöhemmin hylkäämään tai irtisanomaan. Yhtiön käsityksen mukaan vakuutusedustaja on menetellyt normaalin hyvän vakuutustavan mukaisesti vakuutushakemusta käsitellessään eikä vakuutuksenantaja näin ollen vastaa väärien tietojen antamisesta aiheutuneista seuraamuksista.
Lautakunnan käsityksen mukaan tilanne ei ole ollut vakuutusyhtiön edellä esittämän mukainen. Lausunnonpyytäjän aikaisempi vakuutus on hänen sinänsä vakuutusedustajalle antaman valtuutuksen perusteella irtisanottu, mutta tilanteessa, jossa uutta vakuutusta ei ollut vielä saatettu sen tilalle voimaan. Voimaan saattaminen on viivästynyt siitä syystä, että lausunnonpyytäjä oli toimittanut 25.4.2008 päiväämättömän ja allekirjoittamattoman terveysselvityksen, jonka jälkeen yhtiö oli pyytänyt asiassa lisäselvityksiä, jotka oli saatu vasta 22.5.2008.
Vakuutusyhtiö on irtisanonut lausunnonpyytäjän toisessa yhtiössä olleen vakuutuksen tilanteessa, jossa yhtiön oma ratkaisu uuden vakuutuksen myöntämisestä on ollut vielä tekemättä. Vakuutusyhtiö ei ole myöntänyt uutta vakuutusta, koska lausunnonpyytäjä on vakuutusta hakiessaan ollut sairauslomalla masennuksen vuoksi. Tästä syystä lausunnonpyytäjällä ei ole ollut voimassa vakuutusturvaa 10.5.2008, jolloin hänelle sattui moottoripyöräonnettomuus.
Vakuutusyhtiön olisi tullut hyvää vakuutustapaa noudattaen pidättyä aiempien, muissa yhtiöissä voimassa olleiden vakuutusten päättämisestä irtisanomisella niin pitkäksi aikaa, kunnes yhtiö on voinut todeta, että sillä on edellytykset myöntää uusi vakuutus. Vakuutusyhtiön velvollisuus huolehtia tällaisessa tilanteessa lausunnonpyytäjän edusta perustuu yleiseen sopimusoikeudelliseen huolellisuus- ja lojaalisuusvelvollisuuteen, jota hyvä vakuutustapa osaltaan ilmentää. Yhtiön on tullut valvoa sitä, että lausunnonpyytäjän aikaisempia vakuutuksia ei irtisanota yhtiöllä sinänsä olevan valtuutuksen nojalla, jos niiden tilalle ei voida myöntää uutta vakuutusta, joka jatkuu välittömästi irtisanottavan aiemman vakuutuksen jälkeen.
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutusyhtiöllä on sinänsä ollut oikeus jättää myöntämättä uusi vakuutus sen johdosta, että lausunnonpyytäjä on vakavan masennustilansa johdosta ollut sairauslomalla. Yhtiö ei oman vastuuvalintansa perusteella olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan. Yhtiön sopimusoikeudellinen vastuu esillä olevassa tilanteessa aiheuttaa kuitenkin yhtiölle vahingonkorvausvastuun lausunnonpyytäjään nähden siltä osin kuin lausunnonpyytäjä on jäänyt vaille vakuutusturvaa 10.5.2008 sattuneen moottoripyöräonnettomuuden johdosta.
Asianosaiset eivät ole esittäneet lautakunnalle lähempiä väitteitä ja selvitystä siitä, miten mahdollinen vahinko tulisi arvioida. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee suorittaa lausunnonpyytäjälle sopimusoikeudellisena vahingonkorvauksena sen suuruinen korvaus kuin mihin lausunnonpyytäjä olisi ollut oikeutettu hänellä aikaisemmin toisessa vakuutusyhtiössä olleiden vakuutusehtojen perusteella, jos tuota vakuutusta ei olisi vakuutusyhtiön edustajan toimesta irtisanottu. Lautakunta katsoo, että tämä saamatta jäänyt etu, joka siis on aikaisemman vakuutusyhtiön ehtojen mukainen korvaus, on nyt esillä olevassa asiassa vastaajana olevan vakuutusyhtiön sopimusoikeudellisen lojaliteettivelvollisuuden rikkomisen seurauksena korvattavaa vahinkoa.
Tapauksen arviointi 9.7.2008 myönnetyn vakuutuksen osalta
Asiassa on 9.7.2008 myönnetyn vakuutuksen osalta kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus yhtiöön 3.4.2009 saapuneen, 16.7.2008 päivätyn lääkärinlausunnon sisältämien työkyvyttömyysaikaa koskevien tietojen perusteella.
Asiassa on riidatonta, että lausunnonpyytäjä on 9.7.2008 voimaan tullutta vakuutusta hakiessaan antamassaan terveydentilailmoituksessa vakuuttanut olevansa työkykyinen ja että hän ei ole sairauslomalla.
Sairauskertomuksesta 12.5.2008 ilmenee, että lausunnonpyytäjälle oli määrätty sairauslomaa 10.5.-10.6.2008 väliselle ajalle. Samalla oli kirjoitettu konsultaatiopyyntö neurologille. 16.7.2008 päivätystä B-lausunnosta käy ilmi, että lausunnonpyytäjä oli ollut neuropsykologisessa tutkimuksessa 11.7.2008. Hänelle oli kirjoitettu vasta 16.7.2008 päivätyssä B-lausunnossa sairauslomaa osittain taannehtivasti eli 10.5.–30.10.2008 väliselle ajalle.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella lausunnonpyytäjä ei siis ole ollut sairauslomalla 9.7.2008, kun hän on antanut terveysselvityksen. Hänellä on tosin tuolloin ollut varattuna aika neuropsykologiseen tutkimukseen 11.7.2008, minkä jälkeen 16.7.2008 laaditussa B-lausunnossa on todettu hänen olevan työkyvytön 10.5.-30.10.2008. Nämä seikat eivät kuitenkaan osoita, että lausunnonpyytäjä olisi laiminlyönyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa ilmoittaessaan 9.7.2008, ettei hän ole sairauslomalla. Asiakirjaselvityksen perusteella tuo hänen ilmoittamansa tieto on ollut totuudenmukainen.
Yhteenveto
Vakuutusyhtiö on sopimusoikeudellisessa vahingonkorvausvastuussa siitä lausunnonpyytäjälle aiheutuneesta haitallisesta tilanteesta, että lausunnonpyytäjällä ei ole ollut voimassa hänen moottoripyöräonnettomuutensa seuraukset kattavaa vakuutusturvaa 10.5.2008. Yhtiö on velvollinen maksamaan lausunnonpyytäjälle huolimattomuutensa seurauksena vahingonkorvausta, jonka perustelluksi määräksi lautakunta arvioi sen menetyksen, jonka lausunnonpyytäjä on kärsinyt, kun hänen vakuutuksensa ei ole ollut voimassa. Korvattavan vahingon määräksi muodostuu se aikaisemmassa vakuutusyhtiössä voimassa olleen vakuutussopimuksen mukainen korvauksen määrä, johon lausunnonpyytäjällä olisi ollut oikeus, jos tuo vakuutus olisi ollut vielä 10.5.2008 voimassa. Tältä osin yhtiön tulee selvittää aikaisemman vakuutusyhtiön ehdot ja niiden mukaan määräytyvän korvauksen suuruus viivästyskorkoineen.
9.7.2008 myönnettyä vakuutusta koskien lautakunta katsoo, että lausunnonpyytäjä ei ole laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:ssä säädettyä tiedonantovelvollisuuttaan. Yhtiöllä ei siten ole ollut oikeutta irtisanoa vakuutusta.
Johtopäätös
Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa lausunnonpyytäjälle vahingonkorvausta edellä ratkaistun mukaisesti, maksaa 9.7.2008 myönnetystä vakuutuksesta mahdollisesti tulevat korvaukset sekä saattaa tuon vakuutuksen lausunnonpyytäjän niin halutessa uudelleen voimaan.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA