Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (synt. 1949) oli ollut matkalla Levi-tunturilla 14.9.2011. Vahinkoilmoituksessa on kerrottu, että ”jyrkkä alamäki ja liian suuri tilannenopeus johtivat kaatumiseen”. A oli hakenut korvausta sairaankuljetuksesta Kittilän terveyskeskukseen ym. kuljetuskustannuksistaan Levillä ja Kittilässä, matkakustannuksista Tampereella, sidetarpeista, lääkkeistä, salvoista ym. tarvikkeista, matkan keskeytyksestä eli paluulento Kittilästä, rikkoutuneista silmälaseista, terveyskeskusmaksusta Kittilässä sekä hammashoidosta Tampereella ja Kittilässä.

Vakuutusyhtiön päätökset

Yhtiö on antanut korvauspäätökset 26.10.2011 ja 11.11.2011 sekä 13.12.2011. Myöhemmin yhtiö on antanut korvauspäätöksiä 17.4. ja 2.5.2012.

Yhtiö on maksanut A:lle korvauksia taksimatkoista sekä terveyskeskusmaksuista, erinäisistä lääkinnällisistä välineistä, silmälaseista ja lääkärinpalkkioista matkan jälkeen sekä hammashoitokuluista 21.9.2011.

Yhtiö ei ole maksanut korvauksia kaikista vaadituista tarvikkeista eikä uudesta lentolipusta Kittilästä Tampereelle. Yhtiö on lisäksi tehnyt korvauksiin 25 %:n myötävaikutusalennuksen sillä perusteella, että A oli ottanut tietoisen riskin lähtiessään ajamaan polkupyörällä alkoholin vaikutuksena alaisena.

Yhtiön käsityksen mukaan, vaikka A on saanut lukuisia päänalueen ruhjevammoja polkupyöräonnettomuuden seurauksena, hänen vammansa hoito ei kuitenkaan ole vaatinut ennenaikaista paluuta kotipaikkakunnalle. Näin ollen yhtiö ei ole maksanut matkan keskeytymiskorvausta.

Valitus

A on tyytymätön yhtiön ratkaisuun ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.

A kertoo vahingon tapahtuneen siten, että kun A oli seurueensa kanssa ollut pyöräilemässä noin 10 kilometrin matkan, he olivat suunnanneet Levi-tunturin huipulle asfalttitietä pitkin. Loppunousut tunturin päälle olivat niin jyrkkää ylämäkeä, että pyöriä oli talutettava jalan. Kun A oli ollut seurueensa kanssa noin tunnin tunturin laella, hän oli kertonut lähtevänsä majapaikkaansa ruoanlaittoon. A ajoi asfalttitietä alas ja antoi vauhdin kiihtyä tarpeettomasti. Pyörän etupää alkoi vatkata sivuttain. A ei uskaltanut painaa äkillisesti jarrua, koska hän pelkäsi, että etupyörä kääntyy poikittain. Hän keskittyi pitämään etupyörää menosuuntaan suorassa. Eturenkaan alle kuitenkin osui jokin kivi, joka heilautti pyörää ja A painoi lujasti jarrua tuhoisin seurauksin. Hän sai lukuisia ruhjevammoja päähän. A:lta rikkoutuivat käsineet, hänen hampaitaan vääntyi, kasvoista tuli verta, vaatteet repeytyivät, silmälasit rikkoutuivat, pyörä vaurioitui jne.

A ilmoittaa, että materiaalivahingot korvattiin täysimääräisesti, mutta muilta osin ei.

A kävi heti Kittilän terveyskeskuksen ensiavussa, josta hän oli palannut lomamajoitusmökkiin, jossa oli kuusi henkilöä. A:lla oli pienoista päänsärkyä, mikä viittasi lievään aivotärähdykseen. Terveyskeskuslääkäri antoi ohjeen, miten tämän varalta tulee toimia. Majoitustilassa oli yhteensä kuusi henkeä ja melko rauhatonta levon kannalta sairastaa. A katsoi viisaimmaksi toimia lääkärin ohjetta noudattaen eli hakeutua kotipaikkakunnalle, koska siellä on myös hyvät sairaala- ja terveydenhoitopalvelut tarvittaessa.

Tarvittavan kirjallisen lääkärinlausunnon pyytäminen vakuutusyhtiötä varten ei tuossa vaiheessa tullut A:n mieleenkään. Jälkikäteen A sai lääkäriltä pyynnöstä mielipidelausunnon.

A:n mielestä tapaturma oli vakava. Vakuutusyhtiö oli maksanut paluumatkan lentokentälle Kittilässä ja kentältä kotiin Tampereella, mutta ei ollut korvannut lentomatkaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö kiistää vaatimuksen. Yhtiö on katsonut, että A:lla ei ole ehtojen mukaisesti oikeutta korvauksiin kalanmaksaöljystä, Pharmaca Care Baby vanulapuista, Buranasta, hoitavasta huulivoiteesta, silmänympärysvoiteesta ja erinäisistä muista tarvikkeista sillä perusteella, että näistä ei ole lääkärin määräystä tai ne eivät ole kuuluneet Lääkealan turvallisuus ja kehittämiskeskuksen luvan perusteilla myytäviin tuotteisiin niin kuin ehdoissa edellytetään korvattavuuden osalta.

Yhtiö on maksanut A:lle hammashoidosta aiheutuneita kuluja vain siltä osin, kun hoidontarve on katsottu aiheutuneeksi tapaturmasta. Välittömästi tapaturman jälkeisessä lääkärintarkastuksessa ei ole havaittu hammasvammoja. Hoitava lääkäri on kirjannut 14.9.2011 sairaskertomukseen, että hampaissa ei ole vaurioita. Hammasvammoja koskevista asiakirjoista ilmenee, että A:lla on ollut hampaissa pitkälle edennyt parodontiitti, joka on hoidossa. Hampaiden 15 ja 14 korvaamiseksi on tehty suussa väliaikainen ratkaisu, jossa muovihampaat on kytketty hampaisiin 16 ja 13 muovilla. Kytkentä on selvitysten mukaan viimeisten vuosien aikana irronnut useasti ja A:lle on ehdotettu implanttihoitoa. Hampaan 16 ientuki on olematon ja juurenkärjessä on tulehdusmuutos. Hampaassa 13 ientukea on vain vähäisen.

Selvitysten perusteella hoidontarve on ollut jo ennen tapaturmaa, joten vakuutuksesta voidaan korvata tapaturman osuutena vain hampaiden tutkimus ja ensiapukulut. Enemmälti korvauksia ei matkavakuutuksen perusteella suoriteta.

Yhtiö on katsonut, että A:n saamat ruhjevammat eivät ole olleet käytettävissä olevaan selvityksen mukaan sellaisia, että A:n hoito olisi lääketieteellisin perustein vaatinut hänen palaamisensa kotipaikkakunnalle. Tästä syystä kysymys ei ole matkan keskeytymisen perusteella korvaukseen oikeuttavasta tapahtumasta.

Yhtiö katsoo, että A on menetellyt törkeän huolimattomasti, jonka johdosta yhtiöllä on ollut oikeus tehdä 25 %:n myötävaikutusalennus maksettaviin korvauksiin. Törkeänä huolimattomana voidaan pitää esimerkiksi tilanteita, joissa A ryhtyy merkittävässä humalatilassa tehtävään, joka normaalioloissakin vaatii suurta huolellisuutta. Polkupyörällä ajaminen vaatii yhtiön käsityksen mukaan erityistä huolellisuutta siihen sisältävän suuren kaatumis- ja vahingoittumisriskin vuoksi. A on ollut pyörällä ajaessaan vahvassa humalatilassa. Onnettomuuden jälkeen hänen uloshengitysilmansa alkoholipitoisuus on ollut 1,71 promillea. Tällä perusteella yhtiöllä on ollut oikeus tehdä 25 %:n myötävaikutusalennus maksettaviin korvauksiin.

Valittajan lisäkirjelmä

A on toimittanut lautakunnalle 8.10.2012 päivätyn kirjelmän, jossa hän on todennut, että hampaiden vaurioiden osalta on huomattava, että tapaturman sattumisen jälkeen paikalle tuli ambulanssi, jossa mukana ollut sairaanhoitajanainen tarkasti A:n hampaat ja oikoi käsin vinoon vääntyneet hampaat. Tästä johtuen A oli käynyt hammaslääkärissä tarkistuttamassa hampaansa.

A kiistää puhalluskokeen tuloksen, jonka mukaan hänen uloshengitysilmansa alkoholipitoisuus olisi ollut 1,71 promillea. Verikokeen tulos olisi ollut luotettava, mutta verikoetta ei otettu.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

- vahinkoilmoitus

- korvauspäätökset

- lausunto panoraamakuvasta 24.6.1999

- esitiedot hoitoa varten 11.1.2002

- hammashoitomerkintöjä 2002 – 2008

- hammaskortteja vuosilta 2002 – 2011

- hammaslääkärin lausunnot 8.5.2007 ja 27.9.2011 (Hilkka Helovuo)

- sairauskertomuksia, Kittilän terveyskeskus 14.9.2011

- Tampereen Lääkärikeskus 20.9.2011

- leukapanoraamasta laadittu rtg-lausunto 21.9.2011

- E-lausunnot 7.11.2011 ja 5.3.2012

- Kittilän terveyskeskus 19.1.2012 (puhelu)

- Lääkärikeskus Mehiläinen, Tampere 10.4.2012

- hammaskorttimerkintöjä

- vakuutusehdot

- vakuutuskirja

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

1 Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle maksettava korvausta hänen matkansa keskeytymisen perusteella lentolipusta Kittilästä Pirkkalan lentoasemalle. Lisäksi kysymys on siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeutta tehdä maksettaviin korvauksiin 25 %:n myötävaikutusalennus yhtiön esittämillä perusteilla.

2 Tapauksen arviointi

2.1 Ennenaikaisen matkalta paluun korvattavuus

Ehdon 3.3.3 mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

A on perustellut ennenaikaista matkalta palaamista 16.9.2011 sillä, että hän oli majoittunut kuuden hengen mökissä, jossa oli melko rauhatonta levon kannalta sairastaa. A oli katsonut viisaammaksi toimia lääkärin ohjetta noudattaen eli hakeutua kotipaikkakunnalle, koska siellä on myös hyvät sairaala- ja terveydenhoitopalvelut tarvittaessa.

Lautakunnan käytettävissä olevista A:lta koskevista havainnollisista valokuvista ilmenee, että A on saanut lukuisia laaja-alaisia ruhjevammoja päähänsä. Asiassa ei ole syytä epäillä, että A:lle on aiheutunut lievä aivovaurio eli kansankielellä ”aivotärähdys”.

Lautakunnan käytettävissä olevasta 14.9.2011 päivätystä Kittilän terveyskeskuksen sairauskertomuksesta ilmenee esitietona, että A oli tullut pyörällä alas Tuikusta ilman kypärää ja kaatunut. Hän oli käsillä ottanut vastaan ja leuka ja pää sekä kasvot olivat osuneet asfalttiin. Tajuttomuutta ei ollut. Terveyskeskuksessa A:n näkö oli todettu moitteettomaksi, tunto- ja liike raajoissa oli ok. Hän ei aluksi aristellut, mutta sitten vasen olkapää ja vasen kyynärpää olivat aristaneet. Käsi oli liikkunut normaalisti. Kasvoissa oli todettu verenpurkaumaa, turvotusta ja useita haavoja asfaltin hiertämänä. Leuan alla oli vajaan 5 cm:n mittainen poikittainen haava. Hampaissa ei ollut vauriota. Nenän alla oli rikkoutumaa ja haava vasemmassa silmäkulmassa haava ja otsalla avonainen, hyvin rosoinen haava poikki otsan kulmakarvojen yläpuolella. Vasen silmä oli verenpurkaumasta ja luomien turvotuksesta johtuen ummessa. Silmäkulmassa oli pari pinnallista haavaa, joista ylempi on avonaisempi. A:n tajunta oli ok. Alkometrikokeen tuloksena oli 1,71 promillea.

A oli hoidettu ompelemalla useita tikkejä. Suunnitelman osalta on mainittu, että ”jos tulehduksenmerkkejä, ottaa uudelleen terveydenhuoltoon yhteyttä. Tikkien poisto 7-10 päivän kuluttua kotipaikkakunnalla”.

Tämän jälkeen seuraava lautakunnan käytettävissä oleva sairauskertomusmerkintä on päivämäärältä 20.9.2011 eli sen jälkeen, kun A on palannut 16.9.2011 ennenaikaisesti kotiinsa Tampereelle. A:n viittaama lääkärin kannanotto matkan keskeyttämiseen liittyen on 19.1.2012 Kittilän terveyskeskuksessa tehty puhelinkeskustelun perusteella laadittu merkintä. Sen mukaan ”polkupyörätapaturmassa loukkasi kasvonsa 10/2011. Keskeytti lomamatkansa tapaturman jälkeen ja kyselee nyt lisäselvitystä vakuutusyhtiötä varten. Allekirjoittaneen mielestä asianomaisen tapaturmassa saamat kasvovammat olivat määrältään ja laadultaan siksi mittavat, että lomamatkan keskeyttäminen on ymmärrettävää ja paikallaan”. Merkinnän on tehnyt terveyskeskuslääkäri.

Lautakunnan käsityksen mukaan 14.9.2011 Kittilän terveyskeskuksessa tehty tilankuvaus, hoitotoimenpiteet ja hoitosuunnitelma eivät osoita, että A olisi päähänsä saamiensa lukuisten ruhjevammojen perusteella ollut sellaisessa tilassa, että hänen olisi noiden vammojen johdosta ollut lääketieteellisesti pakottavasta syystä tarpeen keskeyttää matkansa 16.9.2011 ja palata lennolla kotiinsa Tampereelle, vaikka matka olisi normaalisti päättynyt vain muutamaa päivää myöhemmin eli 19.9.2011.

Jälkikäteen 19.1.2012 puhelinkeskustelun perusteella tehty Kittilän terveyskeskuksen merkintä, jossa lääkäri on arvioinut, että lomamatkan keskeyttäminen on ymmärrettävää ja paikallaan, ei myöskään tue johtopäätöstä, jonka mukaan matkan keskeyttämiseen olisi ollut vakuutusehdoissa edellytetyin tavoin lääketieteellisesti pakottava syy.

Näin ollen lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä olla korvaamatta ennenaikaisen matkalta paluun aiheuttamia kustannuksia eli ylimääräistä lentolippua Kittilästä Pirkkalan lentoasemalle ehtojen mukaisena.

2.2 Myötävaikutusalennus/törkeä huolimattomuus

Vakuutussopimuslain 28.3 §:n mukaan, ”jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista”. Vakuutusehdon 6.2.1 mukaan, ”jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista”.

Vakuutusyhtiö on vähentänyt maksamistaan korvauksista 25 % katsoen, että A oli myötävaikuttanut vahinkoonsa törkeällä huolimattomuudella.

Vahinkoilmoituksen ja A:n valituksen sekä terveyskeskusmerkinnän 14.9.2011 sisältämien tietojen mukaan A on ollut merkittävässä humalatilassa lähtiessään laskemaan Levi-tunturin huipulta asfalttitietä alaspäin polkupyörällä. Huipulla oleva tieosuus on ollut niin jyrkkä, että A on joutunut taluttamaan pyörää ylös päästäkseen. A:n käytössä on ollut lainapyörä, joka on ollut ns. naisten mallia ja jossa ei ollut jäykkää runkoa. A on menettänyt vauhdin nopeasti kiihtyessä polkupyörän hallinnan sen etupyörän alettua ”vatkata”, minkä seurauksena A oli kaatunut saaden lukuisia ruhjevammoja. A on ollut tietoinen käyttämänsä reitin huomattavasta jyrkkyydestä ja humalatilastaan. Hänen on tullut ymmärtää myös humalatilansa olennainen vaikutus hänen kykyynsä hallita polkupyörää alastulomatkan aikana. A:n humalatila täyttää törkeän rattijuopumuksen tunnusmerkistön.

A ei ole käyttänyt kypärää. Lautakunnan käsityksen mukaan A:n vammat eivät kuitenkaan olisi jääneet syntymättä, vaikka hän olisi käyttänytkin kypärää. Näin ollen kypärän käytön laiminlyömistä ei ole pidettävä seikkana, jolla voitaisiin perustella A:n menetelleen törkeän huolimattomasti.

A on ollut tietensä voimakkaassa humalatilassa. Hänen tiedossaan ovat myös olleet lainapolkupyörän epävakaus ja asfalttitien huomattava jyrkkyys. A on näistä seikoista huolimatta lähtenyt laskemaan pyörällä rinnetietä alas, mihin jo sellaisenaan liittyy melkoinen vaara henkilövahingon aiheutumisesta. Lisäksi A oli vielä päästänyt nopeutensa kiihtymään huomattavaksi.

Edellä mainittujen seikkojen valossa on perustellusti päädyttävä siihen, että A on menetellyt oman henkilövahinkonsa aiheutumiseen nähden törkeän huolimattomasti. Vakuutusyhtiö on alentanut korvauksia neljäsosalla (25 %). Lautakunta katsoo, että tämän suuruinen myötävaikutusalennus vastaa A:n menettelyn huolimattomuuden astetta ja vakiintunutta ratkaisukäytäntöä.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä myös myötävaikutusalennuksen osalta asianmukaisena.

2.3 Eräiden kustannusten korvattavuus

Ehdon 3.3.1 mukaan korvattavia hoitokuluja ovat mm. kohtuulliset kustannukset lääkkeistä, jotka olisivat Suomen lääkelaitoksen luvan perusteella myytäviä.

Asiassa ei ole esitetty varteenotettavaa vastaselvitystä, jonka perusteella vakuutusyhtiön korvaamatta jättämät erinäiset salvat, huulivoiteet, kalanmaksaöljyt ym. valmisteet olisi katsottava sellaisiksi, joiden perusteella A:lla olisi oikeutta saada vakuutusehtojen perusteella korvausta. Näin ollen myös tältä osin vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

2.4 Hammasvaurioiden korvattavuus

14.9.2011 päivätystä Kittilän terveyskeskuksen merkinnästä ilmenee, että A:n hampaissa ei ollut todettu vaurioita. A:n kertomuksen tueksi ei ole esitetty selvitystä, joka osoittaisi, että ensihoitajat olisivat vääntäneet A:n hampaat paikalleen. Tällaisten toimenpiteiden suorittaminen ensihoidon yhteydessä on muutoinkin sangen epätavanomaista.

Lautakunnan käytettävissä olevasta runsaasta A:n hampaiden hoitohistoriaa koskevasta selvityksestä ilmenee, että A:lla on ollut vaikea-asteisia paradontiittimuutoksia, joiden johdosta hänellä on ollut hampaissaan ongelmia jo ennen matkan alkamista.

A on 8.10.2012 päivätyssä lisäkirjelmässään selvittänyt käyneensä myöhemmin hammaslääkärillä tarkistuttamassa hampaansa. Myöskään A ei ole tässä yhteydessä kertonut, että hammashoitoon hakeutumiseen olisi ollut mitään erityistä akuuttia syytä lukuun ottamatta A:n esitys siitä, että sairaanhoitaja olisi tarkastanut A:n hampaat jo ambulanssissa ja oikonut vinoon vääntyneet hampaat paikalleen.

Asiassa ei ole siten esitetty varteenotettavaa selvitystä, joka osoittaisi, että A:n hammashoito olisi 14.9.2011 sattuneen tapaturman vuoksi korvattavaa ainakaan enemmälti kuin mitä vakuutusyhtiö on korvannut.

3 Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua kaikilta osin ehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA