Haku

VKL 436/10

Tulosta

Asianumero: VKL 436/10 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 21.03.2013

Hoitokulujen korvaaminen Tapaturmakäsite Epäonnistunut korkeushypyn ponnistus Polvilumpion ruston repeäminen Oliko vammaan olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika?

Tapahtumatiedot

Vakuutusyhtiölle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella 23.7.2009 tehdyn puhelinilmoituksen mukaan vuonna 1995 syntyneen vakuutetun vasen polvi oli kipeytynyt jalkapallopelissä 30.6.2009. Vakuutettu harrasti myös yleisurheilua ja treenien ja pelien jälkeen polvi oli alkanut turpoamaan.  Myöhemmän täydennyksen mukaan vakuutettu oli ilmeisesti satuttanut polven, kun hänet oli taklattu kumoon. Ottelun jälkeen polvessa oli mustelma, se oli turvonnut ja kuuma. Terveyskeskuskäyntiä 21.7.2009 koskevan merkinnän mukaan vakuutettu oli alkanut harrastaa enemmän korkeushyppyä ja vasen jalka oli kipeytynyt polvitaipeesta ja reisiluun alapäästä molemmin puolin. Polvessa ei ollut lukkoilua, mutta hieman naksuntaa, jota ei aikaisemmin ollut kuulunut. Tila arvioitiin rasitusperäiseksi.

Netissä 3.8.2009 jätetyn vahinkokuvauksen mukaan vakuutettu oli harjoitellut 13.7.2009 korkeushyppyä, kun ponnistava jalka oli tullut liian lähelle rimaa, piikkari osunut patjan helman päälle ja polvi oli vääntynyt ponnistuksessa ulospäin. Polvesta oli kuulunut kova rusahdus ja polven takapuolelle ja polvilumpion sisäpuolelle yläosaan tuli vihlova kipu. Jalka ei enää kantanut. Tämän jälkeen polvi oli ollut turvoksissa ja kipeä sisäreunalta. Ensimmäinen lääkärikäynti oli ilmoituksen mukaan terveyskeskuksessa 21.7.2009.

Ortopedin vastaanotolla 23.7.2009 todettiin kipua reisiluun sisemmän nivelnastan kohdalla ja epäiltiin nk. osteochondritis dissecans -sairautta (rustokappaleita irrottava nivelsairaus). Tapaturmapäiväksi on mainittu 9.7.2009. Radiologin lausunnon mukaan magneettikuvauksessa 28.7.2009 todettiin reisiluun ja polvilumpion välissä tähän sopiva pesäke ja osaksi irti oleva kappale.

Polvi leikattiin 10.8.2009, jolloin todettiin polvilumpiossa iso rustovaurio, jossa rusto oli irronnut luunmyötäisesti. Diagnoosina oli ruston repeämä. Ortopedi piti vauriota tapaturmaisena, koska löydöksessä oli tuoreen vamman merkkejä eikä se sopinut osteochondritis dissecansiin, jolle vaurion sijainti oli epätyypillinen, eikä irronneen ruston mukana ollut yhtään luuta.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö viittasi päätöksessä 19.8.2009 kipeytymisistä annettuihin vahinkoilmoituksiin ja siihen, että ensimmäisellä käynnillä 21.7.2009 lääkärille ei ollut kerrottu mitään tapaturmaa sattuneen. Yhtiö viittasi myös magneettikuvauslöydökseen osteochondritis dissecansista eli paikallisesta luutumishäiriöstä, johtuvasta tilasta. Löydös on sairausperäinen.

Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtojen kohdan 100.8 määritelmään tapaturmasta ja ehtokohtaan 4.1.2 todeten saaneensa useita erilaisia ilmoituksia tapahtuneesta vahingosta eikä ensimmäisellä lääkärikäynnillä ole kerrottu tapaturmasta. Yhtiön mukaan ei ole löytynyt seikkoja, joiden perusteella vahinkoilmoitus ja ensimmäinen lääkärilausunto olisivat virheellisiä. Saatujen selvitysten mukaan vakuutusehtojen määritelmän mukaista ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa ei ollut sattunut eikä tutkimuksissa ollut todettu tapaturmaperäisiä muutoksia vaan löydökset ovat olleet sairausperäisiä.

Lisäksi yhtiö totesi, että ilman tapaturmaista elementtiä tapahtuvan ruston repeämisen katsotaan olevan toistuva rasituksen ja voimanponnistuksen seurausta. Kuvatunkaltaiset vahinkotapahtumat eivät tyypillisesti aiheuta polvilumpion ruston irtoamista. Näin ollen korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta ei maksettu.

Vakuutetun huoltajat vaativat asian uutta käsittelemistä korostaen pitkässä kirjelmässään sitä, että polven vammautuminen oli sattunut nimenomaan kuvatussa korkeushyppytilanteessa 13.7.2009 ja että muut tiedot olivat vääriä. Lisäksi huoltaja vetosi leikkauksen tehneen ortopedin arvioon rustovaurion tapaturmaisuudesta. 4.11.2009 antamassaan uudessa päätöksessä vakuutusyhtiö totesi, että saatujen selvitysten perusteella vakuutusehtojen määritelmän mukaista tapaturmaa ei ollut sattunut ja löydöksetkin sopivat rasitusperäiseen tilaan, joten aikaisempaa korvauspäätöstä ei muutettu.

Vakuutetun huoltaja kääntyi asiassa Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan puoleen, minkä johdosta 2.6.2010 antamassaan päätöksessä vakuutusyhtiö viittasi asiakirjatietoihin todeten edelleen, että vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa ei ollut sattunut. Merkityksellisimpänä arvioinnin kannalta yhtiö piti ensimmäistä lääkärikäyntiä, jota yleisimmin voidaan pitää luotettavimpana selvityksenä tapahtuneesta. Vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärit olivat tutkineet tapaukseen liittyvät selvitykset mukaan lukien Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkärin 19.10.2009 antaman lausunnon ja todenneet, että polvessa ei ole kuvatun tapahtuman aiheuttamaa vauriota. Selvitysten perusteella oli katsottu, että polvessa on pidempiaikaisen rasituksen aiheuttama vaurio. Korvausta ei maksettu.

 

Valitus

Vakuutetun huoltajat ovat pyytäneet asiassa lautakunnan ratkaisua katsoen vakuutusyhtiön toimineen väärin useassa yhteydessä. Huoltajat vaativat, että vakuutusyhtiön keksimät useat, jokaisessa päätöksessä epäjohdonmukaisesti erilaiset sairausdiagnoosit poistetaan vakuutettua koskevista tietokannoista, koska niistä on haittaa tulevaisuudessa. Huoltajat vetoavat ortopedin ja lastenkirurgian erikoislääkärin lausuntoihin, joissa hän toteaa vakuutetun nivelten ja rustojen olevan normaalin näköiset. He viittaavat myös siihen, että radiologi antoi uuden korjatun lausunnon 26.8.2009, jonka mukaan kyseessä oli muu muutos kuin osteochondritis dissecans. Vakuutetun kaikki tapaturman hoitamisesta aiheutuneet lääkäri-, leikkaus-, matka- ja lääkekulut on korvattava.

Täydennyskirjelmässään huoltajat kommentoivat vielä vakuutusyhtiön 2.6.2010 päivättyä päätöstä liittäen mukaan urheilufysioterapeutin lausunnon sekä professori ortopedian, kirurgian ja liikuntalääketieteen erikoislääkäri Sakari Oravan lausunnon, joka on tutkinut vakuutetun. Vakuutetun huoltajat kritisoivat vakuutusyhtiön päätöksen perusteluja mm. lääkärinlausuntojen referoinnin, käytettyjen sanavalintojen ja diagnosoinnin osalta sekä vaativat edellä esitettyjen korvausten lisäksi korvauksia myös asian vakuutetulle ja heille aiheuttamasta henkisestä kärsimyksestä.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön mukaan korvausasian käsittelyä ovat hankaloittaneet useat erilaiset tapahtumaa koskevat vahinkoilmoitukset ja tapahtumakuvaukset. Korvauskäsittelyn lähtökohdaksi on kuitenkin otettu vakuutetulle korkeushyppyharjoituksissa 13.7.2009 sattunut vahinko. Ottaen huomioon esitetyt erilaiset vahinkokuvaukset, yhtiö on katsonut, että tapahtumien oikea kulku on luotettavimmin selvitettävissä saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella. Yleisimmin luotettavimpana selvityksenä tapahtuneesta voidaan pitää ensimmäistä lääkärissäkäyntiä.

Yhtiö toteaa, että alkuvaiheen lääketieteellisissä asiakirjoissa 21.7.2009, 23.7.2009 ja 3.8.2009 ei ole mainintaa tapaturmasta. Vakuutusyhtiö katsoo, että tapauksessa saatujen selvitysten mukaan kyseessä ei ole ollut ulkoisen tekijän aiheuttama tapaturma, vaan lähinnä toistuvan rasituksen seurauksena aiheutunut vamma, joka on ilmennyt voimanponnistuksen yhteydessä.

Mikäli lautakunta kuitenkin katsoisi, että kyseessä on ollut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, yhtiö katsoo, että vahinkoilmoituksessa kuvattu tapahtuma ei ole voimakkuudeltaan riittävä aiheuttamaan polvilumpion ruston irtoamista. Koska vakuutettu on hakeutunut hoitoon vasta reilun viikon kuluttua ilmoitetusta tapaturmasta, vammamekanismin ei voida olettaa olleen erityisen voimakas. Myös lääkärikäynnillä 21.7.2009 lääkäri on arvellut vaivan olevan rasitusperäistä. Myöhemmin 23.7.2009 ortopedi on arvellut kyseessä olevan osteochondritis dissecans, joka sittemmin todettiin magneettikuvauksessa.

Tapaturmaperäiseksi vamma on kuvattu vasta 10.8.2009 tehdyn leikkauksen leikkauskertomuksessa. Myös radiologi on leikkauksen jälkeen täydentänyt aikaisempaa lausuntoaan. Tapaturmaperäiseksi vamman ovat katsoneet jälkikäteen myös Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morri 19.10.2009 sekä ortopedi Sakari Orava 2.8.2010.

Mainituista lausunnoista poiketen vakuutusyhtiö katsoo, ettei leikkauslöydösten perusteella voida osoittaa vamman olevan peräisin tapaturmasta eikä aikaisemman diagnoosin olevan virheellinen. Vakuutetun oireettomuus ennen vammautumista, toisin kuin Sakari Orava esittää, ei vakuutusyhtiön mielestä myöskään ole osoitus vamman tapaturmaperäisyydestä. Osteochondritis dissecans esiintyy tyypillisesti radiologisissa tutkimuksissa ilman, että henkilöllä olisi ollut siitä oireita ennen vammaa.

Vakuutusyhtiö toteaa, että polvilumpio on elimistön suurin jänneluu, joka on suurelta osin nelipäisen reisilihaksen sisällä. Polven seudun anatomiasta johtuen lihaksen supistuminen aiheuttaa lumpioon vääntöä ulos sivulle. Lihaksen äkillisesti ja voimallisesti supistuessa lumpio iskeytyy reisiluun ulompaa nivelrustoa vasten ja toistuvan kuormituksen seurauksena lumpiorusto voi pehmetä ja siitä voi irrota kappale. Osteochondritis dissecans -tilassa vika on nivelruston alaisessa luussa, joka menee pieneltä osin kuolioon, rakenne heikkenee ja normaalin rasituksen sieto alenee. Nuorella terve nivelrusto voi kannatella ja pitää viallisen luukappaleen paikoillaan, jos sitä suojataan rasitukselta. Luukappale voi kuitenkin irrota normaalinkin kuormituksen seurauksena, jolloin se repäisee päällä olevan ruston rikki. Irtoavassa kappaleessa voi olla rustoa enemmän kuin luuta, eikä rustoisen osan perusteella voida arvioida irtoamisen syytä kasvuikäisellä nuorella, toisin kuin ehkä aikuispotilailla.

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun polvivaiva on johtunut toistuvan rasituksen aiheuttamasta osteochondritis dissecans -pesäkkeen irtoamisesta. Osteochondritis dissecans on sairausperäinen ja fyysisestä rasituksesta syntynyt vaiva, jonka hoidosta syntyneitä kuluja ei korvata tapaturmavakuutuksesta.

Huoltajat ovat vielä tyytymättömiä vakuutusyhtiö menettelyyn vahinkoasian hoidossa, miltä osin yhtiö toteaa asian olevan käsittelyssä Finanssivalvonnassa.

 

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään E-lääkärinlausunnot 3.8.2009, 10.8.2009, 20.8.2009 ja 15.9.2009, magneettikuvauslausunto 29.7.2009 ja sen jälkilausunto 28.8.2009, sairauskertomustiedot 21.7.2009 ja 2.8.2009, urheilufysioterapeutin lausunto 16.9.2009 ja 24.6.2010 sekä leikkauskertomus 10.8.2009.

Terveyskeskuksen kertomustiedoissa 21.7.2009 todetaan, että vakuutettu oli kaksi viikkoa sitten alkanut harrastaa enemmän korkeushyppyä. Hän ponnistaa vasemmalla jalalla, joka oli kipeytynyt polvitaipeesta sekä reisiluun alapäästä molemmin puolin. Päivän mittaan jalassa oli turpoilua, joka yön aikana laski. Jalkaa oli kuumotellut. Äärikoukistus provosoi kipua. Polvessa ei ollut lukkoilua, mutta hieman naksuntaa, jota ei aikaisemmin ollut kuulunut. Tila arvioitiin rasitusperäiseksi.

Ortopedian ja lastenkirurgian erikoislääkärin vastaanottoa koskevan merkinnän 23.7.2009 mukaan kipua oli reisiluun sisemmän nivelnastan kohdalla ja polvessa oli edelleen nestettä. Polvi oli vakaa. Kliinisesti ortopedi epäili osteochondritis dissecansia ja kirjoitti vakuutetulle lähetteen magneettikuvaan.

Magneettikuvauslausunnon 29.7.2009 mukaan (kuvaus on tehty 28.7.2009) reisiluun ja polvilumpion välissä oli osteochondritis dissecans -pesäke kooltaan 10 x 15 x 6 mm. Kappale on osittain irti ja sen alle pääsee nestettä. Polvilumpiossa oli luuydinödeemiä vastaavasti. Päänivelraossa ei todettu poikkeavaa.

Leikkauskertomuksen 10.8.2009 mukaan polvilumpiossa oli iso rustovaurio siten, että rusto oli rustonalaisen luun myötäisesti irronnut niin, että se oli läppämäisesti kääntynyt nivelpintojen väliin ja katkennut lumpion harjanteen kohdalle, mutta jatkui poikittain lumpion yli myös ulkosyrjän nivelpinnalle. Siellä se oli kiinni ulko-osastaan ja hiukan reunoista. Siinä, missä se oli irronnut, oli vielä hiukan verenpurkaumaa. Vauriota korjattiin avoimessa toimenpiteessä, jossa irrallinen sisäsyrjän puoleinen kappale poistettiin ja sen alla todettiin myös verenpurkaumaa. Vauriota paikattiin paikallisella rustosiirteellä. Ortopedin mukaan kyse oli traumaattisesta rustorepeämästä ja siinä oli tuoreen vamman merkkejä tähystyslöydöksenä. Kyseessä ei ollut osteochondritis dissecans, paikka on hyvin epätyypillinen sellaiselle vauriolle ja rustoläpän mukana ei ollut yhtään luuta vaan rusto oli irronnut pohjaa myöten.

Ortopedin E-lausunnon 20.8.2009 mukaan rustovaurioalue oli kaiken kaikkiaan 1,5 x 3 cm:n laajuinen. Se sopi akuuttiin traumaan sen perusteella, että rusto oli irronnut ilman luuta, ja sijaintinsa vuoksi vaurio ei voi olla osteochondritis dissecans. Osteochondritis dissecans -tilassa rustokappaleen mukana on aina luuta ja tavallisin sijainti on reisiluun sisempi nivelnasta, joka oli magneettikuvissa normaalin näköinen. Aiempi maininta osteochondritis dissecans -diagnoosista oli siis virheellinen.

Radiologin magneettikuvauksesta 28.7.2009 antaman 25.8.2009 päivätyn jälkilausunnon mukaan magneettikuvissa jäi vaikutelma, että alueella on myös kolo luisessa rakenteessa, jolloin radiologinen diagnoosi olisi sopinut osteochondritis dissecans -tyyppiseksi. Mikäli luunpinta on leikkauksessa osoittautunut ehjäksi, on kyse kuoppamaisesta muutoksesta, joka liittyy luun muuhun rakenteeseen ja rustonalaisen luun osteopatiamuutokseen rasitustilanteeseen liittyen. Radiologinen löydös ja leikkauslöydös ovat muutoin identtiset. Löydös sopii polvilumpion ruston repeämään. 29.7.2009 on täydennetty 28.8.2009 ja tämän täydennyksen mukaan kyseessä on leikkauslöydökseen sopien polvilumpion ruston repeämä.

Ortopedin E-lausunnossa 15.9.2009 on vielä todettu, että mitään osteochondritis dissecans -pesäkettäkään ei ollut leikkauksessa, vaan MRI-kuvissa näkyvä tiivistymä on luuruhjeen aiheuttama. Irronnut rustokappale oli täysin normaalin näköinen ja normaalin paksuinen. Mitään kondromalasiaa tai rustorappeumaa ei ollut. Rusto oli myös varsin paksu niin kuin tämän ikäisillä lapsilla on.

Ortopedin lausunnon (Orava) 2.8.2010 mukaan kyse oli äkillisen kierto-vääntövamman ja kovan ponnistuksen aikaansaamasta rustomurtumasta. Lumpio menee osittain sijoiltaan ja on lähellä sijoiltaanmenoa, kun rusto repeää ja murtuu. MRI-tutkimuksessa on virhetulkinta reisiluun ruston OD-pesäkkeen irtoamasta, josta ei ole kyse, koska oireita ennen vammaa ei ollut. Leikkauskertomus kertoo vian selkeästi. Kyse on traumaattisesta rustomurtumasta, mikä selittyy äkillisellä erikoisella vammamekanismilla.

Radiologian erikoislääkärin 28.7.2009 magneettikuvista 23.2.2012 antaman lausunnon mukaan matalakenttäkuvien laatu on huono. Polvessa on kohtalainen nesteily. Lumpiossa on rustovaurio, rustokerros on irronnut keskiviivan sisäpuolelta teräväreunaisesti ja tarkasti rustonalaisesta luusta. Irronnut osa on kiinni ulkoreunastaan. Kuvissa ei ole nähtävissä osteochondritis dissecans
-muutoksia, löydös sopii traumaattisesti irronneeseen rustoon. Rustonalaisessa luussa ei ole tyypillisiä osteochondraalisen irtokappaleen merkkejä eikä osteochondriitissa tavattavia signaalimuutoksia. Muilta osiltaan polvi on normaali.

Valittajien vakuutusriitaa varten pyytämän ortopedin lausunnon 23.2.2012 mukaan radiologin konsultaation perusteella kysymyksessä ei ole patellan osteochondritis dissecans, vaan patellan ruston murtuma. Osteochondritis dissecans on luu-rustosairaus, jossa luu-rustoalue menee kuolioon, ja tämä alue irtoaa irtokappaleena, joka sisältää sekä rustoa että luuta, jonka seurauksena kyseessä olevaan kohtaan syntyy myös kuoppamuodostuma. Tällaista muodostumaa ei ole sen paremmin magneettitutkimuksessa kuin itse leikkauksessakaan todennettu, vaan leikkauskertomuksessa on seikkaperäisesti kuvattu nimenomaan ruston irtoaminen alla olevasta luusta ilman, että ruston mukana olisi irronnut laisinkaan luuta.

Näin ollen jo määritelmällisesti vakuutusyhtiön käsitys asiasta on täysin väärä, eli kyseessä ei voi olla osteochondritis dissecans. Sen jälkeen kysymys vammamekanismin riittävyydestä ruston traumaattiseen irtoamiseen on irrelevantti. Alkuperäiseen magneettikuvatulkintaan voidaan vain todeta, että kysymyksessä oli radiologin virhetulkinta.  Ortopedi on lisäksi todennut vastaanottokäyntiä 9.2.2012 koskevassa 21.3.2012 antamassaan todistuksessa trauman mekanismin sopivan sinänsä erinomaisesti traumaperäisen rustovaurion selittäjäksi, koska vasemmalle ponnistaessa kiertoliikkeessä lumpion tangentiaalinen siirtymä voi ruston irti leikkautumisen aiheuttaa. Polvi oli ollut aikaisemmin täysin terve ja kestänyt korkeushyppyharjoituksia ongelmitta.

 

Asiantuntijalausunnot

Asiantuntijalausunto 1

Lautakunta on ensiksi pyytänyt asiasta asiantuntijalausuntoa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäeltä. Niinimäen käytettävissä lausunnon antamista varten on ollut vakuutettua koskeva lääketieteellinen selvitys 2.8.2010 saakka.

Niinimäen mukaan vakuutetun, 14-vuotiaan nuorukaisen, tapaturma oli heinäkuussa 2009 korkeushyppyharjoituksessa tapahtunut polven vääntyminen / huono liikerata, jonka seurauksena polvi kipeytyi. Kipeytymisen syy oli polvilumpion ruston irtoaminen, joka vakuutetun mielestä johtui polven epänormaalista liikeradasta. Vakuutusyhtiön mielestä kyseisellä mekanismilla rusto ei lohkea ja syynä on luurustohäiriösairaus, osteochondritis dissecans(OD), joka diagnoosi tehtiin magneettikuvista ensimmäisessä arvioinnissa. Leikkauslöydös ei tukenut mainittua diagnoosia ja radiologin uusi lausunto kuvista teki myös diagnoosin epävarmaksi, mutta ei sulkenut sitä kokonaan pois.

Kirjallisuushaulla polvilumpion rustovammoista ei tule osumia useasta yrityksestä huolimatta. Tällä perusteella vamman/virheliikkeen aiheuttama rustovaurio on äärimmäinen harvinaisuus. Paljon todennäköisimmät syyt ruston irtoamiselle ovat juuri mainittu OD-sairaus tai polvilumpion hetkellinen sijoiltaanmeno.

Niinimäki toteaa asiakirjoihin kuuluvien useiden asiantuntijalausuntojen olevan osittain ristiriitaisia ja otettujen magneettikuvien olevan tapauksen ratkaisemisen kannalta keskeiset. Ne tulisi katsoa yhdessä tuki- ja liikuntaelinten magneettikuvaukseen perehtyneen radiologin kanssa. Magneettikuvien etu leikkauksen aikaiseen tarkasteluun verrattuna on näkeminen pintaa syvemmälle. Kuvista saa luotettavamman kuvan irtoamisen syystä kuin leikkauslöydöksestä, samoin saa kuvan siitä, onko mukana ehkä polvilumpion osittainen hetkellinen sijoiltaanmeno.

Asiantuntijalausunto 2

Ennen lausunnon pyytämistä valittajat ovat toimittaneet lautakunnalle aiemman selvityksen lisäksi uuden 23.2.2012 annetun radiologin antaman magneettikuvista 28.7.2009, kuvat CD-levyllä, ortopedin lausunnon 23.2.2012 ja saman ortopedin tekstin käynniltä 21.3.2012 sekä artikkelikopioita polvilumpiovammoista.

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, Di, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivoja on todennut mm., että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 21.7.2009 mukaan vakuutettu oli alkanut kaksi viikkoa aikaisemmin enemmän korkeushyppyä harrastamaan ja nyt vasen ponnistava jalka oli polven alueelta kipeytynyt. Polven alue oli silmin tarkastellen siisti. Vaivaa pidettiin rasitusperäisenä. 23.7 teksti puuttuu, 3.82009 lausunnossa siitä on lainaus "polvessa reilusti nestettä, kipua kosketellessa reisiluun sisemmän nivelnastan kohdalla, taivutusliikkeen rajoitusta". Ilmoituksen mukaan käynyt 24.7 urheiluvammoihin erikoistuneella lääkärillä, siitäkin teksti puuttuu.

Magneettikuvauksessa 28.7.2009 oli alkuperäisen lausunnon mukaan reisipolvilumpionivelessä 10x15x6mm osteochondritis dissecans -pesäke osin irti ja sen alle pääsi nestettä. Lisälausunnon 28.8.2009 mukaan polvilumpiossa oli rustokerroksen irtoama luusta. Hankitussa radiologi Suhosen lausunnossa mainitaan kuvien laatu huonoksi ja niissä todetaan rustokerroksen irtoaminen tarkasti alla olevasta luusta.

Leikkauksessa 10.8.09 oli polvilumpion rustopinnalta rusto luunmyötäisesti irronnut ja kääntynyt läppämäisesti nivelpintojen väliin. Osittain irronnut rusto poistettiin osittain ja tehtiin kuudella luurustosylinterillä (6x4,5mm) rustovaurion korjaus. Alueen koko oli 1,5x1,5 cm+1,5x1,5 cm. Luun ja ruston välissä oli hiukan verenpurkaumaa. Puolen vuoden kuluttua vakuutettu on pystynyt taas hyppäämään normaalisti.

Puhelimitse tehdyn tapaturmailmoituksen mukaan 23.7.09 vasen polvi on kipeytynyt 30.6.09 jalkapalloa pelatessa, treenien ja pelien jälkeen polvi on alkanut turpoilemaan. 11.8.09 ilmoitusta on täydennetty jalkapallopeliin liittyen ja mainitaan polvessa olleen poikkeuksellisen ison mustelman. Internetin kautta 3.8.09 tehdyssä tapaturma/maksusitoumuspyynnössä mainitaan korkeushyppyharjoitukset 13.7.09, joissa viimeisen hypyn ponnistuksessa jalka tuli liian lähelle rimaa ja piikkari osui patjan helman päälle; jalka tuli ponnistukseen väärässä kulmassa, ja kun ponnistus oli jo alkanut, ei vauhti pysähtynyt vaan jatkui kiertäen polvea aivan liian paljon ulospäin. Ponnistusjalasta kuului kova rusahdus ja polven takapuolelle tuli vihlova kipu, myös polvilumpion yläosaan sisäpuolelle eikä jalka enää kantanut. Vakuutusyhtiö on katsonut korvattavaksi tapahtuneen magneettikuvaukseen saakka.

Yleishuomautuksina Kivioja toteaa mm., että vahinkoilmoitus on tehty tapahtuman jälkeen 14-vuotiaan nuorukaisen polvivammasta kahdella eri tavalla kahteen eri urheilulajien liittyen kahden eri vanhemman toimesta. Niinimäki ei lausuntonsa mukaan löytänyt kirjallisuudesta osumia polvilumpion rustovammoista. Valittaja on kirjeeseensä liittänyt useita "kirjallisuusosumia", joista kuitenkaan yksikään ei käsittele kuvatunlaista tilannetta, jossa pelkkä rusto on irronnut. Hoitavan lääkärin lausunnoissa 3.8. ja 10.8.2009 mainitaan vammapäiväksi 9.7.2009. Lausunnossaan 15.9. hän mainitsee vaskulaarisen ruston rustosiirteen toimenpideindikaatioksi, vaikka asia on juuri päinvastoin eli rusto on avaskulaarinen (verenkierroton).

Vakuutetun isän kertoman mukaan polvessa on ollut poikkeuksellisen suuri verenpurkauma. Tämä ei kuitenkaan ole johtanut välittömään lääkärissäkäyntiin eikä yhdelläkään lääkärissäkäynnillä tällaista mustelmaa ole kirjattu ylös. Myöskään vakuutetun omaa selitystä tapahtuneesta ei ole, on vain vanhempien selvitykset. Niistä ei käy ilmi esim. sellainen yksinkertainen seikka, oliko harjoituksissa mukana jompikumpi vanhemmista tai valmentaja näkemässä tilanteen. Vakuutusyhtiön kannanotosta ei käy ilmi, ovatko he käyttäneet radiologian alan asiantuntijaa - todennäköisesti eivät, kun asiantuntijaksi mainitaan ortopedi. Kirurginen hoito tällaisessa harvinaisessa ja vaikeassa vammassa on selvitysten perusteella toteutettu erinomaisesti.

Tapauksen lääketieteellisenä arviointina Kivioja toteaa, että polven rustovauriot aiheutuvat joko kroonisesta kulumisesta, joka näkyy pinnan höytyvöitymisenä (fibrillaatio) tai äkillisestä repivästä voimasta. Edellisellä tavalla syntyessään vaurio on yleensä oireeton, kunnes koko ruston paksuus on vaurioitunut. Jälkimmäinen mekanismi johtaa kipuun tapahtuman jälkeen. Ruston irtoamisvamman (delaminaatiovamman) katsotaan syntyvän jälkimmäisellä tavalla, jolloin kalkkeutunut rusto-osa irtoaa ei-kalkkeutuneesta niiden rajalla [1]. Kuitenkin rustoirtoamisista vain 25 % voidaan selittää yhdellä tapahtumalla.

Luulisi, että yksittäisenä tapahtumana laaja-alainen ruston irtoama johtaisi lääkärissäkäyntiin heti. Polvilumpion sijoiltaanmeno tuskin voi aiheuttaa näin laaja-alaista rustovauriota, kun vaurio sijaitsee vain lumpion puolella eikä magneettikuvista myöskään ole lausuttu, että löytyisi sijoiltaanmenoon sopivaa pehmytkudosrepeämää polven sisäreunalta (mediaalisessa retinakulumissa). Polvilumpion sijoiltaanmenolle altistaa yleensä rakenteellinen ominaisuus, jollaista tässä ei ole kuvattu.

Tässä tapauksessa kyse ei ole ollut osteochondritis dissecans muutoksesta, joka olisi sairaus eikä polvilumpion sijoiltaanmenosta, jolle mahdollisesti löytyisi rakenteellinen alttius, vaan kyseessä on ollut sekä magneettikuvauksen että leikkauslöydöksen perusteella harvinaisesta, mutta kirjallisuudessa kuvitusta polvilumpion ruston irtoamisesta (delaminaatiosta). Esitetyn tekstin mukaan kyseessä on ollut oma tahdonalainen ponnistusliike ilman äkillistä ulkoista tekijää/tapahtumaa, jolloin tapaturmamääritelmä ei täyty.

Koska kirjallisuuden mukaan vain 25 % tällaisista rustoirtoamisista johtuu yksittäisestä tapahtumasta eikä tässä ole kuvattu selvää ulkoista tekijää / tapahtumaa, vain oma tahdonalainen ponnistusliike, hoitoon hakeutumisessa on ollut yksittäiseen kerralla syntyneeseen varomaan nähden pitkä viive ja tapaturmakuvauskin on vaihdellut, Kivioja kallistuu sille kannalle, ettei kyseessä ole tapaturmavakuutuksesta korvattava rustovaurio.

Vastauksina lausuntopyynnön kysymyksiin Kivioja toteaa, että:

1. Vakuutetun vasemmassa polvessa on tapahtuman 13.7.2009 jälkeen todettu polvilumpion ruston irtoaminen (delaminaatio).

2. Saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella ei ole todettavissa, että vammamekanismi 13.7.2009 olisi ollut riittävä ja oikein suuntautunut aiheuttamaan kuvatunlaisen kudosvaurion terveeseen polveen. Kysymykseen "Mitä tällainen vammautuminen vaatii (voima, suunta, tms.)?" ei löydy, vamman harvinaisuudesta johtuen, vastausta kirjallisuudesta.

3. Varsinaisen ulkoisen tekijän aiheuttaman tapaturmakomponentin puuttuessa on kuvattu rustoirtoaminen tässä tapauksessa tulkittava rasitusperäiseksi.

4. Hoitoon hakeutumisen viiveellä ei ole oleellista merkitystä, mutta se saattaa viitata siihen, ettei yksittäisen tapahtuman osuus ole ollut kovin merkittävä.

5. Vasemman polven sairaanhoitokulut ovat aiheutuneet tapahtumasta 13.7.2009 magneettikuvaukseen 28.7.09 saakka.

6. Polven magneettikuvauksesta annetuissa lausunnoissa ei ole kommentoitu sitä, voisiko muutos liittyä polvilumpion sijoiltaanmenoon.

Kirjallisuutta

Kendell S et al: MRI Appearance of Chondral Delamination Injuries of the Knee AJR May 2005 vol. 184 no. 5 14864489

Levy A et al: Chondral Delamination of the Knee in Soccer Players. Am J Sports Med September 1996 vol. 24 no. 5 634-639

Asiantuntijalausunto 3

Ennen lausuntoa valittajat ovat toimittaneet lautakunnalle vielä lisää polvivammoja ja polven rustovaurioita käsitteleviä artikkelikopioita.

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa radiologian dosentti, LT, tuki- ja liikuntaelinradiologian vastuulääkäri Kimmo Mattila on todennut, että potilaalla on anamnestisesti vamma korkeushypyssä ponnistaessa 13.7.2009 (tai jalkapallossa 30.6.?), polvi joka tapauksessa kipeytyi. Ensimmäinen lääkärikäynti terveyskeskuksessa on 21.7.2009 klo 10.45. Silloisen tekstin mukaan polvi on kipeytynyt korkeushyppyharjoittelussa. Myöhemmin on käynyt ilmi, että korkeushyppyharjoittelussa olisi tullut vamma, jossa polvessa napsahti. Kaksi päivää myöhemmin ortopedin ja lastenkirurgin vastaanottokäynnin tekstissä on edelleen puhuttu polven kipeytymisestä ja turpoamisesta. Kipu on ollut mediaalireunalla, polvessa hydrops, mutta patella mainittu aristamattomaksi, päädytty kuitenkin tekemään magneettikuvaus.

Kuvaus on tehty matalakenttämagneetilla, ja kuvataso on sen mukainen, hyvin vaatimaton. Rustoa ja subkondraaliluuta ei kuvissa voi edes luotettavasti toisistaan erottaa. Nivelessä on kyllä ollut selkeä hydrops. Patellan takapinnalta keskiharjanteen alueelta alakärjestä on irronnut kookas laattamainen terähartiainen pala, joka on mediaalireunastaan ollut "pesästään" koholla yli ruston paksuuden verran, alanurkka ja lateraalireuna ovat olleet paremmin paikoillaan, lateraalipuolella vielä näytti olevan delaaminaatiota ehjän rustopinnan alle. Ympärillä on näkynyt patellassa hohkaluuödeemaa. Patella kiertyi hiukan ulos, ei ollut luksaatiossa, patellaluksaatiolle tyypillisiä luuruhjeita ei näkynyt, ei myöskään mediaalisen retinakulumin repeämään viittaavaa. Patella ei sijainnut normaalia korkeammalla eikä TT-TG indeksi ollut patologinen.

Näiden kuvatasoltaan vaatimattomien kuvien perusteella nivelsiteet ja nivelkierukat olivat normaalit. Patellassa näkyi sekä aksiaalisissa, että sagittaalisissa leikesarjoissa alakärjessä lateraalisesti tuon defektin reunalla skleroosia tervettä luuta vasten ja ainakin yksi vajaan 5mm:n skleroosireunainen kystinen muutos. Kasvulinjat näyttivät ikää vastaavilta.

Yhteenveto ja johtopäätökset

Mattila toteaa käytössä olevan ristiriitaisia tapahtumatietoja ja leikkauskertomus. Leikkauksessa tuoreelta näyttävä patellan rustovamma on korjattu ilmeisen onnistuneesti. Vammaenergia joka tapauksessa näyttää suhteellisen pieneltä, vaivaa ei ensimmäisillä lääkärikäynneillä ole osattu yhdistää selvään vammaan.

Magneettikuvauksen taso ei mitenkään vastaa modernia magneettikuvausta, jossa rustovaurion karakterisaatio onnistuu hyvin. Polvilumpiossa oli todellakin tuoreelta vaikuttava rustovaurio, jossa terävähartiainen rustopala oli osin koholla pesästään, sivullepäin näytti lisäksi laattamaisesti pidemmälle irronneen. Patellan sijoiltaan menoon viittaava ei näkynyt, siinähän tyypillisesti mediaalinen kapseli myös repeää ja femurin lateraalikondyyliin tulee luuruhje, joita ei tässä tutkimuksessa näkynyt.

Muutoksen toisessa (ulko)reunassa näkyy skleroosireunainen kystinen muutos, joka voi edustaa taustalla olevaa patologiaa, siis osteokondriittia, joka tässä lokalisaatiossa on harvinainen, mutta ei tavaton löydös. Missään tapauksessa tuollainen kystinen intraosseaalinen muutos ei ole tuoreen (alle kuukauden) takaisen vamman synnyttämä. Mattila pitää todennäköisenä, että kyseessä on ns. acute on chronic -vamma, jossa pienessä vammassa aikaisemmin oireeton osteokondriittifragmentti on irronnut. Muutos näkyisi tätä magneettitutkimusta paremmin jopa röntgenkuvassa, jossa selvässä tuoreessa vammassa ei näkyisi skleroosia lumpion rakenteessa, kun taas osteokondriitin kyseessä ollen olisi selkeä skleroottinen pesä lumpion ruston alaisessa luussa. Onkohan rtg kuvia jossain otettu alkuvaiheessa joko ennen tai jälkeen vamman?

 

Asiakkaan lisäkirjelmä

Valittajat ovat toimittaneet lautakunnalle vielä vakuutetun leikanneen ortopedin vastaanottokäyntiä 13.3.2013 koskevan selostuksen, josta kuitenkaan ei ilmene mitään uutta selvitystä asiaan.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen tapaturmaiseksi määritellyssä tilanteessa. Muulla tavalla aiheutuvat vammautumiset eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.

Sovellettavat vakuutusehdot

Käsiteltävänä olevaan vahinkoon sovellettavien 1.1.2009 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Vakuutuksen rajoitusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siitä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Kysymyksenasettelu

Ensivaiheessa on kysymys siitä, onko asiassa selvitetty, millaisessa tilanteessa vakuutetun polven kipeytyminen on ilmennyt ja onko vammautumisessa ollut kyse vakuutusehdoissa määritellystä tapaturmasta. Mikäli vastaus on myönteinen, on arvioitava, onko polvioireiden syyksi paljastunut polvilumpion rustovaurio, jossa rustokappale on irronnut polvilumpion luisesta osasta, syy-yhteydessä mainittuun tapaturmaan.

Vahinkotapahtuman tapaturmaisuus

Lautakunta toteaa, että tässä tapauksessa asian arvioimista vaikeuttaa se, että vakuutetun huoltajat ovat lautakunnalle annettujen asiakirjojen mukaan antaneet aluksi erisisältöisiä kuvauksia vakuutetun polvioireiden alkamiseen johtaneista tapahtumista. Asiakirjojen mukaan ensimmäisissä yhteydenotoissa vakuutusyhtiöön 23.7.2009 alkaen on kuvattu polven kipeytyneen ja alkaneen turvota jalkapalloa pelatessa 30.6.2009. Vakuutusyhtiössä sittemmin tehdyn täydentävän kirjauksen perusteella polven oli arveltu vammautuneen taklauksessa.

Vakuutetun huoltajat ovat myöhemmässä kertomuksessaan kiistäneet, että polvessa olisi vielä jalkapallopelin jälkeen todettu normaalista poikkeavaa, mutta eivät sinänsä sitä, että vakuutusyhtiöön oli otettu yhteyttä. Ottaen huomioon ensimmäisistä asiaan liittyvistä yhteydenotoista vakuutusyhtiössä kirjatut nimenomaisesti jalkapallopeliin liittyvät tiedot, lautakunta ei pidä uskottavana huoltajien myöhempää väitettä polven oireettomuudesta pelin jälkeen.

Edellä todetusta epäselvyydestä riippumatta on asian arvioimisen kannalta olennaista, että huoltajat ovat perustaneet korvausvaatimuksensa ensisijaisesti korkeushypyssä sattuneeksi kuvaamaansa vakuutetun polven vääntymiseen ja kipeytymiseen. Tältä osin vahingolle on asiakirjoissa esitetty kaksi eri tapahtuma-ajankohtaa vahinkoilmoituksen mukainen 13.7.2009 ja lääkärinlausunnoista ilmenevä 9.7.2009. Vakuutusyhtiö on vedonnut lääkärin ensimmäiseltä polvivaivaa koskeneelta terveyskeskuskäynniltä 21.7.2009 kirjaamiin tietoihin, joissa ei mainita polvikipujen alkaneen tapaturmaan liittyen. Lautakunnalle antamassaan vastineessa vakuutusyhtiö on kuitenkin todennut ottaneensa korvauskäsittelyn lähtökohdaksi korkeushyppytilanteessa 13.7.2009 sattuneeksi kuvatun vahingon.

Lautakunta toteaa, että selostetuista vahingon ajankohtaan ja ilmenemistapaan liittyvistä epäselvyyksistä huolimatta valittajat ovat sekä vakuutusyhtiölle tekemässään ilmoituksessa että ortopedin vastaanotolla kertoneet johdonmukaisesti polven vääntyneen korkeushypyn ponnistustilanteessa. Näin ollen, ja kun vakuutusyhtiö ei ole tämän vahinkokuvauksen mukaista polven vammautumistilannetta kiistänyt, lautakunta katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella selvitetyksi, että polven rustovaurio on ilmennyt 3.8.2009 tehdyssä vahinkoilmoituksessa kuvatulla tavalla eli 13.7.2009 korkeushypyn ponnistuksessa sattuneen jalan vääntymisen yhteydessä.

Vahinkokuvauksen mukaan vakuutetun jalka on tullut hypyn ponnistuksessa liian lähelle rimaa. Piikkari on osunut patjan helman päälle, jolloin jalka on tullut ponnistukseen väärässä kulmassa. Kun ponnistus oli jo alkanut, vauhti ei ole pysähtynyt, vaan jalka on kiertynyt polvesta ulospäin. Tällöin polvesta on kuulunut rusahdus.

Sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty tapaturmaisiksi vakuutetun tahtomatta ulkoisen tekijän vaikutuksesta sattuvat tapahtumat. Lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöiden noudattamassa korvauskäytännössä ulkoisen tekijän aiheuttamiksi tapaturmiksi on yleisesti katsottu myös tilanteet, jotka ovat seurausta vakuutetun tahtomatta sattuneesta liukastumisesta tai horjahtamisesta.

Tässä tapauksessa vahinkokuvauksesta ilmenee, että olennaisena syynä polven vääntymiseen ponnistuksessa on ollut jalan tahaton ja odottamaton osuminen patjan helman päälle, minkä vuoksi vakuutetun ponnistus on tahattomasti suuntautunut vinoon. Lautakunta katsoo, että jalan vääntymisen aiheuttanutta patjan reunaa on kuvatussa tilanteessa pidettävä vakuutusehtojen mukaisena ulkoisena tekijänä. Se seikka, että polven vääntymiseen johtanut voimavaikutus on tässä tapauksessa ollut alkuaan lähtöisin vain vakuutetun aloittamasta ponnistuksesta ja hänen oman kehonsa painosta, ei poista tilanteen tapaturmaisuutta, kun mainitun ulkoisen tekijän vuoksi ei enää ole ollut kyse hallitusta liikkeestä tai ponnistuksesta.

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että korkeushypyssä 13.7.2009 sattunut polven vääntyminen on ollut vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Jatkokysymyksenä on siten arvioitava, onko vakuutetulla todettu polvilumpion rustovaurio 13.7.2009 sattuneeksi kuvatun tapaturman aiheuttama vai onko sen syntymiseen olennaisesti myötävaikuttanut jokin korvattavasta tapaturmasta riippumaton vakuutetun sairaus tai vika.

Syy-yhteyden arvioimisesta yleensä

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Sen sijaan vain ajallisen yhteyden pohjalta eli yksin sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen, syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna.

Korvauksen hakija on velvollinen näyttämään toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattumisen sekä sen syy-yhteyden vammaan tai oireisiin. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Kysymys polvilumpion rustovaurion tapaturmaisuudesta

Käytettävissä olevissa lääkärinlausunnoissa ja asiantuntijalausunnoissa on esitetty eriäviä käsityksiä vammamekanismin riittävyydestä rustovaurion aiheuttajaksi. Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutetulle 13.7.2009 sattuneeksi kuvattu tapaturma on ollut kuitenkin laadultaan ja voimakkuudeltaan sinänsä riittävä aiheuttamaan polveen vääntymisvamman. Lautakunta pitää myös sinänsä mahdollisena, että kuvatussa hallitsemattomassa vääntymisessä vammamekanismi on ollut riittävä aiheuttamaan myös rustovaurioita esimerkiksi polvilumpioon. Vakuutetun polvessa on tähän sopien kuvattu varsin selkeät ja myös rustovaurioon sopivat oireet heti tapaturman jälkeen. Pelkän hoitoonhakeutumisviiveen perusteella rustovauriota ei voida pitää asiaan liittyvät epävarmuustekijät huomioon ottaen poissuljettuna. Leikkauskertomuksen mukaan irronneella rustoalueella on ollut todettavissa verenpurkaumia ajallisesti tuoreeseen vammaan sopien ja leikkauksen suorittanut ortopedi on katsonut leikkauslöydöksen sopivan tapaturmaiseen rustorepeämään.

Selostetuilla perusteilla lautakunta katsoo selvitetyksi, että vakuutetun polvilumpion ruston irtoaminen on todennäköisimmin syntynyt juuri 13.7.2009 sattuneen tapaturman yhteydessä. Kysymystä vakuutusyhtiön korvausvelvollisuudesta ei kuitenkaan voida ratkaista vain tämän perusteella, vaan asiassa on vielä arvioitava, onko polvilumpion ruston irtoamisessa kuitenkin ollut kyse vakuutusyhtiön väittämin tavoin tapaturmasta riippumattomasta vakuutetun sairaudesta tai viasta taikka, että sellainen olisi tapaturman yhteydessä ruston irtoamiseen olennaisesti myötävaikuttanut.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että vakuutettua ensimmäisenä tutkinut terveyskeskuslääkäri on pitänyt tilaa rasitusperäisenä ja myös ortopedi on aluksi katsonut tilan sopivan osteochondritis dissecans -sairauden aiheuttamaksi. Lautakunta kiinnittää huomioita siihen, että terveyskeskuksen vastaanottokäyntimerkinnästä 21.7.2009 kuitenkin ilmenee, ettei lääkärillä ole tuolloin ollut suorittamansa pintapuolisen tutkimuksen perusteella selvää näkemystä vakuutetun polvioireiden syystä. Käsitys polvioireiden rasitusperäisyydestä on merkinnän perusteella ollut vain arvio. Vakuutettua hoitanut ortopedi on puolestaan leikkauslöydöksen perusteella todennut alkuvaiheen epäilynsä osteochondritis dissecans -tilasta olleen virheellinen.

Valittajien hankkimissa useissa ortopedian alan lääkärinlausunnoissa on katsottu, ettei vakuutetulla todettu rustovaurio sovi laadultaan ja sijainniltaan osteochondritis dissecans -tilaan. Muut polven rakenteet on kuvattu normaaleiksi, eikä rustopinnoilla ole havaittu merkkejä sairausmuutoksista. Myös ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kivoja on todennut lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa, ettei kyse ole osteochondritis dissecans muutoksesta, vaan kyseessä on ollut sekä magneettikuvauksen että leikkauslöydöksen perusteella harvinainen polvilumpion ruston irtoaminen, delaminaatio. Kiviojan mukaan näistä vammoista vain 25 % kuitenkin selittyy yksittäisellä tapahtumalla.

Lautakunnalle antamassaan asiantuntijalausunnossa radiologian dosentti Kimmo Mattila ei kuitenkaan ole pitänyt 28.7.2009 otettujen magneettikuvien perusteella osteochondritis dissecans -tilaa poissuljettuna. Hänen mukaansa osteokondriitti on kyseisellä alueella harvinainen, mutta ei mahdoton löydös. Mattilan mukaan kuvissa on todettavissa rustovaurioalueen ulkoreunalla skleroosia tervettä luuta vasten ja ainakin yksi vajaan 5 mm:n skleroosireunainen kystinen luunsisäinen muutos, joka voi edustaa taustalla olevaa patologiaa, siis osteokondriittia. Mattilan mukaan viimeksi mainittu muutos ei missään tapauksessa ole tuoreen alle kuukauden takaisen vamman synnyttämä.

Lautakunta toteaa, että vakuutussopimukseen perustuvan korvausvelvollisuuden kannalta ei ole olennaista, minkä tyyppiseksi vakuutetun rustovaurio tässä tapauksessa olisi tarkemmin lääketieteellisesti diagnosoitava. Olennaista on, onko saadun selvityksen perusteella rustovauriota pidettävä kuvatun tapaturman aiheuttamana vai ei.

Käytettävissä olevien ristiriitaisten lääketieteellisen selvitysten perusteella asia on vaikeasti arvioitavissa. Vakuutetulla todettu rustovaurio ei sovi laadultaan ja sijainniltaan kaikkein tyypillisimmäksi osteochondritis dissecans -muutokseksi, joka tavallisimmin sijaitsee reisiluun sisemmässä nivelnastassa ja johon liittyy selvästi havaittava vaurio myös rustonalaisessa luussa. Käytettävissä olevista lääketieteellisistä artikkeleista ilmenee myös, että vakuutetun tavoin vielä kasvuikäisellä henkilöllä rustokudos on laatunsa vuoksi herkempää vammautumaan kuormitustilanteessa ilman, että välttämättä olisi kyse sairauteen liittyvästä tilasta. Tässä tapauksessa itse rustokudoksessa ei ole hoitoasiakirjojen mukaan ollut havaittavissa sairauteen viittaavia muutoksia.

Lautakunta on tässä tapauksessa kiinnittänyt huomiota siihen, että vaikka radiologian alan asiantuntijalausunnon mukaan magneettikuvissa on ollut todettavissa polvilumpion luussa skleroosireunainen kystinen luunsisäinen muutos, joka voi viitata sairausperäiseen tekijään, kyseinen muutos on ollut polvilumpion ulkoreunalla. Leikkauskertomuksen mukaan rustokappale oli kuitenkin irronnut polvilumpion sisäreunan puolelta ja ollut ulkoreunaltaan vielä osittain kiinni. Vakuutusyhtiön polvilumpion mekaniikasta esittämän selvityksen mukaan lumpioon kuitenkin kohdistuu ponnistustilanteessa sivuttaisvääntöä nimenomaan ulospäin. Tämän perusteella, mikäli mainitulla luumuutoksella olisi ollut yhteys ruston irtoamiseen, ruston odottaisi lautakunnan käsityksen mukaan repeävän pahiten juuri lumpion ulkoreunan puolelta. Nyt tilanne on löydösten mukaan ollut päinvastainen, mikä sopii paremmin rustovaurion tapaturmaiseen syyhyn.

Selostamillaan perusteilla lautakunta on päätynyt siihen johtopäätökseen, että asiassa on käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella jäänyt näyttämättä, vakuutetun polvilumpion ruston irtoamiseen tapaturmassa 13.7.2009 olisi ollut olennaisesti myötävaikuttamassa jokin vakuutetulla ollut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutetun kyseisen polvivamman hoitokulut vakuutussopimuksen ehtojen asettamissa rajoissa.

Muilta osin lautakunta toteaa, että lautakunnan tehtäviin ei kuulu antaa suositusta vakuutetun huoltajien vaatimasta diagnoosien poistamisesta vakuutusyhtiön tietokannoista. Myös huoltajien henkisten kärsimysten korvaamista koskeva vaatimus on lakiin perustumaton.

Lopputulos

Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan vakuutetun polvivamman hoitokulut vakuutussopimuksen ehtojen asettamissa rajoissa.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth ja Kummoinen sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.



VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia