Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A (syntynyt vuonna 1953) liukastui hautausmaalla 24.12.2013 ja loukkasi oikean olkapään, hauislihaksen ja vasemman polven. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta tilapäisestä haitasta 3500 euroa. Vakuutusyhtiö on katsonut 17.1.2014 päivätyssä korvauspäätöksessään, että korvattava vamma on oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ja vasemman sääriluun yläosan murtuma. 23.1.2014 suoritettu polven tekonivelleikkaus ei ole yhtiön mukaan syy-yhteydessä kaatumiseen ja eikä korvausta leikkauksen jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta ole suoritettu.
Asiakkaan valitus
A on vaatinut 7.7.2014 päivätyssä valituksessaan lisäkorvausta tilapäisestä haitasta, polvileikkauksesta 23.1.2014 ja työkyvyttömyysajalta 23.1.2014.-30.3.2014. A:n mukaan polven ja sääriluun murtuma, oikean olkapään sijoiltaanmeno ja kiertäjäkalvosimen ja hauislihaksen repeämä aiheuttavat tilapäisen haitan. A vaatii korvausta 6000 euroa, joka vastaa Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden kohdan ”Vaikeat lihasvammat” mukaista korvauksen ylärajaa.
A on katsonut 13.1.2015 päivätyssä lisävastineessaan, ettei hän olisi voinut olla päätetyössä ennen vahinkoa, jos hänellä olisi ollut olkapään nivelrikkoa. A on kertonut, että leikkauksen viivästymisen vuoksi olkapää surkastui ja liikelaajuudet jäivät vajaiksi ja hän on hakenut työkyvyttömyyseläkettä. Vakuutuksenottaja vaatii korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 6000- 8500 euroa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on lausunut 3.9.2014 päivätyssä vastineessaan, että jos vahingonkärsineelle on aiheutunut useita vammoja, ei korvausta suositusten perusteella tule suorittaa kustakin vammasta erikseen, vaan lähtökohdaksi otetaan vakavinta vammaa koskeva suositus. Tässä tapauksessa arvioinnin lähtökohtana on vahinkotapahtumasta seurannutta vakavinta vammaa eli kiertäjäkalvosimen repeämää koskeva suositus. Mitkään normistot korvauksen arvioinnissa eivät ole sitovia ja huomioon voidaan ottaa sekä Liikennevahinkolautakunnan että Henkilöasiain neuvottelukunnan suositukset.
Vakuutusyhtiö on katsonut 3.10.2014 lisävastineessaan, ettei polvileikkaus ja sen jälkeinen sairausloma liity kaatumistapaturmaan, vaan olisivat aiheutuneet ilman kaatumistakin.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, traumatologian ja ortopedian dosentti Aarne Kivioja on todennut, että oikea olkapää ja vasen polvi eivät olleet terveitä ennen kaatumista. Vasen olkapää oli leikattu 80-luvulla ja 1.4.2013 ja 12.6.2014 päivättyjen sairauskertomusmerkintöjen mukaan olkapäässä oli todettu nivelrikkoa. Vasempaan polveen oli suunniteltu tekonivelleikkausta jo ennen kaatumista. Kiviojan mukaan on ilmeistä, ettei vahingonkärsineen vasemman polven hyväasentoinen murtuma olisi vaatinut leikkausta, eikä työkyvyttömyys johdu edes osittain kaatumisesta.
Kiviojan mukaan vahingonkärsineen vammat ja oireet kuuluvat Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan kolme (lievää vaikeammat vammat) keskikolmannekseen.
Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten asteikolla polven vamma sijoittuu luokkaan 46.1 (halkeamatyyppinen lähes paikallaan oleva sääriluun yläosan murtuma). Olkapään vamma sijoittuu luokkaan 3.3 (vaikeat lihasvammat). Polven osalta korvaussumma on kyseisen luokituksen mukaan 1500- 2500 euroa ja olkapään osalta 3000- 6000 euroa. Suosituksen soveltamisohjeiden mukaan korvaus on tarkoitettu määrättäväksi pääasiallisen, vakavinta haittaa aiheuttavan vamman perusteella. Tässä tapauksessa olkavamma on selkeästi merkittävämpi kuin polvivamma. Korvausluokka 3.3 on laadittu yhteensä 49 eri diagnoosille. Kiertäjäkalvosimen repeämä on hyvin tavanomainen vamma ja se voi parantua ilman hoitoa oireettomaksi, joten tässä tapauksessa ei ole perusteltua käyttää korvausmääränä asteikon yläosaa ottaen huomioon myös olkanivelessä havaitun nivelrikon, joka ei liity kaatumiseen. Kiviojan mukaan olkapään vamma sijoittuu luokan 3.3 alakolmannekseen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiöllä velvollisuutta suorittaa korvausta 23.1.2014 suoritetusta polven tekonivelleikkauksesta ja sen jälkeisestä työkyvyttömyydestä sekä tilapäisestä haitasta 3500 euroa ylittävältä osin.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilö-vahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Kohdan 9.1 mukaan vakuutuksesta korvataan se vahingonkorvaus, jonka vakuutuksenottaja on velvollinen maksamaan. Vahingonkorvauksen määrä lasketaan vahingonkorvausta koskevien säännösten ja oikeuskäytännön mukaisesti.
Asian arviointi
Vahingonkärsinyt A (syntynyt vuonna 1953) liukastui hautausmaalla 24.12.2013 ja loukkasi oikean olkapään, hauislihaksen ja vasemman polven.
3.6.1983 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan olkanivel oli mennyt sijoiltaan vuonna 1981 ja A:lla oli ollut yhteensä kahdeksan sijoiltaanmenoa. Vakuutetulle tehtiin sijoiltaanmenotaipumuksen vuoksi leikkaus 21.6.1984. Ennen leikkausta tehdyssä röntgentutkimuksessa ei havaittu nivelrikon merkkejä.
25.12.2013 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan turvonneesta ja murtuneesta polvesta punktoitiin 150 millilitraa verta. 30.12.2013 sairauskertomusmerkinnän mukaan kaatuminen aiheutti A:lle vasemman polven nivelen sisäisen murtuman ja oikean olkapään sijoiltaanmenon. Lisäksi hän löi leukansa ja reväytti hartiaseutunsa. A:lle oli sovittu vasemman polven tekonivelleikkausaika jo ennen kaatumista. 9.1.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan oikeassa olkapäässä epäiltiin olevan kiertäjäkalvosimen repeämä. 20.1.2014 päivätyn merkinnän mukaan vahingonkärsineen olkapää oli edelleen kipeä ja hänet lähetettiin magneettikuvaukseen. Lääkärin mukaan polvessa ei ollut murtumaa vaan vaikea-asteinen nivelrikko.
11.2.2014 päivätyn röntgenlausunnon mukaan subscapularis- eli lavanaluslihaksen jänteessä oli lähellä lihaksen ja jänteen kiinnityskohtaa laaja repeämä, joka aiheutti haiuslihaksen luksoitumisen. Biceps- eli hauislihas vaikutti haljenneen pitkittäisesti, mutta sen ei todettu revenneen poikki. Supraspinatuksen eli ylemmän lapalihaksen jänteen edessä sijaitsevassa reunassa havaittiin kirkassignaalisuutta, mutta jänteessä ei todettu lävistävää repeämää. Infraspinatuksen eli alemman lapalihaksen jänteen ja teres minorin eli pienen liereälihaksen jänteessä ei havaittu poikkeavaa. AC-nivelessä oli rappeumaa ja subdeltoidean limapussissa oli nestettä. Sidekudosvallissa eli labrumissa ei todettu poikkeavaa. Humeruksen caputissa oli paikallista kirkassignaalisuutta. 25.2.2014 päivätyn työterveysmerkinnän mukaan A:lla ei ollut olkapäävaivoja vuoden 2006 jälkeisenä aikana. 1.4.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lle suoritettiin olkapään leikkaus 31.3.2014 ja hän kotiutui leikkausta seuraavana päivänä.
23.1.2015 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan 24.12.2013 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei havaittu merkkejä sijoiltaanmenosta tai murtumasta ja glenohumeraalinen nivelväli oli säännöllinen. AC-nivelessä oli artroosiin eli nivelrikkoon sopivia reunakerrostumia mutta muutoin nivel oli leveydeltään normaali. Laajoja jännekalkkeumia ei todettu.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla oli todettu nivelrikkoa oikeassa olkapäässä ja vasemmassa polvessa. Polven tekonivelleikkausta oli suunniteltu jo ennen kaatumista 24.12.2013. Ottaen huomioon A:lla todetut nivelrikkomuutokset ja sen seikan, että polven murtuma ei olisi Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri Aarne Kiviojan mukaan vaatinut leikkaushoitoa, katsoo Vakuutuslautakunta, etteivät polvileikkaus 23.1.2014 ja sen jälkeinen työkyvyttömyys ole syy-yhteydessä kaatumiseen. Vakuutuslautakunta ei edellä mainituin perustein suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen hoitokulujen ja työkyvyttömyyden korvauksen osalta.
Kiviojan mukaan A:n vammat ja oireet sopivat Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan kolme (lievää vaikeammat vammat) keskikolmannekseen. Kyseisten ohjeiden mukaan lievää vaikeimmille vammoille on ominaista, että niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä haitta on lievä. Vuonna 2014 korvaus kyseisessä luokassa oli 1200 – 3800 euroa.
Vuonna 2014 sovellettujen Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan luokkaan 3.3 (Vaikeat lihasvamma) kuuluvia vammoja on kuvattu seuraavalla tavalla: ”Vaatii leikkaushoitoa. Aiheuttaa vamman laatuun nähden erittäin suurta tilapäistä haittaa 1–3 kuukauden ajan. Pysyvä haitta mahdollinen.” Korvausmäärä kyseisessä luokassa oli 3000- 6000 euroa. Kiviojan mukaan A:n vamma sijoittui luokan alimpaan kolmannekseen, jolloin korvaus voisi olla asteikon mukaan korkeintaan 4000 euroa. Vakuutusyhtiö oli suorittanut korvausta tilapäisestä haitasta yhteensä 3500 euroa. Ottaen huomioon, ettei korvaus Liikennevahinkolautakunnan asteikolla ylittäisi 3500 euroa ja korvausasteikkoja on asianmukaista soveltaa samanaikaisesti, ei lautakunta suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen, jolla korvausta tilapäisestä haitasta oli suoritettu yhteensä 3500 euroa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rusanen, puheenjohtaja
Nikunlassi, sihteeri
Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola