Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1939, on kaatunut selälleen mennessään hiihtämään 21.2.2009 ja lyönyt päänsä sekä loukannut selkänsä. Vakuutettu on hakeutunut lääkärinhoitoon 23.2.2009. Hänellä on myöhemmin todettu rintarangan alueen spinaalinen kontuusio (selkäytimen ruhjevamma), jonka jälkeen on kehittynyt parapareesi (pinne ns. torakaalirangan alueella). Vakuutetulle on jäänyt kävelyvaikeuksia, virtsaamisvaikeuksia sekä huimausta ja rintakipua.
Vakuutettu on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutetulle on päätöksellä 18.7.2011 maksettu kertakorvaus pysyvästä haitasta haittaluokan kuusi eli haitta-asteen 30 % mukaisena. Päätöksellä 28.6.2012 haittaluokkaa ei ole muutettu uusien selvitysten perusteella. Päätöksessä todetaan, että pysyvän haitan korvaus haittaluokan kuusi mukaan on maksettu selkäydinvaurion aiheuttamasta keskivaikeasta toiminnanvajavuudesta.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu hakee muutosta saamaansa pysyvän haitan korvausta koskevaan päätökseen, jolla vakuutetulle on korvattu pysyvää haittaa haitta-asteen 30 % mukaan. Vakuutetun mielestä hänen tilansa on huonontunut ja hän on mielestään oikeutettu korkeampaan haitta-asteeseen.
Vakuutettu selvittää liikuntakykynsä madaltuneen merkittävästi, liikkuminen onnistuu vain avustajan kanssa rollaattorilla ulkona ja sisällä. Hän tarvitsee apua kodin päivittäisissä toimissa, peseytymisessä, ruuanlaitossa ja pukeutumisessa. Asiointi kodin ulkopuolella yksin ei ole mahdollista. Yksinolo huimauksen ja jalkojen pettämisen vuoksi on mahdotonta. Jalkojen voimattomuus ja jäykkyys ilmaantuvat vakuutetun ollessa jalkeilla 15 minuuttia, jonka jälkeen hänen on päästävä avustettuna makaamaan.
Vakuutetulla on henkilökohtainen avustaja, hän käy kuntoutuksessa ja kunta on myöntänyt kuljetuspalvelun. Vamma on aiheuttanut myös yliaktiivisen rakon ja ummetuksen. Huimaus on pahentunut eikä se vakuutetun mukaan selity hyvänlaatuisella asentohuimauksella eikä verenkierron häiriöllä. Päivittäinen rintakipu johtuu vakuutetun selvityksen mukaan tapaturman aiheuttamasta selkäydinvauriosta.
Vakuutettu on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän tilanteestaan sekä lääketieteellisiä selvityksiä. Vakuutettu on antanut myös vastineen asiantuntijalausunnon johdosta. Vastineessa vakuutettu toteaa, että tieto, jonka mukaan hän pystyy kotona liikkumaan ilman apuvälineitä, on väärä. Hän käyttää rollaattoria sekä sisällä että ulkona. Vakuutettu pitää lisäksi asiantuntijalausunnossa esitettyä haittaluokka-arviota vääränä.
Vakuutettu on lisäksi toimittanut lautakunnalle ennen asian käsittelyä 11.6.2015 päivätyn kirjelmän, jos sisältää mm. 22.1.2015 päivätyn kuntoutusselosteen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutetulle vakuutustapahtumasta aiheutunut pysyvä haitta on 21.2.2011 päivätyn lääkärinlausunnon vammatilakuvauksen perusteella vahvistettu vastaamaan haittaluokkaa 6 eli haitta-astetta 30%. Vakuutetun kohdalla vakuutusyhtiö on katsonut, että haitan arvion perusteena tulee soveltaa haittaluokituksen kohtaa alaraaja kokonaisuutena: keskivaikea toiminnanvajaus. Keskivaikea toiminnanvajaus käsittää ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely vaikeaa tai hidasta, apuneuvo tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Haitta on arvioitu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta vuodelta 1986 mukaan.
Vakuutusyhtiö ei katso saatujen tietojen perusteella olevan perusteita haittaluokan korottamiselle.
Selvitykset
E-lääkärinlausunnon 21.8.2009 mukaan vakuutetulla kliinisesti trauman jälkeen parapareesioireisto todennäköisimmin spinaalisen kontuusion (selkärankaruhjeen) pohjalta. Lausunnon 2.2.2010 mukaan tapaturman jälkeisissä tutkimuksissa ei ole todettu poikkeavaa eikä traumaattisia muutoksia. Tilanteen pysyttyä huonona, kävely ataktista ja huimausvaikeutta, fysiatrin arviossa ensimmäisen kerran epäilty parapareesia, selässä spinaalista oiretta, kontuusion aiheuttamana. Lausunnon 29.5.2011 mukaan yhteenveto diagnoosiksi rintarangan alueen spinaalinen kontuusio.
Sairauskertomusmerkinnän 16.5.2013 mukaan vakuutetun rintakipu liittyy todennäköisimmin aiemmin todettuun selkäydinkontuusioon.
Sairauskertomusmerkinnän 27.9.2013 mukaan kuntoutujalla on ongelmana huimaus, minkä vuoksi tehty aiemmin erikoislääkärin konsultaatio, korvaperäistä huimausta ei ole todettu, epäilty neurologista syytä. Neurologian yksikössä kuntoutujaa tutkittu ja kuvannettu. Kuntoutujalla on diagnostisoitu hyvänlaatuinen asentohuimaus.
E-lääkärinlausunnon 5.7.2014 mukaan diagnoosina paraparesis, contusio spinalis. Tuolista ylös nousu huteraa, liikkuu rollaattorin avulla lyhyin askelein. Ilman apuvälinettä ei pysty liikkumaan ollenkaan. Alaraajat jäykät ja spastiset. Tarvitsee jatkossakin henkilökohtaista avustajaa, paranemista jalkojen osalta ei enää kuntoutuksella enää saada aikaiseksi. Päivittäistoimissa avuntarvetta alavartalon pesemisessä ja pukemisessa, wc-käynnit ovat itsenäiset, kodinhoito tapahtuu täysin puolison toimesta.
Neuropsykologin lausunnossa 28.5.2015 todetaan, että vakuutettu on saattanut saada kaatumistapaturmassa 2009 lievän frontaalisen vaurion, joka nyt ikääntymisen ja depression heikentäessä kompensointikykyä tulee esiin havaittuina oireina.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. Ylinen toteaa lausunnossaan vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin, että dokumenttien perusteella vakuutettu joutui hiihto-onnettomuuteen ja hän oli kaatunut selälleen. Vakuutetun oman raportin mukaan tajuttomuus kesti n. 10 minuuttia, ja alussa jalat eivät toimineet, kävely oli kömpelöä ja alaraajoissa oli heikkoutta.
Pään tietokonetomografiatutkimuksessa ei ollut todettu traumaattisia muutoksia. Selkäydinvammapoliklinikan tutkimuksissa myöhemmin oli todettu tuntoraja vastaten rintarangan 3 ja 4 nikaman tason vauriota. Syyskuussa 2009 kävely oli todettu horjuvaksi ja tasapaino alentuneeksi. SEP tutkimuksessa oli dokumentoitu selkäydinvammaan sopivat objektiiviset löydökset. 6.10.2009 hänen kuvataan liikkuvan kotona ilman apuvälineitä mutta ulkona tarvitsevan kyynärsauvaa.
Vahinkotapahtuman 21.2.2009 jälkeen vakuutetulla on todettu lievä aivovamma (tajuttomuus) josta hän on kuitenkin toipunut. Lisäksi hänellä on todettu selkäydinvamma, joka on aiheuttanut pitkäkestoisia oireita. Selkäydinvamma on aiheuttanut pysyvää haittaa, joka on keskivaikea. Selkäydinvamma vastaa haittaluokkaa 6.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, minkä haittaluokan mukainen haitta vakuutetulle on aiheutunut tapaturmasta 21.2.2009. Vakuutusyhtiö on korvannut haittaa haittaluokan kuusi mukaan.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 6.4 Invaliditeetti (lääketieteellinen haitta) mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 7.2 Korvaus pysyvästä invaliditeetista mukaan korvaus maksetaan, kun haittaluokka on muodostunut pysyväksi. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.--
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Asian arviointi
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.4 mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Sovellettavan haittaluokituspäätöksen 1012/86 1 §:n mukaan haittaluokka määritetään etsimällä päätöksen 3 §:n mukaisesta haittaluokitustaulukosta sairautta tai vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos sairauden tai vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä.
Vakuutetulla on todettu tapaturman 21.2.2009 jälkeen selkäydinvamma. Vakuutetulla on kävelyvaikeuksia, kävely vaatii rollaattorin eikä jaloilla olo onnistu pitkiä aikoja. Vakuutetulla on myös rakon ja peräsuolen toiminnassa häiriöitä, vakuutetun todetaan lääketieteellisissä selvityksissä olleen urologin seurannassa, mutta tarkempia tietoja ei uusimmista selvityksistä ilmene. Kuvatut vaikeudet liittyvät eniten alaraajojen toimintaan, kävely on vaikeaa ja jalat voivat pettää alta. Vakuutetulla on tutkittu myös huimausta sekä rintakipua sekä muistivaikeuksia.
Vakuutusyhtiö on vastineessa esitetyn mukaisesti arvioinut vakuutetun tilannetta haittaluokitustaulukon alaraajojen toimintaa koskevan kohdan kautta. Vakuutuslautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa tilannetta on arvioitu selkäydinvamman kautta. Haittaluokituspäätöksen 1 §:n mukaisesti lautakunta katsoo, että vakuutetun vammaa lähinnä on haittaluokitustaulukon selkäydinvammaa koskeva kohta.
Päätöksen 3 §:n haittaluokitustaulukon kohdan 9 (Selkäydin) lievä selkäydinvammaisuus edellyttää, että alaraajojen toiminta on vähäisessä määrin häiriytynyt muutamien lihasryhmien halvausten takia, tällöin haittaluokka on asteikolta 0-5. Keskivaikea selkäydinvammaisuus edellyttää, että alaraajojen toimintahäiriö vaikeuttaa huomattavasti kävelyä, mutta kävely on mahdollista apuvälineiden avulla. Rakon ja peräsuolen toiminta on täysin tai lähes täysin hallittavissa. Haittaluokka on 6-10. Vaikeassa selkäydinvammaisuudessa on liikkumista ja omatoimisuutta haittaavia halvauksia raajoissa spastisuutta. Rakon ja peräsuolen hallinta puutteellinen. Haittaluokka on 11-15.
Tämän kohdan osalta vakuutetulla kuvattu oireisto on lautakunnan käsityksen mukaan keskivaikeaa selkäydinvammaisuutta. Keskivaikeassa selkäydinvammaisuudessa haittaluokka-asteikko on 6-10. Vakuutetun kävely on vaikeutunut, mutta se on mahdollista apuvälineiden avulla. Vakuutettu pystyy lausunnon 5.7.2014 tietojen perusteella liikkumaan kotona joitain metrejä ilman apuvälineitä. Rakon ja peräsuolen toiminnan puutteista vakuutettu on viitannut yliaktiiviseen rakkoon ja ummetukseen, mutta selvitysten perusteella niiden hallintaa ei voida pitää puutteellisena, kuten vaikea selkäydinvammaisuus edellyttäisi, niiden toimintaa voidaan tarkempien tietojen puuttuessa pitää täysin tai lähes täysin hallittavissa.
Käytettävissä olevien selvitysten perusteella ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta arvioi vakuutetun haittaluokaksi kuusi. Perusteita haittaluokan korottamiselle ei lautakunnan näkemyksen mukaan ole selvityksistä ilmennyt.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausten maksamista.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Allenius
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander