Tapahtumatiedot

A (synt. 1950) oli lomamatkalla Gran Canarialla 17.11.–1.12.2012. Hän oli hakeutunut sairaalaan 29.11.2012 kolme päivää jatkuneen oksentelun ja rytmihäiriöiden vuoksi. A:lla todettiin haimatulehdus ja rytmihäiriöt korjattiin sähköhoidolla. A oli hoidossa 29.11.–2.12.2012 ja menetti alkuperäisen paluulentonsa 1.12.2012.

A haki korvausta matkakohteessa annetuista hoidoista yhteensä 5 229,78 euroa sekä ylimääräisistä matka- ja majoituskustannuksista 556,25 euroa.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 18.12.2012. Yhtiö on katsonut, että kysymyksessä ovat olleet lääketieteellisten tietojen perusteella alkoholinkäytön aiheuttamat oireilut. Tästä syystä hoitokulut ja ylimääräiset matka- ja majoituskulut eivät kuulu vakuutuksen perusteella korvattavaksi.

Uuden paluumatkan kulut eivät kuulu vakuutuksesta korvattavaksi silloinkaan, kun kyseessä on odottamaton, äkillinen, olemassa olevan sairauden paheneminen.

Yhtiö on perustellut alkoholinkäyttöä koskevaa johtopäätöstään viittaamalla A:n aikaisimpiin sairauskertomustietoihin, joiden mukaan A:lla on ollut toistuvia alkoholin aiheuttamia haimatulehduksia toukokuussa ja syyskuussa 2009 sekä kesäkuussa 2010. Lisäksi asiakirjoista ilmenee, että A:lla on ollut epäterveellisen runsasta alkoholinkäyttöä lähinnä viikonloppuisin. Muina perussairauksina hänellä ovat verenpainetauti, sepelvaltimotauti ja aikuisiän diabetes.

A oli kertonut EMA Groupin lääkärille käyttäneensä alkoholia myös nyt lomansa aikana. Diagnoosina oli ollut haimatulehdus ja sairaalaan tullessaan rytmihäiriöt.

Valitus

A on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta.

A toteaa, että toisin kuin vakuutusyhtiö väittää, hän ei ollut nauttinut lomansa aikana liikaa alkoholia. A oli ollut EMA Groupin edustajan soittaessa hänelle niin heikossa kunnossa, ettei hän varmastikaan käsittänyt mitä puhui. Hän ei ole vieläkään oivaltanut tämän henkilön soittojen tarkoitusta.

A:lla oli ollut flimmeri aiemman kerran tammikuussa 2008 ja silloin se hoidettiin lääkkeellä keskussairaalassa. Kesällä 2008 hän kävi sydänlääkäriltä saamassa uudet lääkkeet verenpainetautiin. A:lla ei siis ole ollut flimmeriä liki viiteen vuoteen, joten nyt tapahtuneen ei voida väittää johtuneen alkoholinkäytöstä. A on aiemmin maininnut terveyskeskuksessa käyttäneensä runsaastikin alkoholia, mutta vähentänyt käyttöä huomattavia päästyään pois työelämän rasituksista. Matkakohteessa tuli esille myös haimatulehdus. Sen takia A oli ollut viimeisen kerran hoidossa keskussairaalassa syyskuussa 2010 eli yli kaksi vuotta aiemmin.

A kertoo sairaalaan joutumista edeltävistä tapahtumista matkakohteessa, että hän oli alkanut toisen matkaviikon alussa maanantaina 26.11. tuntea heikkoutta. Hän oli levännyt pari päivää lueskellen hotellihuoneessaan. Keskiviikkona 28.11. hänen olonsa oli huonontunut edelleen, kun mikään ruoka tai juoma ei pysynyt sisällä. Alkoholia hän ei ollut nauttinut useaan päivään.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö on antanut vastineen 13.8.2013. Yhtiö viittaa aiemmassa korvauspäätöksessään 18.12.2012 esittämiinsä perusteluihin. Lisäksi yhtiö viittaa EMA Finland Oy:n asiantuntijalääkärin selvitykseen 6.6.2013.

Yhtiö katsoo edelleen, että A:lla todetut haimatulehdus ja sydämen rytmihäiriö ovat aiheutuneet alkoholinkäytöstä, minkä takia niitä ei vakuutusehdon 6.2 mukaan korvata matkasairautena.

A:n sairaushistoria huomioon ottaen kyse ei myöskään ole ollut yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan odottamattomasta, äkillisestä ja olemassa olevan sairauden pahentumisesta. Tällä perusteella myöskään akuuttia ensiapuluonteista hoitoa matkakohteessa ei voida korvata.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

- EMA Finland Oy:n asiantuntijalääkärin 6.6.2013 antama selvitys

- espanjankielisiä sairauskertomuksia.

- EMA:n sairauskertomustietojen pyyntö keskussairaalaan 30.11.2012

- sairaanhoitopiirin sairauskertomukset 6.8.2007–20.12.2011

- terveyskeskuksen merkinnät 6.8.2007–25.7.2012 (ylä) sekä 12.1.2011–15.6.2012 (hoito)

- vakuutusehdot 1.1.2012.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Ehdon 6.2 mukaan matkasairautena ei korvata sairautta, joka on aiheutunut lääkeaineen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumaavan aineen käytöstä.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla matkakohteessa annettu hoito korvattava, kun otetaan huomioon ehto 6.2.

Tapauksen arviointi tosiseikkojen osalta

Lautakunnan käytettävissä olevasta 6.6.2013 päivätystä asiantuntijalääkärin selvityksestä ilmenee, että EMA:n toimesta oli selvitetty toisaalta A:n kanssa puhelimitse keskustelemalla, että myös suomalaisia sairauskertomuksia läpikäymällä, mitä perussairauksia A:lla oli ennen matkaansa ollut ja toisaalta, mitä matkakohteessa oli tapahtunut.

A oli joutunut torstain ja perjantain välisenä yönä alkaneen voimakkaan rinta- ja vatsakivun / pahoinvoinnin ja oksentelun johdosta sairaalahoitoon. Hänet oli ensin viety Skandinavia klinikkaan, josta hänet oli passitettu Clinica Rocaan. Jälkimmäisessä hoitolaitoksessa oli tehty flimmerin korjaus sähköisesti, joka oli onnistunut. A oli 6.6.2013 päivätyn selvityksen mukaan kertonut puhelimitse, että hän oli käyttänyt vielä alkuviikosta alkoholia, mutta ei nyt enää loppuviikosta.

Asiapapereiden mukaan A:lla oli sairaalassa todettu haimatulehdukseen viittaavat muutokset. Asiantuntijalääkärin saamien tietojen ja A:n aiemman sairaushistorian perusteella alkoholinkäyttöä oli epäilty myötävaikuttavaksi tekijäksi tilanteessa. A oli EMA:n päivystävän hoitajan kanssa keskustellessaan myöntänyt käyttäneensä alkoholia. Alkoholin vieroitusvaihe (krapula) on yksi tavallisimpia eteisvärinän laukaisevia tekijöitä. Alkoholipankreatiitin sairastaneen potilaan ei tulisi käyttää alkoholia lainkaan, koska sairaus saattaa aktivoitua myös vähäisestä alkoholimäärästä. Haimatilan aiheuttama yleistilan lasku saattaa myös omalta osaltaan vaikuttaa eteisvärinän laukeamiseen.

Käytettävissä olevista kotimaan sairauskertomuksista ilmenee, että A:lla on ollut alkoholista johtuva pankreatiitti useamman kerran vuonna 2009.

15.6.2012 päivätystä terveyskeskuksen merkinnästä ilmenee, että ”alkoholia menee runsaasti, lähinnä viikonloppuisin. Keskustellaan alkoholinkäytöstä. Saa lehtisen alkoholin vaikutuksista elimistöön”.

11.1.2012 päivätyssä merkinnässä on todettu, että ”alkoholinkäytöstä ei ole päässyt yrittämisestä huolimatta eroon. Aiemmin käyttänyt alkoholia runsaammin, nykyisin noin kolmena iltana viikossa (yksi pullo viiniä/ilta)”.

A ja vakuutusyhtiö ovat esittäneet erisuuntaiset käsitykset siitä, kuinka paljon A oli käyttänyt alkoholia ennen kuin hänellä oli alkanut matkakohteessa oireita. A:n oireet ovat ilmeisesti alkaneet 26.11.2012, josta alkaen muutaman päivän hän oli viettänyt hotellihuoneessaan, kunnes lopulta 29.11.2012 hänet oli viety sairaalahoitoon.

A itse on kertonut, että hän ei ollut käyttänyt alkoholia useampaan päivään ennen sairaalan hakeutumista. Olennaista onkin juuri se, paljonko A oli käyttänyt alkoholia ennen kuin hänellä oli alkanut oireita 26.11. eli noin kolme päivää ennen sairaalaan joutumista.

Asiakirjoista voidaan sinänsä päätellä, että on hyvinkin uskottavaa ja todennäköistä, että A on käyttänyt alkoholia viikonloppuna 24.–25.11.2012 siinä määrin, että hänellä on ollut krapulasta johtuva flimmeri ja haimatulehdus, jotka sittemmin ovat aiheuttaneet sairaalahoidon tarpeen. Aikaisemmat kotimaan sairauskertomukset viittaavat siihen, että A:lla on ollut runsasta alkoholinkäyttöä vielä kesäkuussa ennen matkalle lähtemistä.

Asiakirjat matkakohteessa eivät kuitenkaan annan vastausta siihen, onko A:lla ollut nimenomaan alkoholista johtuvaa flimmeriä ja haimatulehdusta matkakohteessa. A:n mukaan hänellä oli todettu aikaisemman kerran flimmeri noin viisi vuotta ennen matkalle lähtemistä. Yhtiön johtopäätös siitä, että A:n oireet, joista nyt on ollut matkakohteessa kysymys, olisivat aiheutuneet alkoholinkäytöstä, eivät saa tukea tästä tosiseikasta. Se, että sairauskertomuksen mukaan A:lla on ollut alkoholiongelmaa koko ajan ennen matkalle lähtemistä, sopii epäloogisesti yhteen sen kanssa, että hänellä on ollut flimmeri aiemman kerran niinkin kauan aikaa kuin viisi vuotta ennen matkalle lähtemistä. Tähän on vaikea yhdistää, että nyt matkakohteessa saatu flimmeri olisi nimenomaan aiheutunut alkoholinkäytön seurauksena, kun A:lla ei alkoholista johtuvaa flimmeriä ollut siis todettu viiden vuoden aikana ennen matkalle lähtemistä.

A:lla on perussairautena vuonna 2009 todettu pankreatiitti. Asiakirjojen mukaan siihen oli tehty operaatiotakin. Lautakunnan käsityksen mukaan vähäinenkin alkoholinkäyttö saattaa laukaista pankreatiitin oireilun. Niin kuin 6.6.2013 päivätyssä asiantuntijalääkärin selvityksessä myös ilmenee. Asiantuntijalääkärin mukaan alkoholipankreatiitin sairastaneen potilaan ei tulisi käyttää alkoholia lainkaan, koska sairaus saattaa aktivoitua myös vähäisistä alkoholimääristä.

Tapauksen oikeudellinen arviointi

Vakuutussopimuslain 28.3 §:n mukaan, jos vakuutettu tapaturmavakuutuksessa tai sairausvakuutuksessa on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. A:n asema kuluttajana huomioon ottaen edellä mainittu säännös on hänen edukseen pakottava vakuutussopimuslain 3.2 §:n nojalla.

Lautakunnan laajennetun jaoston ratkaisussa VKL 626/11 on linjattu, että nyt tarkasteltavana olevan kaltaista, alkoholin käyttöön viittaamiseen perustuvaa rajoitusehtoa voidaan tulkita kahdella eri tavalla. Tulkinnoista ensimmäinen mukaan ehto oikeuttaisi rajoittamaan alkoholiin perustuvat sairaudet korvausturvan ulkopuolelle. Toinen tulkinta puolestaan perustuu siihen, että alkoholin käyttäminen sellaisenaan oikeuttaisi korvauksen rajoittamiseen.

Lautakunnan laajennetun jaoston linjaus on, että edellä mainituista tulkintavaihtoehdoista ainoastaan ensiksi mainittu on vakuutussopimuslain 28.3 §:n pakottava säännös huomioon ottaen sallittu. Sallittua siis on rajata alkoholista johtuvat sairaudet pois korvausturvan piiristä. Ehdon sellaista tulkintaa ei kuitenkaan voida pitää vakuutussopimuslain pakottavuus huomioon ottaen sallittuna, jossa korvauksen epääminen perustuisi ainoastaan alkoholin käyttämiseen sellaisenaan, elleivät olosuhteet kokonaisuutena tarkasteltuna osoita menettelyn olleen vakuutussopimuslain 28.3 §:ssä säädetyin tavoin törkeän huolimatonta.

Käsillä olevassa tapauksessa on lautakunnan käsityksen mukaan riittävästi selvitetty, että A:lla matkakohteessa todettua haimatulehdusta on pidettävä hänellä jo ennen matkaa todettuna alkoholipankreatiittina. Tällainen alkoholista johtuva haimatulehdus voi uusiutua hyvinkin pienen alkoholimäärän käyttämisen seurauksena. A:lle tämän sairauden johdosta annettu hoito jäisi siten ehdon 6.2 sallitun tulkintavaihtoehdon mukaisesti vakuutusturvan ulkopuolelle.

A:lla todettu flimmeri ei kuitenkaan ole varsinainen alkoholisairaus, vaikka A:n alkoholinkäytöllä on mahdollisesti ollutkin jokin myötävaikuttava osuus sen puhkeamiseen matkakohteessa. Flimmerin takia matkakohteessa annettu hoito ei siten jää ehdon 6.2 perusteella korvausturvan ulkopuolelle.

Johtopäätökset

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle aiheutuneet hoitokulut sekä ylimääräiset matka- ja majoituskulut ehtojen mukaisesti siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet A:lla todetun flimmerin seurauksena.

Siltä osin kuin mainittuja kustannuksia on aiheutunut alkoholipankreatiitin takia, korvausta ei tule maksettavaksi.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA