Tapahtumatiedot

A:n (synt. 1993) ollessa 22.1.2014 töissä hänen oikeassa pohkeessaan tapahtui kivulias naksahdus. A:n antaman kirjallisen selvityksen mukaan 22.1.2014 hänen kävellessään viemään roskapussia siivouskärryyn jalasta kuului napsahdus. Tilanne sattui tasaisella lattialla eikä nilkka vääntynyt.

Kivun syy ei täsmentynyt seuraavina päivinä tehdyissä tutkimuksissa. Hoitava lääkäri piti magneettitutkimusta tarpeellisena nilkan alueen tibialis poste­rior ‑jänteen katkeamisen poissulkemiseksi. A haki vakuutusyhtiöltä maksu­sitoumusta magneettitutkimukseen yksityistapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutusyhtiön mukaan A:ta ei ollut kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Yhtiö ilmoitti, että se voi suorittaa korvauksia venähdysvammasta kuuden viikon ajalta. Tällä perusteella ei kuitenkaan vakuutusehtojen mukaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Asiakkaan valitus

Valituksen mukaan A:ta hoitanut lääkäri on pitänyt A:n vammoja epäselvinä ja magneettikuvausta tarpeellisena niiden selvittämiseksi. Vahinkotilanteessa A kuuli varvistaessaan rusahduksen tai napsahduksen pohkeesta tai nilkan takakannesta. Sen seurauksena hän ei pystynyt kävelemään kivun vuoksi. A:n kädessä ollut roskapussi ja samalla varvistaminen ovat aiheuttaneet repeämän erittäin vahvaan pohjelihakseen. Tapaturma sattui kello 19.00, jolloin A oli fyysisesti raskaiden töidensä vuoksi joutunut seisomaan koko työpäivänsä ajan. Hänen jalkansa olivat erittäin väsyneet, jolloin pienikin rasitusliike on aiheuttanut pohjelihaksen repeämän. Pohjelihas voi revähtää. Yleensä sen repeämät tapahtuvat urheilusuorituksissa ja ylirasitustilanteessa. Noin 20-vuotiaan A:n kohdalla repeämä ei ole voinut aiheutua rappeumasta, eikä asiassa ole osoitettu, että A olisi kärsinyt pohjelihaksen sairaudesta. A:n vamman tutkimuskulut tulee korvata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Pelkästään vakuutetun omasta ponnistuksesta aiheutunut vamma ei ole vakuutusehtojen määritelmän mukainen tapaturma. Vakuutuksesta korvataan lisäksi vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Vakuutusehtojen mukaan venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

A:lle ei ole sattunut ehtojen mukaista tapaturmaa, vaan voimanponnistuksen ja liikkeen seurauksena aiheutunut vamma. Tämän takia magneettitutkimus epäillyn jännevamman tutkimiseksi ei tule vakuutuksesta korvattavaksi.

Vakuutusyhtiön mukaan sen käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi todettu pohjelihaksen repeämää. Jos yhtiölle toimitetaan selvitystä venähdystyyppisen vamman hoitokuluista kuuden viikon ajalta 22.1.2014 sattuneesta vahinkotapahtumasta, tullaan nämä käsittelemään erikseen. Muut mahdollisesti epäillyt ja todetut vaivat eivät ole korvattavissa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään A:n hoitokertomusmerkinnät 23.1.2014 ja 24.1.2014 sekä 25.1.2014 päivätty E-lausunto. A:lle 23.1.2014 ja 24.1.2014 tehdyissä ultraääni- ja röntgentutkimuksissa ei havaittu akillesjänteessä repeämää. Käyntimerkintöjen 23.1.2014 ja 24.1.2014 diagnoosina oli oikean akillesjänteen tulehdus.

E-lausunnon 25.1.2014 mukaan kipu oli jänteisten alueiden yläpuolella akillesjänteen alla ja sisäpuolella. Lausunnon mukaan A:n oireisto oli jännefunktioiden osalta laaja-alainen ja epätäsmällinen, kuten on joskus harvinaisessa tibialis posterior -jänteen katkeamassa. Tällaisella vammalla on olennaista merkitystä jalkaterän myöhemmän ryhdin kannalta. E-lausunnon mukaan magneettitutkimus tehdään tämän vammatyypin poissulkemiseksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:ta kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturmavamma vai venähdysvamma, kuten vakuutusyhtiö katsoo.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen (henkilövakuutukset) kohdan 4.1.1 Tapaturma mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.

Vakuutusehtojen (henkilövakuutukset) kohdan 4.1.2 Voimanponnistus ja liike mukaan tapaturman lisäksi korvataan vakuutetun erityisen ja yksittäisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Tässä tapauksessa A:n oikean nilkan tai pohkeen alueelta kuului napsahdus, kun hän nosti töissä roskapussia siivouskärryyn. Tilanne sattui tasaisella lattialla. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma. Vahinkokuvauksen perusteella A:n oikean jalan kipeytymiseen 22.1.2014 ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen määritelmän edellyttämää ulkoista syytä, vaan napsahdus on tapahtunut A:n kävellessä ja viedessä tai nostaessa roskapussia siivouskärryyn. A:n kädessä ollut roskapussi ja mahdollinen nostoliike eivät itsessään muodosta vakuusehdoissa edellytettyä ulkoista syytä. Kysymyksessä ei ole vakuutusehtojen kohdassa 4.1.1 määritelty tapaturma.

Vakuutusehtojen kohdassa 4.1.2 yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiiriä on laajennettu koskemaan voimanponnistuksen ja liikkeen aiheuttamia venähdyksiä. Vakuutusyhtiö on pitänyt A:lle 22.1.2014 sattunutta tapahtumaa kyseisessä ehtokohdassa määriteltynä venähdysvammana. Ehtokohdassa magneettitutkimukset ja leikkaustoimenpiteet on rajattu venähdysvammojen perusteella korvattavien kulujen korvauspiirin ulkopuolelle. Lisäksi ehtokohdassa on rajoitettu vakuutusyhtiön korvausvastuuta siten, että korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä.

Vahinkotapahtumakuvauksen perusteella A:ta ei ole kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Kun samalla magneettitutkimuksesta aiheutuvat kulut on venähdysvammojen kohdalla rajattu yksityistapaturmavakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, on vakuutusyhtiön korvausratkaisu magneettitutkimuksen kulujen epäämisestä ehtojen mukainen. Jos A:lle on aiheutunut venähdysvammasta muita kustannuksia, tulee hänen niiden korvattavuuden selvittämiseksi toimittaa ensivaiheessa vakuutusyhtiölle korvausvaatimus ja kuluja koskeva selvitys.

Lopputulos

Vakuutusyhtiön päätös kieltäytyä magneettitutkimuksen korvaamisesta on vakuutusehtojen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA