Tapahtumatiedot

A (s. 1954) pyörtyi 5.8.2011 lentokoneessa ja löi kaatuessaan selkänsä saaden TH12-nikaman murtuman.

A haki vahingosta korvausta ammattiliiton kollektiivisesta matkustaja- ja tapaturmavakuutuksesta.

Asian käsittely vakuutusyhtiössä

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa useita korvauspäätöksiä, joissa on todennut tapaturman olevan äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmana ei korvata vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta. Vakuutusyhtiön mukaan A:n pyörtymisen aiheuttamassa kaatumisessa on ollut kyse ehtojen tarkoittamasta sairauden aiheuttamasta tapaturmasta, joka ei kuulu vakuutuksen korvauspiiriin.

Valitus

Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A katsoo, että kysymyksessä ei ole ollut sairauden aiheuttama vahinkotapahtuma. A:lla ei ole mitään sairautta, josta pyörtyminen olisi voinut johtua. A viittaa yliopistollisen keskussairaalan 7.9.2012 päivättyyn lausuntoon. Vastaavan lausunnon on antanut myös yksityisen lääkäriaseman erikoislääkäri. A vaatii matkustajavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta. Murtuma on luutunut, mutta jättänyt pysyvän oireilun. Kipu häiritsee päivittäin, pitkäaikainen seisominen tai istuminen aiheuttaa jatkuvan särkytilan. Särky vaikeuttaa myös nukkumista, sillä A herää kipuun useaan kertaan yössä. Yksityisen lääkäriaseman kirurgin mukaan rintarangan alaosan yhteinen liikkuvuus on ikäryhmän normaaliin verrattuna rajoittunut yli 40 % ja haittaluokka on 4.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö uudistaa vastineessaan aikaisemmin lausutun ja katsoo, että A:n kaatumisen on aiheuttanut sairaus, vasovagaalinen syncope eli autonomisen hermoston toimintahäiriö ja siihen liittyvä verenpaineen säätelyn häiriö. Sairauskertomustekstin 7.9.2012 mukaan A on pyörtynyt elämänsä aikana useita kymmeniä kertoja. Kyseessä on vakuutusehtojen tarkoittama sairaudesta aiheutunut tapaturma, joka ei ehtojen mukaan kuulu korvattavaksi. Näin vaadittua pysyvän haitan korvausta ei voida maksaa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ammattiliiton kollektiivisen tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4 (korvattavat vahinkotapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta sekä kuolemantapauskorvaus. Tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 5 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vammaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairauden tai ruumiinvian aiheuttamasta vahinkotapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko A:n pyörtymisessä ja siitä seuranneessa kaatumisessa ja loukkaantumisessa kyse matkustaja- ja tapaturmavakuutuksen ehtojen tarkoittamasta vakuutetun sairauden aiheuttamasta tapaturmasta. Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvan vahinkotapahtuman sattumisesta on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos vakuutusyhtiö haluaa tämän jälkeen vedota rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön näyttää rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen.

Vakuutuslautakunnan käytössä ovat E-lääkärinlausunto 4.9.2012 ja yliopistollisen keskussairaalan sairauskertomusteksti 7.9.2012. Sairauskertomustekstin mukaan A:lla on lapsesta asti ollut pyörtyilytaipumusta esimerkiksi pitkään paikallaan seisoessa, A on pyörtynyt elämänsä aikana useita kymmeniä kertoja. A:lla on hypertensio (kohonnut verenpaine), johon on lääkityksenä käytössä Emconcor 2,5 mg x 1. Elokuussa 2011 sattuneen, nyt käsiteltävänä olevan vahinkotapahtuman jälkeen A:lla on ollut pyörtymiskohtaus (syncopekohtaus) kahvilassa pystyyn noustessa. Näitä edeltävästä pyörtymiskohtauksesta on ollut useampi vuosi.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden yleisesti noudattaman käytännön mukaan korvattavina tapaturmina pidetään myös tilanteita, joissa vakuutettu kaatuu ja loukkaantuu vain sen seurauksena, että hän on horjahtanut ja menettänyt hetkellisesti tasapainonsa. Niin ikään lautakunta katsoo, että pelkkää hetkellistä huimausta tai pyörtymistä ei myöskään ole pidettävä vakuutusehtojen kohdassa 5 tarkoitettuna sairautena, ellei vakuutetulla ole diagnosoitu sellaista selkeää sairaustilaa, johon tyypillisesti liittyisi pyörtymis- ja huimausoireita. A:n tapauksessa tällaista diagnoosia ei lautakunnalle toimitettujen selvitysten perusteella ole tehty. Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön viittaama vasovagaalinen syncope tarkoittaa tavallista pyörtymistä. Kyseessä on oire, ei sairausdiagnoosi. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole osoittanut, että A:n pyörtyminen ja kaatuminen olisivat johtuneet sairaudesta vakuutusehtokohdan 5 tarkoittamalla tavalla. Näin ollen kysymyksessä on vakuutusehtojen kohdassa 4 tarkoitettu korvattava tapaturma. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutusehtojen mukaan kuuluvat korvaukset.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros, jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Pesonen. Sihteerinä toimi Laine.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA