Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1942) puoliso löysi A:n 26.7.2012 kotoa maasta makaamasta ja toimitti tämän terveyskeskuspäivystykseen. A otettiin osastohoitoon delirium tremensin ja rabdomyolyysin takia. A:lla oli lisäksi aristusta oikeassa olkapäässä, jossa myöhemmin todettiin luksaatiomurtuma, joka leikattiin 8.8.2012. A haki olkapäävamman hoitokuluista korvausta ammattiliiton jäsenen tapaturma- ja matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n kaatumisessa on ollut kyse alkoholin aiheuttaman sekavuustilan eli delirium tremensin aiheuttamasta vahingosta. Kyseessä on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu, sairaudesta aiheutunut tapaturma, joten haettua korvausta ei ole maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin asiassa.

Sairauskertomuksissa on A:n mukaan virheellisiä merkintöjä. A:n alkoholin käyttö ennen vahinkoa on ollut kohtuullista; maksa-arvot ovat olleet kunnossa sairaalaan tultaessa ja puhallustestin tulos nolla. Rabdomyeloosiarvo on A:n tapauksessa epäluotettava, mikäli arvioidaan alkoholinkäyttöä, koska massiivinen kudosvaurio nostaa arvoa. A:n mainitaan kaatuneen useasti ennen kohtalokasta tapaturmaa, mikä ei pidä paikkaansa.

Sairauskertomuksessa mainitun pyörtymisen osalta vakuutusyhtiö on katsonut, että kyse on ollut sairauden aiheuttamasta tapaturmasta. A huomauttaa olleensa vahinkohetkellä lähes 70-vuotias. Tässä iässä helposti esiintyy asentohuimausta, joka voi aiheuttaa kaatumisen. Kyseessä ei varsinaisesti ole sairaus vaan ikääntymiseen kuuluva ilmiö. A vaatii olkapään hoitokulujen korvaamista.

A ilmoittaa lisäksi, ettei ole antanut suostumusta potilastietojensa antamiseksi vakuutusyhtiölle ja tiedustelee, onko yhtiön menettely ollut tältä osin asianmukaista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. A:n potilasasiakirjoissa ensisijaisiksi diagnooseiksi on merkitty alkoholidelirium ja rabdomyolyysi. Olkanivelen luksaatio ja murtumavamma mainitaan vasta toissijaisesti niiden jälkeen. Alkoholidelirium voi kehittyä ainoastaan pitkäaikaisen ja runsaan alkoholinkäytön lopettamisen seurauksena. Näin ollen sillä seikalla, ettei A:n verinäytteessä tai puhalluskokeessa ole todettu alkoholia hoitoon tullessa, ei ole asiassa merkitystä. Vakuutusyhtiö pitää käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella selvänä, että A:n kaatumisesta aiheutunut vamma on seurausta sairaudeksi luokiteltavasta, alkoholin aiheuttamasta sekavuustilasta, joka vakuutuksen rajoitusehdon perusteella ei kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle kaatumisen 26.7.2012 yhteydessä aiheutuneiden vammojen hoitokulut korvata tapaturma- ja matkavakuutuksesta vai onko kaatumisen syynä ollut A:n sairaus.

Vakuutuslautakunta antaa ohjesääntönsä mukaan ratkaisusuosituksia vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahingonkärsineen, edunsaajan tai asianomaisen vakuutusyhtiön lautakunnalle esittämistä vakuutussuhteeseen liittyvistä, lain ja vakuutusehtojen tulkintaa ja soveltamista koskevista erimielisyyksistä. Lautakunta ei ole toimivaltainen menettelytapa- tai tietosuojakysymyksissä. Lautakunta ei siten ota kantaa A:n tiedusteluun kosken vakuutusyhtiön oikeutta potilasasiakirjojen saantiin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaturma- ja matkavakuutuksen vakuutusehtojen yhteisten määräysten kohdan 1 mukaan Suomessa vakuutukset ovat voimassa matkoilla, jotka tehdään linnuntietä mitattuna vähintään 50 kilometrin etäisyydelle vakuutetun asunnosta, työpaikasta, opiskelupaikasta tai vapaa-ajan asunnosta. Vakuutukset eivät ole voimassa edellä mainituissa paikoissa tai mainittujen paikkojen välisillä matkoilla. Yhteisten määräysten kohdan 2 mukaan tapaturmien osalta vakuutus on voimassa myös päivittäisessä elinympäristössä vakuutuskirjassa mainitulla vakuutetulla, jolla on oma [ammattiliiton] tapaturma- ja matkavakuutus.

Tapaturma- ja matkavakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehtojen kohdan 6.2 mukaan tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttama tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattamassa korvauskäytännössä tapaturmiksi on katsottu myös sellaiset tilanteet, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu pelkästään sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Kaatuminen on tällöin yleensä seurausta joko tasapainoaistin tai motoriikan hetkellisestä häiriöstä tai siitä, että vakuutettu yksinkertaisesti arvioi raajojensa liikeradan väärin. Samoin tavallisesta pyörtymisestä johtuneita kaatumisia on vakiintuneen korvauskäytännön mukaan pidetty korvattavina tapaturmina. Ruumiinvamman lopulta aiheuttavana ulkoisena tapahtumana on näissä tilanteissa jonkin kehonosan iskeytyminen tai vääntyminen ulkoista estettä, kuten lattiaa tai kalusteita vasten.

Asiassa on ilmeisesti osapuolten kesken riidatonta, että A:n vammautumiseen johtunut kaatuminen on tapahtunut 26.7.2012. Vakuutuslautakunta toteaa, että sairauskertomusmerkinnän 30.7.2012 mukaan A on 26.7.2012 löydetty kotoaan maasta makaamasta, mistä hänet on toimitettu terveyskeskuspäivystykseen. A:n oikeassa kyljessä on todettu laaja hematooma ja oikeassa olkapäässä aristusta ja liikerajoitusta. Olkapään TT-kuvauksessa 4.8.2012 on todettu luksaatiomurtuma. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n olkapäävamma on sinänsä ollut seurausta ulkoisen tekijän aiheuttamasta tapaturmasta eli kaatumisesta.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut pitävänsä selvänä, että A:n vammautumiseen johtunut kaatuminen on johtunut A:n sairaudesta eli alkoholideliriumista. Yhtiö on viitannut kantansa tueksi mm. siihen, että osastohoitojaksoa 26.7.–3.8.2012 koskevassa, 3.8.2012 päivätyssä loppuarviossa ensisijaiset diagnoosit ovat olleet alkoholidelirium ja rabdomyolyysi, kun olkanivelen sijoiltaanmeno ja murtuma ovat olleet vasta toissijaisena diagnoosina. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei siitä, mikä sairaus tai vamma on ollut osastohoitojakson pääasiallisena syynä, voida tehdä suoria johtopäätöksiä A:n kaatumisen syistä. Selvityksistä ei lautakunnan käsityksen mukaan ilmene syytä A:n kaatumiselle. Kaatuminen on voinut johtua myös tavallisesta pyörtymisestä, kuten A on esittänyt. Näyttötaakka siitä, että kaatuminen olisi johtunut A:n sairaudesta, on vakuutusyhtiöllä. Vakuutuslautakunta katsoo A:n tapauksessa jääneen selvittämättä, että sairaalahoitoon joutumista edeltänyt kaatuminen olisi johtunut alkoholideliriumista. Vakuutusyhtiö ei siten lautakunnan näkemyksen mukaan voi esittämällään perusteella evätä olkapäävamman hoitokulukorvausta tapaturma- ja matkavakuutuksesta.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n oikean olkapään vamman hoitokulut vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA