Tapahtumatiedot
Vakuutettu A:lla (s. 1949) oli 16.8.1978–16.8.2009 mm. sairauskuluosion sisältänyt vakuutus. Vakuutuksen päätyttyä A toimitti aikavälillä 31.12.2010–5.1.2011 vakuutusyhtiölle korvaushakemuksia sairaanhoitokuluista, jotka olivat syntyneet vuosien 1991–2009 aikana.
Vakuutusyhtiön päätös
Korvauspäätöksellään 1.2.2011 vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvauksen vuonna 2009 syntyneiden hoitokulujen osalta. Muilta osin yhtiö katsoi korvausoikeuden vanhentuneeksi vakuutussopimuslain 73 §:n mukaisesti.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A kertoo olleensa vakuutusyhtiön edustajilta saamiensa tietojen perusteella siinä käsityksessä, että sairauskulukorvausta voi hakea 10 vuoden ajan niiden syntymisestä. Lisäksi A ilmoittaa saaneensa sellaisen tiedon, että vakuutuksesta korvataan vain sairauden aiheuttamia kuluja. Vasta viimeisinä vuosina vakuutuksen voimassa ollessa A on saanut tiedon, että myös tapaturman aiheuttamat kulut korvataan. A on toiminut vakuutusyhtiön ohjeiden mukaan ja kärsinyt tämän vuoksi vahinkoa. Näin ollen A katsoo olevansa oikeutettu saamaan korvauksen päätöksellä 1.2.2011 hylätyistä kuluista sekä vielä hakemattomista, tapaturmaisista kuluista.
Vakuutusyhtiön vastine ja lisäselvitys
Vakuutusyhtiö katsoo ensisijaisesti, ettei A:n valitusta tulisi käsitellä Vakuutuslautakunnassa, koska A:n viimeisimmästä yhteydenotosta vakuutusyhtiöön on kulunut melkein 3 vuotta (puhelinkeskustelu 7.3.2011). Toissijaisesti yhtiö toteaa, että A:n korvausvaatimukset on esitetty myöhässä eikä A:lla ole oikeutta korvauksiin kuluista, jotka ovat syntyneet ennen 16.8.2008. Vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan korvausvaatimus on esitettävä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää oikeudestaan korvaukseen.
6.2.2009 A on ollut puhelimitse yhteydessä vakuutusyhtiöön saatuaan ilmoituksen sairauskuluvakuutuksen tulevasta päättymisestä ja tällöin häntä on ohjeistettu lähettämään vakuutusyhtiölle korvaushakemus sairaanhoitokuluista. Puhelun yhteydessä on myös mainittu tapaturmasta aiheutuneiden kulujen korvattavuudesta. A ei tämän puhelun jälkeen ole toimittanut korvaushakemusta. 28.7.2009 A on soittanut yhtiöön koskien fysikaalisen hoidon kuluja, jolloin häntä on ohjeistettu hakemaan ensin korvaus Kansaneläkelaitokselta. 29.12.2010 A on lähettänyt yhtiölle sähköpostiviestin, jossa on ilmoittanut pian lähettävänsä korvaushakemuksen. 30.12.2010 asiakas on soittanut yhtiöön ja hänelle on postitettu korvaushakemuksia ja vastauskuoria. 30.12.2010, 31.12.2010 ja 5.1.2011 saapuneilla hakemuksilla A on hakenut korvausta kuluista, jotka ovat syntyneet vuosien 1991 ja 2009 välisenä aikana.
Yhtiö toteaa, että A:lle on maksettu korvausta tapaturmavammojen hoitokuluista ainakin vuosina 1982 ja 1984. Lisäksi vuosittain lähetetyssä turvaselvityksessä on todettu, että korvausta maksetaan saman sairauden/vamman johdosta enintään 5879,39 euroa. A on saanut vakuutusehdot vakuutusta tehtäessä ja uudelleen pyynnöstä 1.10.2008. Ehtojen mukaan vakuutuksesta maksetaan myös vammautumisesta aiheutuneita hoitokuluja. Mikään ei tue sitä A:n väitettä, että hänelle olisi annettu virheellinen tieto, jonka mukaan vakuutuksesta korvataan vain sairaudesta, ei tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja.
A:lle on maksettu vakuutuksesta korvauksia monta kertaa ja vuosina 1981–1999 A on hakenut korvauksia lain mukaisissa määräajoissa. A on tiennyt vakuutuksen voimassaolosta, korvausmenettelystä ja korvauksen hakemisen määräajasta. Yhtiön menettelystä ei ole aiheutunut A:lle lisävahinkoa.
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan lisäselvityksessä vakuutusyhtiö on todennut, ettei A ole hakenut yhtiöltä korvausta mistään vuonna 2008 aiheutuneista kuluista. Vuonna 2009 syntyneet sairaanhoitokulut on korvattu, vaikka korvausoikeus on tältäkin osin ollut vanhentunut.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehtojen kohdan 2.11 mukaan yhtiö suorittaa vakuutetulle, joka ennen vakuutuksen myöntämisen vuosipäivää sinä kalenterivuonna, jonka kuluessa hän täyttää 60 vuotta vakuutuksen voimassa ollessa sairastuu tai vammautuu, korvauksen niistä ennen sanottua vuosipäivää vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneista kohdassa 2.12 mainituista kuluista, joita ei korvata jonkin lain nojalla. (…)
Vakuutussopimuslain (543/1994) 7.1 §:n (sellaisena kuin se oli voimassa 1.7.1995–31.10.2010) mukaan vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle vuosittain tieto vakuutusmäärästä ja muista sellaisista vakuutusta koskevista seikoista, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä. Vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vakuutuksenantajalla on tiedonantovelvollisuus sitä kohtaan, jolla on oikeus vaatia suoritusta vakuutuksenantajalta. Saman lain 9.1 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. 9.2 §:n mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.
Vakuutussopimuslain 73 §:n (sellaisena kuin se oli voimassa 1.7.1995–31.10.2010) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtuman sattumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.
Vakuutussopimuslain 74 §:n (426/2010) mukaan kanne vakuutuksenantajan tekemän korvausta koskevan päätöksen taikka vakuutuksenottajan, vakuutetun tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun asemaan vaikuttavan muun päätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun asianosainen on saanut kirjallisen tiedon vakuutuksenantajan päätöksestä ja tästä määräajasta. Vanhentumisen keskeytymisestä sen johdosta, että asia saatetaan vireille kuluttajariitalautakunnassa, Vakuutuslautakunnassa tai muussa kuluttajariitoja ratkaisevassa elimessä, säädetään velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11 §:ssä.
Velan vanhentumisesta annetun lain (728/2003) 11.1 §:n 1 kohdan mukaan velan vanhentuminen katkeaa niin kuin 2 momentissa säädetään, jos velkoja panee vireille saatavaa koskevan kanteen velallista vastaan tai esittää saatavaa koskevan vaatimuksen tuomioistuimessa, kuluttajariitalautakunnassa tai laissa säädetyssä muussa toimielimessä tai menettelyssä, jossa voidaan antaa ratkaisu tai ratkaisusuositus, taikka toimielimessä, joka on merkitty Euroopan komission pitämään tietokantaan kuluttajariitoja ratkaisevista elimistä. 11.2 §:n (396/2011) mukaan kun 1 momentin 1 tai 3 kohdassa tarkoitettu asia tulee vireille, kun tehdään päätös 2 kohdassa tarkoitetun menettelyn aloittamisesta tai kyseistä velkaa koskevasta väliaikaisesta kiellosta taikka kun tehdään päätös tai sopimus 4 kohdassa tarkoitetun sovittelun aloittamisesta, vanhentuminen keskeytyy menettelyn ajaksi. Vanhentuminen katsotaan katkenneeksi sinä päivänä, jona lainvoimaiseksi tullut tuomio on annettu tai asian käsittely on muutoin päättynyt.
Vakuutussopimuslain 81.1 §:n mukaan tämä laki tulee voimaan 1. päivänä heinäkuuta 1995. 82.1 §:n 3 kohdan mukaan tätä lakia sovelletaan henkilövakuutukseen, jonka maksuja tai ehtoja voidaan 20 §:ssä säädetyllä tavalla muuttaa, lain voimaantuloa lähinnä seuraavan vakuutusmaksukauden tai, jos vakuutusmaksukaudesta ei ole sovittu, kalenterivuoden alusta lukien.
Asian käsittely Vakuutuslautakunnassa
Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei Vakuutuslautakunta voi ottaa A:n valitusta käsiteltäväkseen, koska A:n viimeisimmästä yhteydenotosta yhtiöön on kulunut melkein kolme vuotta. Vakuutuslautakunta toteaa, että valituksen kohteena oleva vakuutusyhtiön korvauspäätös on annettu 1.2.2011. A:n valitus on tullut vireille lautakuntaan 28.1.2014. Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuihin vakuutussopimuslain 74 §:ään ja velan vanhentumisesta annetun lain 11 §:ään ja toteaa, että vakuutussopimuslain 74 §:n mukainen kanneaika on keskeytynyt asian tultua lautakuntaan vireille. Lautakunta katsoo voivansa käsitellä A:n valituksen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko A:n oikeus korvaukseen sairaanhoitokuluista vanhentunut. Vakuutusyhtiö on hylännyt A:n korvaushakemuksen siltä osin, kuin kyse on ollut vuosina 1991–2007 aiheutuneista kuluista. A on katsonut saaneensa vakuutusyhtiöltä virheellisiä ja puutteellisia tietoja vakuutussopimuksen sisällöstä. A ilmoittaa olleensa saamiensa tietojen perusteella siinä käsityksessä, että korvausta sairaanhoitokuluista voi hakea 10 vuoden ajan kulujen syntymisestä ja ettei vakuutus kata tapaturmavamman hoitokuluja.
Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausvaatimuksen esittämisaika määräytyy A:n tapauksessa vakuutussopimuslain 73 §:n (sellaisena kuin se oli voimassa 1.7.1995–31.10.2010) mukaan. Korvausta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää mahdollisuudestaan saada korvausta. Kyseistä lainkohtaa koskevien esitöiden (HE 114/1993, vakuutussopimuslain 73 §, yksityiskohtaiset perustelut) tieto mahdollisuudesta saada korvausta merkitsee yleensä tietoa vakuutustapahtuman sattumisesta ja vakuutuksen voimassaolosta. Korvauksen hakija edellytetään tuntevan paitsi lain säännökset myös kyseisen vakuutuksen vakioehdot. Määräaika ei pitene sen vuoksi, että hakija käyttää aikaansa näiden seikkojen selvittämiseen. Lautakunta toteaa, että A on ollut vakuutuksenottaja ja siten tietoinen vakuutuksen voimassaolosta. Samoin haetut kulut ovat A:n omia sairaanhoitokuluja, joista A on ollut tietoinen niiden syntyhetkestä lähtien. Vakuutussopimuslain mukainen korvausvaatimuksen esittämisaika on siten alkanut kulua, kun sairaanhoitokulut ovat syntyneet. Kun A on hakenut korvausta sairaanhoitokuluista vuodenvaihteessa 2010–2011, on oikeus korvaukseen vuosina 1991–2007 syntyneistä kuluista jo ehtinyt vanhentua.
Siltä osin, kuin A on katsonut saaneensa vakuutusyhtiöltä virheellistä tietoa korvausvaatimuksen esittämisen määräajasta ja vakuutuksen korvauspiiristä, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A ole esittänyt mitään selvitystä väitteensä tueksi. Vakuutusyhtiön toimittaman selvityksen mukaan A:lle on jo vuosina 1982 ja 1984 maksettu korvausta tapaturmaisesti syntyneiden vammojen hoitokuluista, minkä lisäksi A on aiemmin hakenut vakuutuksesta hoitokuluja määräajassa. Vakuutuslautakunta katsoo jääneen näyttämättä, että vakuutusyhtiö olisi antanut A:lle vakuutuksen sisällöstä virheellistä tietoa, joka olisi vaikuttanut A:n menettelyyn.
Edellä kerrotuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena eikä suosita päätökseen muutosta.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sario. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA