Vakuutettu, jolla on aiemmin diagnosoitu alkoholin aiheuttama maksakirroosi, oli puolisonsa kanssa lomamatkalla Thaimaassa 25.10.2010–27.5.2011. Hän hakeutui 4.4.2011 sairaalaan verioksentelun ja -ripulin vuoksi. Vakuutettu oli sairaalassa 4.–8.4.2011. Diagnoosina oli tällöin ruokatorven haavauma ja äkillinen verenvuotoinen mahatulehdus.

Kotiutumisen jälkeen vakuutettu kävi ummetuksen ja jalkojen turvotuksen vuoksi sairaalassa vielä 12., 16. ja 23.4.2011.

Thaimaalaisen, 6.5.2011 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu ei ollut sairaalahoidon 4.–8.4.2011 aikana kertonut maksansa tilanteesta. Vakuutetulle tehtiin useita tutkimuksia 12.4.2011 ja näiden tutkimusten perusteella päädyttiin diagnoosiin maksakirroosi ja siihen liittyen nesteen kertyminen jalkoihin ja vatsaonteloon.

Vakuutettu sai lentoluvan takaisin Suomeen 23.4.2011.

Vakuutettu haki korvausta hoitokuluista, matkan keskeytymisestä ja ylimääräisistä kotiinpaluukuluista matkavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että sen saamien tietojen mukaan vakuutetulla on olemassa oleva sairaus, johon lääkärikäynnit ja paluumatkan viivästyminen ovat syy-yhteydessä. Tästä syystä johtuen vakuutusyhtiö ei voi korvata vakuutetun hakemia kuluja matkustajavakuutuksesta.

Valitus

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiasta.

Vakuutettu toteaa, että vakuutusyhtiö on hylännyt osittain hänen korvaushakemuksensa vedoten vanhaan, kaksi vuotta sitten tehtyyn diagnoosiin. Vakuutettu kertoo saaneensa Thaimaassa hoitavalta lääkäriltä lausunnon, jossa todetaan, ettei hänen sairautensa ole johtunut siitä. Hoitava lääkäri myös kirjoitti lääkärinlausunnon matkustuskiellosta 26.5.2011 asti.

Vakuutettu toteaa, että hänelle ei ole tullut tietoon, että lääkäri on myös kirjoittanut todistuksen vakuutusyhtiölle, jonka mukaan vakuutettu olisi ollut matkustuskelpoinen aiemmin. Toki hän olisi lähtenyt vanhalla lentolipulla aiemmin, jos asia olisi tullut hänen tietoonsa eikä hänen olisi tarvinnut ostaa uutta lentolippua omalla kustannuksellaan.

Myös diagnoosin tulkinta on vakuutusyhtiössä tehty väärin. Diagnoosi K59 ei ole ummetus, vaan muut toiminnalliset suolistohäiriöt. K59.0 on ummetus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden (maksakirroosi) äkillisen pahenemisen vuoksi akuutin ensiapuluonteisen hoidon ajalta 4.–12.4.2011. Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen jatkohoidon osalta sekä vakuutetun vaatimukset matkan keskeytymisestä aiheutuneista ylimääräisistä kotiinpaluukuluista.

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin ja katsoo, että sairaanhoidon syynä on ollut vakuutetulla ennen matkaa olleen maksakirroosin paheneminen. Vakuutusyhtiö toteaa ehtojen mukaisesti korvanneensa akuutin ensiapuluonteisen hoidon. Jatkohoitokuluja vakuutusyhtiö ei korvaa matkustajavakuutuksen perusteella.

Matkan keskeytymisen osalta vakuutusyhtiö katsoo aiheelliseksi muuttaa antamaansa korvauspäätöstä. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutetun ja hänen puolisonsa matka on pakottavasti keskeytynyt äkillisen sairastumisen vuoksi. Vakuutusyhtiö on pyytänyt selvitystä ennen matkaa maksetuista matka- ja majoituskustannuksista sekä ylimääräisistä matka- ja majoituskustannuksista. Vakuutusyhtiö toteaa korvaavansa matkan keskeytymisestä aiheutuneet ylimääräiset matka- ja majoituskulut sekä menetetyt matkapäivät sairaalassa vuodepotilaana olon ajalta saatuaan pyytämänsä kulutositteet.

Muilta osin vakuutusyhtiö pitää päätöstään oikeana. Sairauden hoitokuluja 12.4.2011 jälkeen ei voida korvata matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Matkavakuutusehtojen kohdan 300.4.2.1 mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli tämä yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa.

Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvaavansa vakuutetun ja hänen puolisonsa matkan keskeytymisestä aiheutuneet matka- ja majoituskustannukset. Tämän vuoksi lautakunta ei anna ratkaisua keskeytymiskorvauksen osalta.

Asiassa on kyse siitä, onko sairaus, jonka vuoksi vakuutettu on ollut Thaimaassa hoidettavana vakuutusehtojen mukainen matkasairaus vai ennen matkaa olleen sairauden paheneminen. Vakuutusyhtiö on korvannut akuuttihoidon kulut Thaimaassa ajalta 4.-12.4.2011, mutta evännyt korvauksen hoitokuluista tämän jälkeiseltä ajalta.

Lautakunnan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että vakuutetulla on jo ennen matkaa todettu alkoholin aiheuttama maksakirroosi. Selvityksestä ei ilmene tarkemmin, mitä oireita vakuutetulla oli aiemmin ollut. Lääkityksestä päätellen hänellä on ainakin ollut nesteen kertymistä. Matkalla vakuutettu on hakeutunut sairaalahoitoon verioksennuksen ja -ripulin vuoksi. Tutkimusten perusteella diagnoosiksi asetettiin tällöin ruokatorven haavauma ja äkillinen verenvuotoinen mahatulehdus. Vakuutetulla todettu maksakirroosi ei ollut tällöin sairaalan tiedossa. Myöhemmin vakuutettu hakeutui uudelleen sairaalaan ummetuksen ja alaraajojen turvotuksen vuoksi. Tällöin vakuutetulle tehtiin tarkempia tutkimuksia, mm. vatsan alueen ultraäänitutkimus ja niiden perusteella diagnoosiksi asetettiin maksakirroosi ja siihen liittyen nesteen kertyminen alaraajoihin ja vatsaonteloon.

Maksakirroosiin liittyvät merkittävimmät komplikaatiot ovat kohonnut portaalipaine ja maksasolujen toimintahäiriö. Kohonneesta portaalipaineesta aiheutuu ruokatorven laskimolaajentumia, suolistoverenvuotoja ja nesteen kertymistä vatsaonteloon. Maksan vajaatoiminnan merkkejä puolestaan ovat verenvuodot ja turvotukset.

Vakuutetulla matkalla todetut oireet ja löydökset ovat olleet tyypillisiä maksakirroosiin liittyviä oireita. Käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun sairaanhoidon tarve on johtunut hänellä ennen matkaa olleesta maksakirroosista. Tämän vuoksi lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoitokulut vain akuuttihoidon osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Sisula-Tulokas sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Norio-Timonen ja Rusanen. Sihteerinä toimi Haapasaari.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA