Tapahtumatiedot
Lääkärinlausunnon 21.1.2013 mukaan A (synt. 1945) oli ollut koiransa kanssa ulkona 1.1.2012. Tässä yhteydessä koira oli rynnännyt täyttä vauhtia takaapäin ja kolhinut A:n oikeaa polvitaivetta. Tällöin polvesta oli kuulunut rusahdus, jonka jälkeen kävely ja varaaminen polvelle oli ollut vaikeata.
A on hakenut korvausta polven pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätöksen 15.2.2012. Yhtiö katsoo, että lääkärinlausunnossa kuvattu haitta jää alle haittaluokka yhden. Pysyvän haitan korvausta ei tästä syystä voida maksaa. Polven kivut johtuvat osittain tapaturmasta riippumattomista nivelkulumamuutoksista.
Valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A kertoo, että kun hän tapaturman jälkeen oli ollut tutkittavana ja kuvattavana keskussairaalassa siellä oli kahden kirurgin ja ortopedin yhteinen toteamus ollut, että polvessa on jonkinlainen murtuma. Hänen päästyään viimein uusiin tutkimuksiin, murtuma oli todettu. Polven kiputilat ovat jatkuneet erittäin pahoina ja haittaa aiheuttavina.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen viitaten korvauspäätöksessä esittämäänsä.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään:
- E-lausunto 21.1.2013
- kirurgian merkintä 29.3.2012
- yleislääketieteen merkintä 1.1.2012.
A:lta oli punktoitu päivystyksessä samana päivänä polvesta 80 ml kirkasta verta. Radiologisesti oli todettu nivelrikkomuutoksia. Koska polven kiputilat eivät olleet parantuneet konservatiivisesti hoidettuina, oli A hakeutunut kirurgin arvioon maaliskuussa 2012. Hoitanut kirurgi oli sairauskertomuksen 29.3.2012 mukaan todennut polvessa röntgentutkimuksessa luokan 2-3 nivelrikkomuutoksia. Polvi ei kuitenkaan vielä ollut ”tekonivelkypsä”. Polvesta oli otettu uudet röntgenkuvat ja samalla oli kuvattu myös oikea lonkka, joka oli myös oireillut.
Edellä mainitun sairauskertomuksen mukaan uusissa röntgenkuvissa oli todettu sääriluun päässä hyväasentoinen murtuma, joka oli todennäköisimmin oireiden aiheuttajakin. Lonkkaröntgenkuvissa oli todettu lonkkanivelrikkoa. Nivelrako oli kuitenkin vielä jäljellä.
Kirurgian merkinnän mukaan murtumasta oli kulunut jo kolme kuukautta, joten murtuma oli varmasti jo luutunut. Se ei vaatinut enää immobilisaatiota eivätkä kuormitusrajoitukset olleet tarpeen, ainoastaan fysioterapiaa oli annettava aktiivisesti.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Sovellettavan sopimusehdon mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.
Kysymyksenasettelu
A:n vakuutukseen sisältyy korvausturva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta. Kysymys on siitä, onko A:lle kiistämättä pysyvää haittaa aiheuttanut kiputila hänen polvessaan aiheutunut tapaturmasta 1.1.2012.
Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Tapauksen arviointi
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella jää epäselväksi, kuinka voimakas tapaturmamekanismi A:n polveen on kohdistunut, kun hänen koiransa on rynnännyt ja kolhinut polvea vasten 1.1.2012.
Päivystyksessä oli todettu, että polvi on erittäin kivulias ja sitä ei pystynyt kunnolla edes tutkimaan. Polven koukistus oli onnistunut ainoastaan 10o, mutta sen jälkeen, kun toimenpiteenä oli poistettu noin 80 ml kirkasta verta ja laitettu tilalle 10 ml Xylonestia, polven koukistus oli onnistunut noin 20o:seen.
Sairauskertomuksen mukaan röntgenkuvat oli katsottu kirurgin kanssa eikä niissä ollut havaittu mitään poikkeavaa, murtumaan viittaavaa.
Niin kuin sairauskertomuksesta 29.3.2012 ilmenee, A:n polvessa on todettu vaikea-asteiset, luokan 2-3 nivelrikkomuutokset. Polvi ei kuitenkaan vielä tuossa vaiheessa ollut niin huonossa kunnossa, että tekonivelleikkaukseen olisi ollut aihetta ryhtyä. Uusissa röntgenkuvissa oli kuitenkin todettu sääriluun päässä keskikompartmentin tasolle ulottuva, hyväasentoinen murtuma, joka kirurgin sairauskertomustiedon mukaan todennäköisimmin oli ollut oireiden aiheuttaja.
Terveyskeskuslääkärin 21.1.2013 antaman E-lausunnon mukaan A sairastaa osteoporoosia ja polvien nivelrikkoa.
Lautakunnan käsityksen mukaan niukoin tiedoin kuvattu vahinkotapahtuma 1.1.2012 ei ole ollut ominaisuuksiltaan sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa näin vaikea-asteisia murtuma- ja muita muutoksia A:n polveen. Aineistossa kuvatut nivelrikkomuutokset, jotka kuitenkaan eivät vielä ole aiheuttaneet tekonivelleikkauksen tarvetta, ovat tapaturmasta riippumattomia rappeutumamuutoksia. A:n osteoporoosin sekä 1.1.2012 päivätystä sairauskertomuksesta ilmenevien seikkojen valossa lautakunta pitää epäselvänä, minkä asteinen murtuma A:lla on polvensa luussa todettu ja mikä sen yhteys kuvattuun tapaturmamekanismiin on. Sitä vastoin aineistosta käyvät ilmi A:lla todetut lukuisat kiputiloja tyypillisesti aiheuttavat rappeutumamuutokset polvessa.
Lautakunnan käsityksen mukaan A:n mahdollinen luunmurtuma olisi joka tapauksessa parantunut, kuten 29.3.2012 päivättyyn kirurgian sairauskertomukseenkin on merkitty, kuluneen kolmen kuukauden aikana varmuudella siten, että polvi ei enää tuon murtuman takia edellytä liike- tai kuormitusrajoituksia.
Vakiintuneesti lähdetään siitä, että jos tapaturmavamman paranemisen pitkittyminen johtuu hoitotoimenpiteen viivästymisestä tai virheellisyydestä, näin aiheutunut lisävahinko kuuluu korvata alkuperäisen tapaturman perusteella. Käytettävissä olevan aineiston perusteella ei kuitenkaan voida päätellä, että A:n polven murtumavamman diagnoosi olisi viivästynyt tai hoitolinjan valinta tehty virheellisesti siten, että A:n kiputilat ja myöhempi hoidontarve olisivat olleet toisin toimimalla vältettävissä.
Asiassa on siten perusteltua päätyä siihen, että A:n polven jatkohoitoja aiheuttavat kiputilat ovat aiheutuneet kokonaan tapaturmasta riippumattomasta polven pitkäasteisesta rappeutumakehityksestä. Tästä puolestaan seuraa, että vakuutusyhtiö ei ole velvollinen maksamaan korvausta pysyvästä haitasta.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksen lopputulosta asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Niemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA