Haku

VKL 440/12

Tulosta

Asianumero: VKL 440/12 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.05.2013

Hoitokulujen korvaaminen Oliko kyse vakuutuksesta korvattavasta tapaturmavamman tutkimus- tai hoitokulusta? Ajokyvyn arvioinnin korvattavuus

Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1964) oli ollut polkupyöräonnettomuudessa 29.5.2011. Hän oli lentänyt pyörän tangon yli ja lyönyt päänsä asfalttiin. A:lle oli tehty erinäisiä tutkimuksia aivovaurion osalta. Lisäksi hän oli tiedustellut vakuutusyhtiöstä 23.3.2012 maksusitoumusta ajokyvyn arviointia varten Suomen ajokyvyn arviointikeskukseen.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut päätöksen 30.3.2012 ja evännyt maksusitoumuksen ajokyvyn arviointia varten. Yhtiö toteaa, että vakuutuksen perusteella maksetaan korvausta vakuutusehtojen mukaisten tapaturmien aiheuttamien vammojen hoidoista vakuutussopimuksen, yleisten sopimusehtojen ja vakuutusehtojen mukaisesti. Hoitokuluina korvataan tapaturmista aiheutuneiden vammojen tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneita kuluja. Kulujen korvattavuuden edellytys on, että annettu hoito ja tutkimukset ovat tarpeellisia ja lääkärin määräämiä tai antamia. Koska ajokyvyn arviointi ei ole tarpeellista vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi, ei siihen voida myöntää maksusitou­musta eikä siitä aiheutuneita kuluja korvata urheiluvakuutuksen perusteella.

 

Valitus

A on ilmoittanut tyytymättömyyttään vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A perustelee vaatimustaan ajokyvyn arvioinnista aiheutuvien kustannusten korvaamisesta sillä, että kyseessä on nimenomaan neurologin vaatima tutkimus, jota ei voi suorittaa sairaalaolosuhteissa. Hintavaatimus on 225 euroa.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on kiistänyt vaatimuksen. Ajokyvyn arvioinnissa ei ole kyse itse tapaturmavamman eli tässä tapauksessa aivovamman tarpeellisesta hoidosta tai tutkimisesta vaan ajokyvyn selvittämiseksi tehdystä arviosta. Ajokyky ei ole psyykkinen ominaisuus vaan opeteltu taito, joka vaatii, että tietyt psyykkiset toiminnot, kuten visuaalinen hahmotuskyky, huomiokyky tai visuomotoriikkaan liittyvät toiminnot ovat kunnossa. Mahdollinen ajokyvyn menetys tapaturmavamman vuoksi on välillinen seuraus tapahtuneesta. Ajokyvyn arviointi tehdään liikenneopettajan kanssa liikenteessä autolla ajaen, jonka jälkeen neurologi ottaa liikenneopettajan lausunnon perusteella kantaa ja ajolupa joko evätään tai myönnetään. Kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen hoitokulu.

 

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

  • E-lausunnot 17.6.2011, 30.9.2011, 5.10.2011
  • sairauskertomuksia 29.5.2011–8.6.2011 (KIR), 16.6.2011–29.6.2012 (NEUR)
  • päiväämätön neuropsykologian sairauskertomus
  • kuntoutusyhteenveto 26.9.2011
  • hoitotyön merkinnät 4.9.2011
  • fysioterapian merkintä 13.9.2011
  • spirometriatutkimus 15.8.2011
  • kävelytestitulokset
  • suorituskykylomake
  • neuropsykologian merkintöjä
  • puheterapian merkintöjä
  • toimintaterapian merkintöjä
  • sosiaalityön merkintöjä.

Päiväämättömässä kaksisivuisessa neuropsykologian sairauskertomuksessa todetaan sivunumerolla 5 merkityn sivun viimeisessä kappaleessa näin:

”Kuitenkin aiemmissa tutkimuksissakin todetut toiminnanohjauksen ongelmat, kuten impulsiivisuus ja hätäisyys, sekä tarkkaavuuden ylläpidon ongelmat voivat aiheuttaa riskejä liikennetilanteissa. Parhaiten tämäntyyppisten toiminnan­ohjauksen ongelmien esiintymistä voisi arvioida oikeassa liikennetilanteessa ajokokeella. Toisaalta tutkittava on tehnyt jo pitkiä pyöräilylenkkejä, jotka sinänsä vaativat tarkkaavaisuuden ylläpitämistäkin ja joilla ei tutkittavan kertoman mukaan ole ongelmia tullut.”

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 5.1.1 mukaan hoitokulut korvataan laskun tai tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Hoitokuluja korvataan tapaturmaa kohti enintään sovittuun vakuutusmäärään.

Ehdon 5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät lääkärin tai hammaslääkärin antaman tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kustannukset kohtuullisine matkakuluineen.

Asian arviointi

A on saanut polkupyöräonnettomuudessa 29.5.2011 aivovaurion. Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle korvattava hänelle suunniteltua ajokyvyn arviointia.

Lautakunnan käsityksen mukaan ajokyvyn arviointi ei ole aivovaurion neuropsykologisessakaan diagnostiikassa relevantti tutkimus- tai hoitotoimenpide. Sen yksityiskohtainen lääketieteellinen selvittäminen, miten A suoriutuu liikenteessä, ei lautakunnan käsityksen mukaan liity hänen aivovaurionsa tutkimukseen tai hoitoon.

Käsitys siitä, että A:lle olisi ylipäänsä lääkärin määräyksestä suunniteltu neuropsykologisen toiminnan selvittämiseksi ajokyvyn arviointia, näyttää perustuvan erääseen päiväämättömään neuropsykologian sairauskertomukseen, jossa on arveltu, että A:n toimintakyvyn arviointi saattaisi olla paremmin selvitettävissä ajokyvyn arviointitutkimuksella. Kyseisessä sairauskertomuksessa on kuitenkin todettu, että A on toisaalta jo pyöräillessään pitkiä pyöräilylenkkejä ollut tilanteissa, jotka vaativat tarkkaavaisuuden ylläpitämistä ja joissa ei A:n kertoman mukaan ole ongelmia tullut.

Kysymys ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmavamman tutkimuksesta eikä hoidosta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia