Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1989, oli kuntoilemassa 27.12.2008. Hän teki loikkia vuorojaloin ja yhdessä alastulossa vasempaan polveen oli tullut äkillinen kipu. Lääkärinlausunnon 9.1.2009 mukaan vasen polvi oli vääntynyt ja revähtänyt hyppiessä.

Vakuutetulla todettiin MRI-tutkimuksessa 23.1.2009 polven lumpiojänteen pitkittäinen repeämä. Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluina ensimmäisen lääkärikäynnin 9.1.2009 sekä MRI-tutkimuksen 23.1.2009.

Vakuutettu haki myöhemmin vuonna 2010 polven pitkittyneiden vaivojen johdosta aiheutuneita hoitokuluja korvattavaksi.

Vakuutusyhtiön päätös

Päätöksellä 20.10.2010 vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta vakuutetun hakemia hoitokustannuksia sekä antamasta maksusitoumusta MRI-tutkimukseen. Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa aiemmat hoitokulut vuonna 2009 venähdysvamman hoitokuluina. Nyt yhtiö katsoo, etteivät vakuutetulla todetut polven jännevauriot ole syy-yhteydessä ilmoitettuun tapahtumaan (polven venähdys huonossa tasapainossa hypystä alas tullessa). Pitkittyneen kiputilan osalta yhtiö katsoo kyse olevan polven sisäsyntyisen jännevaurion jälkitilasta.

Vakuutusyhtiö on käsitellyt asiaa uudelleen vakuutetun uudelleenkäsittelypyyntöjen sekä uusien selvitysten johdosta päätöksillä 14.12.2010, 17.2.2011 ja 23.11.2011. Vakuutusyhtiö ei ole muuttanut aiempaa päätöstään ja on todennut, että vakuutetun polvijänteen repeämä on pidemmän ajan kuluessa syntynyt rasitusperäinen vamma eikä se ole siten seurausta 27.12.2008 tapahtuneesta loikkaliikkeestä.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen jättää korvaamatta polvivamman hoidosta aiheutuneet kulut. Vamma syntyi itsenäisen vapaa-ajan harjoittelun yhteydessä tehdyn loikkaliikkeen ja huonossa asennossa alastulon välittömänä seurauksena 27.12.2008. Vakuutettu toteaa selkeästi kuvanneensa tapahtumat, jotka johtivat vammaan. Polvi on ennen tapahtumaa ollut täysin oireeton. Tapahtumalla ja vamman synnyllä on vakuutetun mielestä myös välitön ajallinen ja selkeä syy-yhteys. Myös tehdyt tutkimukset ja hoidot tukevat hänen hakemuksessaan esitettyä.

Vakuutusyhtiö perustaa päätöksensä hyvin yleisen tason käsitykseen kyseisen tapahtumamekanismin mahdollisista seurauksista. Vakuutetun mukaan yksittäistä tapahtumaa, johon vaikuttavat kaikki kyseisellä hetkellä vallinneet olosuhteet, ei voi ratkaista yleisellä tai keskimääräisellä käsityksellä mahdollisista seurauksista. Vakuutusyhtiö väittää kyseessä olevan pitempiaikainen rasitusperäinen ja sisäsyntyinen vamma. Vakuutetun mielestä ei voida väittää, että loikan jälkeen jalan koskettaessa maata huonossa asennossa täysin oireettomassa polvessa tuntunut äkillinen vihlaiseva kipu ei olisi syy-yhteydessä loikkaan. On lisäksi kummallista, että vakuutusyhtiö on ensin korvannut lääkärikäynnit sekä MRI-tutkimuksen, mutta myöhemmin kieltäytynyt korvaamasta lisäkuluja.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa vakuutetulle venähdysvamman hoitokulukorvauksena lääkärinpalkkion 9.1.2009 ja MRI-tutkimuksen 23.1.2009. Vakuutettu on hakenut maksusitoumusta vasemman polven MRI-tutkimukseen 24.9.2010 päivätyllä E-lääkärinlausunnolla sekä kustannuksia 2.8.2010 ja 24.9.2010 lääkärikäynneistä.

Vakuutusyhtiö viittaa aiempiin päätöksiinsä ja niistä ilmeneviin perusteisiin ja lisää, että vakuutetun polvivaiva ei ole aiheutunut ulkoisen tekijän vaikutuksesta, jolloin korvattavuuden perusteena ei ole klassinen tapaturma ja siihen kuuluva korvauspiiri. Vakuutetun polvivaiva on aiheutunut äkillisen liikkeen ja voimanponnistuksen johdosta, jolloin sovellettavana ehtokohtana on venähdysvammaa koskeva ehtolaajennus.

Vakuutetun tapaturmakorvaukseen oikeuttava vamma on ennen MRI-tutkimuslöydöksiä ollut jänteen venähdysvamma, minkä johdosta yhtiö on korvannut venähdysvamman hoitokulut ajalta 27.12.2008 – 23.1.2009. Tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu patellainsertion seudussa 7 mm pitkä halkeama, sekä useita sairausperäisiä löydöksiä (mm. Bakerin kysta, rakenneperäistä ahtautta), jolloin venähdysdiagnoosi on vaihtunut vasemman polvilumpiojänteen repeämäksi. Vakiintuneen korvauskäytännön mukaisesti venähdysvamman hoitokuluja korvataan enintään kuuden viikon ajalta, sillä yleisen lääketieteellisen tietämyksen nojalla jänteen venähdysvammat paranevat yleensä 3-6 viikossa aktiivisella kuntoutuksella. Siten vakuutetun polvivaivasta vuonna 2010 syntyneet hoitokustannukset eivät voi tulla korvattavaksi venähdysvamman hoitokuluna.

Vakuutusyhtiö viittaa myös saamaansa lääketieteelliseen selvitykseen, joka yhtiön mukaan osoittaa, että vakuutetun polven vaivoja on alkuhoidon yhteydessä epäilty fysiologisesta vaivasta johtuviksi. Magneettitutkimuksessa on todettu limapussintulehdus polven sisäsivun poimussa, joka on seurausta polven rasituksesta. Vakuutettu on aktiiviurheilija, jolloin tuki- ja liikuntaelimet joutuvat jatkuvasti kovalle rasitukselle. Vakuutusyhtiö viittaa myös yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen, jonka nojalla terve patellajänne ei repeä vähäenergisestä hyppelystä.

Lääketieteellinen selvitys

Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 9.1.2009 mukaan hyppiessä vasen polvi vääntyi ja revähti, epäiltiin heti lumpiojänteen repeämää.

23.1.2009 magneettikuvauksessa nähtiin lumpiojänteessä pitkittäinen repeämä 7 mm mittaisena. Lisäksi potilaalla oli rakenteellisesti korkealla sijaitseva lumpio, jänteen ja reisiluun nivelnastan välissä 1,3 cm turvotusalue, joka sopi pinneoireyhtymään, ulomman nivelkierukan takasarven alapinnassa epätasaisuutta repeämään sopien, polven takana pieni Bakerin kysta ja sääriluun yläosan sisäsyrjällä (pes anserinus seudussa) hieman turvotusta.

Magneettikuvauksessa 17.1.2011 nähtiin lumpiojänteen yläosassa keskilinjassa noin 1 cm pituinen ja hiukan alle cm levyinen jännepehmentymä ja tulkittiin kuvalöydöksen sopivan lähinnä hyppääjän polvimaiseen ongelmatiikkaan. Lumpiojänne mainitaan keskimääräistä lyhyemmäksi. 10.2.2011 leikkauksessa korjattiin lumpiojänteen repeämäaluetta.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.

Lausunnon mukaan magneettikuvauslausunnot ovat ristiriitaiset, toisessa polvilumpio on ylhäällä ja toisessa lumpiojänne on lyhyt (siis lumpio olisi alhaalla). Molempien magneettikuvausten löydös lausuntojen perusteella sopii ns. hyppääjän polveen, joka on rasitusperäinen vaiva. Lisäksi Kiviojan mukaan vamman olisi voinut kuvitella jo parantuneen, koska se on tullut jo vuonna 2008. Kiviojan mielestä rakenteellinen vika sopii paremmin siihen, että vaiva jatkuu samanlaisena vielä vuonna 2010. Hän toteaa, että lumpiojänteeseen syntyy paljon pitkittäisiä halkeamia, jotka paranevat ajan kanssa oireettomiksi, esim. BTB-jänneleikkausten ja ydinnaulausleikkausten yhteydessä.

Vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu tapaturman 27.12.2008 jälkeen magneettikuvauksessa lumpiojänteen pitkittäinen repeämä. Kiviojan mukaan kuvattu vammamekanismi ei ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella voimakkuudeltaan ja laadultaan ollut riittävä aiheuttamaan todetun kaltaista polvilumpiojänteen repeämää. Kiviojan mukaan repeämä ei siis tässä tapauksessa ole kuvatun tapaturmamekanismin aiheuttama.

Lisäksi Kiviojan mukaan vakuutetulla on todettu vakuutusehtojen tarkoittama tapaturmasta 27.12.2008 riippumaton sairaus, vika tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutuminen, joka on olennaisesti vaikuttanut vamman syntymiseen tai vakuutetun polven pitkittyneeseen oireiluun. Kyseessä on urheilijoilla tavallinen ns. hyppääjän polvi, joka voidaan päätellä sekä esitiedoista että vuoden 2011 magneettilausunnosta. Siten Kivioja katsoo, että polven oireiden voidaan katsoa olleen tapaturmaperäistä ja vakuutetun hoito- ja tutkimuskulujen johtuneen tapaturmasta 23.1.2009 saakka.

Vakuutetun lisäkirjelmä

Vakuutettu toteaa vakuutusyhtiön korvanneen kyseiseen vammaan liittyneet kulut (lääkärikäynnit ja magneettikuvauksen) tapaturman sattumisen jälkeen. Ajan kuluessa ja kuntoutuksen myötä vamman oireilu väheni, mutta paheni uudelleen reilua vuotta myöhemmin. Vakuutettu soitti tuolloin vakuutusyhtiöön tiedustellakseen, vieläkö samaan tapaturmaan ja vammaan liittyviä uusia kuluja korvataan. Vakuutusyhtiöstä vastattiin, ettei kuluja ole mitään syytä olla korvaamatta, mikäli voidaan osoittaa, että kyse on samasta vammasta, johon liittyviä kuluja on aiemminkin korvattu. Vakuutetun ja vammaa hoitaneiden lääkäreiden mielestä ei ole mitään syytä epäillä, etteikö vamma olisi sama ja tuon 27.12.2008 sattuneen tapaturman aiheuttama.

Vakuutusyhtiö ja myös asiantuntijalausunnon antanut lääkäri ovat sitä mieltä, ettei vamman syntyyn liittynyt mitään vamman aiheutumista edistävää ulkoista vaikutusta. Kuitenkin useammissa lääkärinlausunnoissa (9.1.2009, 24.9.2010 ja 26.11.2010) vamman syntyä kuvataan polven vääntymisen ja revähtämisen sekä loikasta huonossa asennossa alastulon seurauksena. Vakuutettu ymmärtäisi vakuutusyhtiön kannan, mikäli kipu olisi vain itsestään ilmaantunut yhtäkkiä, mutta loikasta huonossa asennossa alatulosta seuraavan polven vääntymisen ja revähtämisen ja kyseisen vamman (patellajänteen pitkittäissuuntainen repeämä) välillä vallitsee vakuutetun mielestä selvä syy-yhteys. Tämä tapaturmakuvaus oikeutti korvauksiin heti vamman sattumisen jälkeen, mutta ei enää myöhemmin, vaikka kyse on selvästi samasta vammasta, joka ei kuntoutuksesta huolimatta parantunut odotusten mukaisesti.

Vakuutettu toteaa myös, ettei hänen polvessaan ole koskaan todettu olevan hyppääjän polveksi kutsuttua rasitusperäistä vammaa. Jälkimmäisen magneettikuvauksen lausunnossa (17.1.2011) sanotaan kuvalöydöksen sopivan "hyppääjän polvimaiseen ongelmatiikkaan", mutta vammaa hoitanut ja polven leikannut ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri toteaa 26.1.2011 päivätyssä lausunnossaan, etteivät löydökset välttämättä sovi kyseiseen rasitusperäiseen vaivaan alkuperäinen magneettikuvaus huomioon ottaen. Lisäksi leikkauskertomuksesta (10.2.2011) käy selvästi ilmi, että jänteessä oli "selkeä arpinen repeämä". Tämän kaltainen kudosvaurio aiheuttaa jänteen alueelle ärsytystä ja turvotusta, eikä näiden oireiden tai löydösten perusteella voida siten sanoa vaivan johtuneen nk. hyppääjän polvesta. Leikkaushoidon myötä polvi on muuttunut oireettomaksi.

Vakuutetun mielestä repeämän löytyminen leikkauksessa ja se, että polvi on toipunut leikkaushoidon jälkeen oireettomaksi todistavat, että oireet ovat johtuneet nimenomaan tuosta repeämästä, joka syntyi 27.12.2008 hypystä huonossa asennossa alas tullessa ja polven sen myötä vääntyessä ja revähtäessä, kuten aiemmista lausunnoista käy ilmi. Mitään hyppääjän polveen viittaavia oireita tai löydöksiä ei ollut ennen kyseistä tapaturmaa, eikä kyseiseen vaivaan viitata myöskään ensimmäisessä magneettikuvauslausunnossa, eli ei voida väittää kyseisen vaivan edesauttaneen vamman syntyä. On myös kyseenalaista väittää vuoden 2011 magneettikuvauslöydösten perusteella, että vuonna 2008 syntynyt vamma johtuisi hyppääjän polveksi kutsutusta vaivasta, kun ensimmäisessä magneettikuvauslausunnosta ei ollut kyseisestä vaivasta mainintaa.

Asiantuntijalausunnossa todetaan myös, ettei kuvattu vammamekanismi ole riittävä aiheuttamaan kyseistä vammaa. Kuitenkin vammaa hoitaneet lääkärit ovat todenneet vammamekanismin sopivan kyseiseen vammaan. Lisäksi vakuutusyhtiökin on alun perin selvästi pitänyt vammamekanismia sopivana, kun kyseiseen tapaturmaan liittyvät lääkärikäynnit ja tutkimukset alun perin korvattiin.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutetulle 27.12.2008 sattunut tapahtuma vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Lisäksi asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko vakuutetun vasemman polven hoidosta aiheutuneet kulut korvata 23.1.2009 jälkeiseltä ajalta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehdoissa määritellyn tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Lautakunta toteaa, että ehtokohdassa mainittujen edellytysten tulee kaikkien samanaikaisesti täyttyä. Tapaturman tulee olla äkillinen, sen tulee aiheutua ulkoisesta syystä, sen tulee aiheuttaa ruumiinvamma ja sen tulee olla odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Äkillisyydellä tarkoitetaan, että tapaturma on yhtäkkinen, hetkellinen tapahtuma, kuten kaatuminen, törmääminen tai putoaminen. Lisäksi on oltava ulkoinen tekijä, kuten esimerkiksi jää, kun kaadutaan liukkaalla kadulla. Tapaturman on tapahduttava vakuutetun tahtomatta, eli sen on oltava vakuutetun kannalta odottamaton ja ennalta-arvaamaton. Ruumiinvamma voi olla näkyvä taikka sisäinen. Tapaturmaksi katsottavalla tapahtumalla tulee myös olla selvä syy-yhteys aiheutuneeseen ruumiinvammaan.

Jos nämä edellytykset eivät kaikki täyty, voi tapahtuma tulla korvattavaksi vakuutusehtoihin sisältyvän ns. tapaturman laajemman määritelmän kautta. Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuneeksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta äkillisen voimanponnistuksen ja liikkeen välittömästi aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta.

Nyt kysymyksessä olevassa vahinkotapahtumassa vakuutettu on tehnyt loikkaliikettä ja alastulo on tapahtunut huonossa asennossa. Lääketieteellisissä selvityksissä vakuutetun vasemman polven on kuvattu kipeytyneen polvinivelen alueelta liikkeen yhteydessä, vakuutetulla on tuntunut repäisevää kipua. Vakuutetulla todettiin magneettitutkimuksessa 23.1.2009 polvilumpiojänteen halkeama.

Vahinkotapahtumasta saatujen tietojen perusteella vahinkotapahtumaa ei lautakunnan käsityksen mukaan voida pitää tapaturman perusmääritelmän mukaisena ulkoisen syyn puuttuessa. Vahinkotapahtuma täyttää kuitenkin laajemman tapaturmamääritelmän, jolloin korvattavaksi tulee liikkeen aiheuttaman venähdysvamman osuus. Vakuutetulle on korvattu hoitokuluja 23.1.2009 asti eli noin kolmen viikon ajalta vahinkotapahtumasta. Vakuutetulle syntyneet uudet hoitokulut ovat syntyneet vasta useamman kuukauden päästä sattuneesta vahinkotapahtumasta. Lautakunta katsoo, ettei näiden uusien hoitokulujen voida enää katsoa aiheutuneen vahinkotapahtuman 27.12.2008 aiheuttamasta venähdysvammasta. Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA