Haku

VKL 430/14

Tulosta

Asianumero: VKL 430/14 (2014)

Vakuutuslaji: Matkavakuutus

Ratkaisu annettu: 14.11.2014

Kuinka pitkältä ajalta vakuutetun lonkan ja pakaran alueen kipeytymisestä aiheutuneet hoitokulut tuli korvata matkavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1931) oli 5.6.2013 matkalla, kun kanssamatkustaja kaatui ja kaatoi samalla A:n. Tapaturman jälkeen A:n molemmat jalat kipeytyivät. 26.6.2013 A hakeutui lääkärin vastaanotolle vasemman alaraajan säryn ja puutumisen vuoksi. Kipujen jatkuessa A:lle aiheutui lisää hoito- ja lääkekustannuksia. A haki vahingosta korvausta ammattiliiton kollektiivisesta matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei kolme viikkoa tapaturman jälkeen pahentunut kipu sopinut olemaan syy-yhteydessä lomamatkalla tapahtuneeseen kaatumiseen. Myöskään A:lle tehdyissä tutkimuksissa ei ollut todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Yhtiö piti oireilua mahdollisesti selkäsairausperäisenä. Haettua korvausta ei siten maksettu.

Asiakkaan valitus

Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii korvausta kivusta ja särystä sekä lääkekuluista. Kivut ovat jatkuneet jo 9,5 kuukautta, lääkkeiden käyttö on jatkuvaa ja A kävelee kepin kanssa. Kyseessä on uusi oireilu, johon vanhoilla kulumilla ei ole mitään osuutta. A:lla on noin 9 vuotta sitten ollut selkäydinahtauma, josta hän on parantunut. A ei saanut lääkäriaikaa ennen kuin kolmen viikon kuluttua tapaturmasta ja yritti ennen hoitoon pääsyä hoitaa itseään särkylääkkeillä ja -voiteilla. Kyse ei ole siitä, että kivut olisivat alkaneet vasta kolme viikkoa tapaturman jälkeen.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta A on toimittanut lautakunnalle 17.10.2014 päivätyn fysiatrin sairauskertomusmerkinnän, jossa pidetään mahdollisena, että A on kaatuessaan saanut ruhjevamman ristiluun seutuun ja että tapaturman jälkeiset selkä-pakara-alaraajaoireet johtuvat lanne- ja ristirangan alimpien segmenttien traumaattisesta liikkeestä (erityisesti alimman lannenikaman ja ylimmän ristinikaman väli), joka aiheuttaa hermokompressiota. Tilanne tulisi varmistaa magneettikuvauksella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa antamaansa korvauspäätökseen ja katsoo, että kuvatulla vammamekanismilla A:lle on voinut tulla venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee muutaman viikon kuluessa ilman erityisiä tutkimus- tai hoitotoimenpiteitä. Pitkittyneen oireilun syynä ei ole tapaturma, vaan tapaturmasta riippumaton sairaus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalainen toteaa, että A:n jalat ovat kipeytyneet 5.6.2013 kaatumisen yhteydessä. 26.6.2013 A on ollut tutkittavana vasemman alaraajan säryn ja puutumisen vuoksi. Aiemmin A:lla on todettu ydinkanavan ahtaumaa. Ennen vastaanottokäyntiä 26.6.2013 A:lla on kolmen viikon ajan ollut alaraajapainotteista oireilua, alkuun selkäsärkyä ja sitten vasemmalla pakarasta varpaisiin saakka särkyä. Kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu hermojuurikireyttä. Vasemmalla lonkan liikkeet ovat olleet aristamattomat, mutta nivusessa on jonkin verran todettu arkuutta tunnustellen. Jatkoselvityksiä varten on tehty lähete fysiatrian poliklinikalle.

2.7.2013 A on ollut uudella tutkimuskäynnillä vasemman jalan kivun vuoksi. Tätä käyntiä koskevan sairauskertomustekstin esitiedoissa mainitaan, että vasemman alaraajan oireiston johdosta vuonna 2005 tehdyssä tietokonetomografiatutkimuksessa on todettu voimakas ydinkanavan ahtauma. Oireilu on tällöin asettunut itsekseen. Kliinisessä tutkimuksessa on tunnustellen todettu vasemmalla arkuutta istuinkyhmyn seudussa. Selässä ei ole todettu aristavia kohtia ja lonkkien liikkeet ovat olleet täydet ja kivuttomat. Polven taivutuksen ja ojentamisen yhteydessä on ollut vasemman pakaran kipua. Alaraajojen tunnot ovat olleet symmetriset, hermojuurikireyttä ei ole todettu ja jalkaterän kohotus- ja ojennusvoima ovat olleet hyvät. Oireiston ja löydösten johdosta on 8.7.2013 tehty lantion röntgentutkimus, jossa ei ole todettu vauriolöydöksiä.

A on 1.8.2013 perunut varatun käynnin fysiatrian poliklinikalla, koska oireisto on ollut parempi. Oireiden hankaloiduttua uudestaan tilaa on selvitelty fysiatrian poliklinikalla 28.8.2013. Selän liike on ollut jäykkä, mutta se ei ole tuottanut kipua. Kävellessä on tullut vihlaisevaa kipua nivuseen ja takareiteen. Kliinisessä tutkimuksessa lonkkien liikkeet ovat olleet kohtalaisen hyvät, vasemmalla lonkan koukistus ja ojennus vastustettuna ovat aristaneet istuinkyhmyn seudussa. Painellen on vasemmalla todettu arkuutta takareiden lihaskiinnitysalueella istuinkyhmyssä. Alaraajojen voima on ollut symmetrinen.

Karjalainen huomauttaa, ettei ensikäynnin yhteydessä ole ollut mainintaa vahinkotapahtumasta eikä takareiden alueen oireita ja löydöksiä ole kuvattu. Vahinkotapahtuman yhteydessä takamuksen alueen ruhjeet ja lihasvenähdys ovat mahdollisia ja niiden voidaan todeta parantuneen hoitoon hakeutumiseen mennessä, koska niihin liittyviä löydöksiä ei kuvata ensikäynnin sairauskertomusmerkinnöissä. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ensikäynnin kliinisen tutkimuksen ja myöhempien tutkimusten perusteella ole syntynyt lantion ja selän tai alaraajojen vaurioita. Tapaturman johdosta on perusteltua korvata tutkimuskäynnit 26.6.2013 ja 2.7.2013, röntgentutkimus 8.7.2013 ja sen johdosta aiheellinen soittoaika. Pitkittynyt oireisto johtuu aiemmin todetusta lanneselän ydinkanavan ahtaumasta, eivätkä sen johdosta tehdyt tutkimukset ja hoidot kuulu vahingosta korvattaviksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä ajalta A:n hoito- ja tutkimuskulut tulee korvata matkustajavakuutuksesta. A:n matkustajavakuutus ei sisällä korvausta kivusta ja särystä, joten Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa tältä osin.

Sovellettavat vakuutusehdot

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4 (Korvattavat vahinkotapahtumat ja korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan kuitenkin välttämättömän ensiapuhoidon kustannukset matkakohteessa, mutta ei muita vakuutusehdoissa mainittuja kustannuksia. (…)

Matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapaturmaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…) Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siltä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 6 (Korvaukset) mukaan hoitokulut korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen perusteella siltä osin, kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta. Hoitokuluihin sisältyvät mm. tarpeelliset lääkärin antaman tai määräämän hoidon tai tutkimuksen kustannukset. (…)

Asian arviointi

Matkustajavakuutuksesta korvataan ehtojen mukaan mm. matkasairauden ja -tapaturman vuoksi syntyneitä hoitokuluja. Matkasairautena korvataan odottamaton ja äkillinen, lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan on saanut alkunsa matkan aikana. Matkatapaturma on äkillinen, ulkoisesta syystä johtunut tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen tahtomattaan. Korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen tulee olla lääketieteellisessä syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Korvausta hakevan tulee näyttää syy-yhteyden olemassaolo. Syy-yhteyden selvittäminen perustuu yleisen tason lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä samalla käsiteltävässä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyden todennäköisyyttä arvioitaessa ensisijaisesti kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Syy-yhteyttä ei voi pitää toteennäytettynä vain ajallisen yhteyden johdosta, eli sen johdosta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 5.6.2013 kaatunut matkakumppanin kaaduttua hänen päälleen. Vahingon jälkeen A:n jalat ovat kipeytyneet. 26.6.2013 ja 2.7.2013 A on ollut tutkittavana vasemman alaraajan särky- ja puutumisoireiston takia. 8.7.2013 tehdyssä röntgentutkimuksessa ei ole todettu tuoreita tapaturmaisia muutoksia. Lonkissa on todettu degeneratiivista nivelraon kaventumista. Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL Matti Karjalainen on katsonut, että pitkittynyt oireilu liittyy A:lla jo vuonna 2005 todettuun selkäydinkanavan ahtaumaan eli spinaalistenoosiin. Karjalainen on katsonut, että tapaturman lukuun tulisi korvata tutkimuskäynnit 26.6. ja 2.7.2013, röntgentutkimus 8.7.2013 ja siihen liittyvä puhelinaika. A on asiantuntijalausunnon johdosta toimittanut uuden, 17.10.2014 päivätyn fysiatrin sairauskertomusmerkinnän, jonka mukaan oireilussa voisi olla kyse lanne-ristirangan alimpien segmenttien traumaattisesta liikkeestä, mikä tilanne tulisi varmistaa magneettikuvauksella.

Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että matkatapaturman osuutena tutkimus- ja hoitokuluista tulee korvata tutkimuskäynnit 26.6. ja 2.7.2013 sekä röntgentutkimus 8.7.2013 puhelinaikoineen. Muulta osin lautakunta pitää todennäköisenä, että oireilu johtuu A:lla aiemmin todetusta sairaudesta, selkäydinkanavan ahtaumasta. A:n toimittaman, 17.10.2014 päivätyn sairauskertomusmerkinnän osalta lautakunta toteaa, ettei sen käytettävissä ole kuvantamistutkimuslöydöksiä, jotka varmistaisivat kyseisessä merkinnässä mahdollisina pidetyt muutokset.

Matkasairauden osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että selkäydinkanavan ahtauma on todettu A:lla jo vuonna 2005. Siinä ei siten ole kyse matkan aikana alkaneesta sairaudesta. Kyseessä ei ole myöskään ehdoissa tarkoitettu, matkakohteessa ensiapuhoitoa vaatinut ennen matkaa olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen. A:n hoitokulut eivät siten tule korvattaviksi myöskään matkasairauden perusteella.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:lle tutkimuskäynnit 26.6. ja 2.7.2013 sekä röntgentutkimuksen 8.7.2013 puhelinaikoineen. Muilta osin lautakunta ei suosita asiassa korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia