Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1977) löydettiin 23.12.2012 kuolleena asunnostaan. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa A:n välittömäksi kuolemansyyksi todettiin tukehtuminen oksennukseen ja peruskuolemansyyksi lääkeainemyrkytys.

A:n omaiset hakivat kuolematapauskorvausta A:n yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Korvauspäätöksessään 25.4.2013 vakuutusyhtiö katsoi, ettei A:lle ollut osoitettu aiheutuneen mitään vakuutusehtojen korvauspiiriin kuuluvaa, ulkoisesta tekijästä johtuvaa tapaturmaa, joka olisi aiheuttanut kuoleman. Lisäksi yhtiö viittasi rajoitusehtoon, jonka mukaan vakuutetun nauttiman lääkeaineen aiheuttamaa myrkytystä ei korvata tapaturmana. Näillä perusteilla haettua korvausta ei maksettu.

Valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A:n omaiset katsovat, että A:n on täytynyt ennen kuolemaansa saada tajuttomuuskohtaus ja tukehtua tämän seurauksena. A sairasti migreeniä, jonka vuoksi käytetyt lääkeannokset olivat suuria. Vähän ennen kuolemaa migreenin estolääkitys oli vaihdettu, jolloin elimistössä on voinut olla jäämiä myös edellisestä estolääkityksestä. Lääkeainepitoisuudet, joita A:n elimistöstä löytyi, voivat oikeuslääkärin lausunnon mukaan olla aineenvaihdunnasta syntyneitä. A oli 20.12.2012 käynyt työpaikkalääkärillä, jolloin hänet oli todettu työkykyiseksi. Tämäkin puoltaa sitä tosiseikkaa, että kuolinsyy on ollut tapaturma. Näillä perusteilla kuolintapauskorvaus tulee maksaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan ehtoihinsa, jonka mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös mm. vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttama myrkytys. Tapaturmana ei korvata vakuutetun käyttämän lääkeaineen aiheuttamaa myrkytystä seurauksineen. Lääketieteellisen selvityksen mukaan hyvin korkeat ja pääasiassa keskushermostoon vaikuttavat lääkeainepitoisuudet ovat aiheuttaneet lääkeaineiden aiheuttaman sekamyrkytystilan, jonka aiheuttaman tajuttomuuden aikana A on oksentanut ja menehtynyt hengitettyään oksennusta. Saatujen selvitysten mukaan taustalla on A:n lääkeaineriippuvuus, mikä sopii hyvin kuolemansyynselvityksessä tehtyihin lääkeainehavaintoihin. Yhtiö ei pidä uskottavana selityksenä sitä, että A olisi erehdyksessä nauttinut myrkytyksen aiheuttaman lääkemäärän. Kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen tapaturma, joten kuolemantapauskorvaus ei tule maksettavaksi. Yhtiö korostaa vielä, että tukehtumisesta johtunut kuolema voidaan sinänsä luokitella tapaturmaksi. Tämä luokittelu ei kuitenkaan tässä tapauksessa ole ratkaiseva vakuutusehtojen mukaisen korvattavuuden kannalta, koska mahdollinen tapaturmainen tukehtuminen on ollut ei-korvattavan myrkytystilan seuraus.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lausunto oikeuslääketieteellisestä kuolinsyyn selvityksestä 20.3.2013. Lausunnon mukaan A:n välitön kuolemansyy on ollut tukehtuminen oksennukseen ja peruskuolemansyy lääkeainemyrkytys. Oikeuskemiallisen tutkimuksen mukaan A on kuoleman hetkellä ollut myrkytystilassa. Hänen elimistössään on ollut runsaasti erityyppisiä, pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia erilaisia lääkkeitä ja näiden aineenvaihduntatuotteita. Lääkeainepitoisuudet ovat osittain olleet selkeästi viitearvoja korkeammat. Kyseessä on ollut erityyppisten lääkeaineiden aiheuttama sekamyrkytys. Avauslöydösten perusteella voidaan arvioida A:n myrkytystilan aiheuttaman tajuttomuuden aikana oksentaneen ja hengittäneen oksennusta. Oikeuslääkäri on päätynyt arvioimaan, että myrkytystila on tässä tapauksessa ollut tahaton, seurausta erityyppisten lääkkeiden yhtäaikaisesta, osin lääketieteelliset hoitosuositukset ylittävästä käytöstä. Arvio perustuu potilasasiakirjoista saatuun selvitykseen, jonka mukaan A on pitkään kärsinyt rauhoittavien lääkkeiden käytöstä ja lääkeriippuvuudesta.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (kohta Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Ehtojen kohdan 3.12 (Turva tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmäärän maksamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavassa tarkoituksessa käytetyn aineen aiheuttamaa myrkytystä seurauksineen.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:n tukehtumiskuolemaa pidettävä vakuutusehtojen tarkoittamasta tapaturmasta aiheutuneena vai onko sitä pidettävä vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuna lääkeaineen aiheuttaman myrkytyksen seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vahinkoseurauksen välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusyhtiö on vedonnut hylkäävän päätöksensä perusteluna rajoitusehtoon, jonka mukaan tapaturmana ei korvata vakuutetun käyttämän lääkeaineen aiheuttamaa myrkytystä seurauksineen. Yhtiö on sinänsä vastineessaan katsonut, että tukehtumiskuolema voidaan luokitella tapaturmaiseksi, mutta todennut, ettei tämä ole ratkaisevaa, koska mahdollinen tapaturmainen tukehtuminen on olut ei-korvattavan myrkytystilan seuraus. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n kuolema on käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan aiheutunut oksennukseen tukehtumisesta, kun A on ollut tajuttomana lääkeainemyrkytyksen seurauksena ja oksentanut. Asiassa ei ole väitetty tai esitetty selvitystä siitä, että A olisi erehdyksessä nauttinut myrkytykseen johtaneen lääkemäärän. Lautakunnan käsityksen mukaan A:n kuolema on ollut rajoitusehdoissa tarkoitettu lääkeaineen aiheuttaman myrkytyksen seuraus, jota ei pidetä tapaturmana.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA