Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1946) liukastui 14.1.2013 kävelytiellä ja kaatui. Tapaturman jälkeen A:lla todettiin vasemmalla hyväasentoinen lonkkamaljakon murtuma, joka päädyttiin hoitamaan konservatiivisesti. A:n ollessa jatkohoidossa terveyskeskuksessa hän 1.3.2013 putosi lattialle WC-käynnin yhteydessä ja hänelle aiheutui oikealle reisiluun kaulan murtuma, joka hoidettiin leikkauksella 3.3.2013. A oli terveyskeskuksessa jatkohoidossa 24.5.2013 saakka. A tuli 29.7.2013 ambulanssilla päivystyspoliklinikalle yleistilan laskun vuoksi. Liikkuminen oli ollut jo pidemmän ajan hankalaa, minkä lisäksi A oli kärsinyt toistuvista virtsatieinfektioista sekä jonkin verran yskästä ja hengenahdistuksesta. Sairaalassa tehdyissä tutkimuksissa A:lla todettiin vasemmassa munuaisessa kasvain, joka sittemmin todettiin pahalaatuiseksi, sekä molemminpuoliset etäpesäkkeet keuhkoissa. A:lla oli sittemmin toistuvia keuhkokuumeita ja virtsatieinfektioita. A kuoli 18.3.2015 terveyskeskuksen akuuttiosastolla. Kuolintodistukseen merkittiin välittömäksi kuolemansyyksi akuutti munuaistulehdus ja peruskuolemansyyksi muu munuaissyöpä. A:n hoitokuluista haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 24.5.2013 saakka sekä 10 hoitokertaa tämän jälkeen annettua fysikaalista hoitoa. Muita hoitokuluja 24.5.2013 jälkeiseltä ajalta ei korvattu, koska yhtiö katsoi, ettei hoidon tarve enää liittynyt tapaturmaan, vaan kyseessä oli tapaturmasta riippumattomien sairauksien hoito.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Vakuutusyhtiö on korvannut vain yhden 10 hoitokerran fysikaalisen hoitojakson, vaikka tapaturmia on sattunut kaksi. Tapaturman 1.3.2013 johdosta tehdyn leikkauksen yhteydessä tehtiin kestokatetrointi, josta alkoivat jatkuvat virtsatieinfektiot, virtsaummet, verenmyrkytykset ja munuaistulehdukset. Toisen tapaturman jälkiseuraukset aiheuttivat A:n kunnon romahtamisen ja lopulta kuoleman. A:n omaiset vaativat korvausta A:n hoitokuluista vakuutusyhtiön hylkäämältä osin sekä kuolemantapauskorvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että korvauksen maksaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää syy-yhteyttä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan tilan välillä. Yhtiö toteaa, että A:lle 14.1.2013 ja 1.3.2013 sattuneet tapaturmat ovat vakuutusehtojen mukaan korvattavia. Hoitokuluja on korvattu 24.5.2013 saakka. Seuraavan kerran A on hakeutunut hoitoon toistuvien virtsatieinfektioiden, yskän ja hengenahdistuksen vuoksi, jolloin hänellä on todettu vasemman munuaisen kasvain. Vakuutusyhtiö katsoo, että hoidon tarve 24.5.2013 jälkeen ei ole enää johtunut tapaturmasta. Virtsatieinfektiokierre ei ole ollut tapaturman seurausta. Myöskään A:n kuolema ei ole johtunut tapaturmasta. Fysioterapiaa on korvattu vain jälkimmäisen tapaturman hoitona, koska sen korvattavuus edellyttää vakuutusehtojen mukaan tapaturmavamman leikkaus- tai kipsaushoitoa, mitä ei ensimmäisen tapaturman jälkeen ole tarvittu.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lääkärinlausunto 28.3.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 14.1.2013 ̶ 1.11.2014 ja kuolintodistus 19.3.2015.

Kirurgian päivystyksen sairauskertomustekstin 14.1.2013 mukaan A on tullut päivystykseen lähetteellä lonkkamaljakon murtuman vuoksi. A:lla on ollut perussairauksina II tyypin diabetes ja Parkinsonin tauti. A on 14.1.2013 kaatunut kauppareissulla. Röntgenkuvassa on nähty vasemmalla lonkkamaljakon hyväasentoinen murtuma. A on otettu ortopediselle vuodeosastolle. Merkinnän 16.1.2013 mukaan murtuman suhteen on päädytty konservatiiviseen hoitolinjaan ja määrätty 10 viikon varaamattomuus. Loppuarvion 22.1.2013 mukaan A on siirtynyt jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle.

Päivystyksen sairauskertomustekstin 1.3.2013 mukaan A on tullut terveyskeskuksesta lähetteellä päivystykseen oikean lonkan vamman vuoksi. A on samana päivänä kaatunut terveyskeskuksen vuodeosaston WC:ssä ja satuttanut oikean lonkan, minkä jälkeen lonkka on ollut kipeä eikä A ole saanut sitä liikutettua. Röntgentutkimuksessa on todettu oikealla reisiluun kaulan murtuma. A on otettu vuodeosastolle odottamaan leikkaushoitoa. Merkinnän 2.3.2013 mukaan A:n PLV-laboratoriokokeessa on todettu leukosyyttiarvon olevan yli 1000 ja A:lla on ollut kuumetta 38 astetta. Vasemman lonkkamaljakon murtuman jatkohoidon aikana terveyskeskuksessa A:lla mainitaan olleen kestokatetri ja virtsassa on todettu kasvaneen Pseudomonas-bakteeri. Terveyskeskuksesta on varmistettu, että A:lle on tuolloin annettu antibioottihoito ja että PLV on kontrollissa ollut puhdas. A:lle on aloitettu suonensisäinen antibioottihoito. A:lle on 3.3.2013 tehty lonkkaproteesileikkaus. Leikkauskertomuksen mukaan kokopainovaraus on ollut sallittu heti. Hoitojaksoa 2. ̶ 4.3. ja 5. ̶ 7.3.2013 koskevan loppuarvion mukaan A on 4.3.2013 siirretty terveyskeskukseen jatkohoitoon, mutta hänet on 5.3.2013 tuotu uudelleen ensiapuun nousussa olleen tulehdusarvon (CRP, ad 326) takia. CRP:n käännyttyä laskuun A on siirtynyt takaisin terveyskeskuksen vuodeosastolle.

Terveyskeskuslääkärin laatiman B-lääkärinlausunnon 28.3.2013 mukaan kuntoutumista jälkimmäisen tapaturman jälkeen on hankaloittanut keuhkokuume. A:lle on ollut tulossa muistiasioiden suhteen geriatrian poliklinikan jatkoarvio. Muistiongelmat eivät ole hankaloittaneet hoitojen toteuttamista muuten, paitsi varausrajoitteiden suhteen. Kontrolliröntgenkuvassa 27.3.2013 molempien vammojen tilanne on ollut erinomainen ja A:lla on ollut täysvarauslupa. Lausunnon liitteenä olevassa fysioterapian jatkosuunnitelmassa todetaan, että A on istunut pyörätuolissa päivittäin. Yksin liikkuminen ei ole vielä ollut turvallista. A on kävellyt kahden henkilön avustavana noin 2 x 10 metrin matkan Eva-telineeseen tukeutuen. Askelleveys on ollut hyvin kapea ja askelpituus lyhyt. Vuoteesta istumaan nousu on tapahtunut yhden henkilön kevyesti avustamana. Alaraajojen lihasvoimat ovat olleet kauttaaltaan heikentyneet ja ponnistusvoima seisomaan noustessa heikentynyt. WC-toiminnoissa, pukeutumisessa ja peseytymisessä A on tarvinnut apua. A:n mainitaan ennen tapaturmia olleen ilman apuvälineitä liikkuva; A:n puoliso on auttanut pesuissa, pukeutumisessa ja vuoteesta istumaan noustessa. A:n on arvioitu hyötyvän jatkossa tehostetusta fysioterapiasta, jonka tavoitteena olisi yleiskunnon kohottaminen ja päivittäisistä toiminnoista selviytyminen mahdollisimman itsenäisesti. Terveyskeskuksen vuodeosaston hoitojaksoa 22.1. ̶ 24.5.2013 koskevan loppuarvion mukaan A:lla on ollut osastolla virtsatieinfektio, johon on aloitettu Ciprofloxacin-kuuri. A on liikkunut rollaattorin avulla. A on kotiutettu 24.5.2013 puolison ja kotihoidon turvin. Osastolla A on käyttänyt virtsankarkailuun vaippoja, joita on katsottu tarvittavan myös jatkossa.

Sairaalahoitojaksoa 30.7. ̶ 9.8.2013 koskevan loppuarvion mukaan A on 29.7.2013 tullut päivystykseen yleistilan laskun takia. Liikkuminen on ollut jo pidemmän aikaa hankala, minkä lisäksi A:lla on ollut kotona jonkin verran yskää ja hengenahdistusta. Viimeisen parin kuukauden aikana A:lla on ollut toistuvia virtsatieinfektioita. Päivystyspoliklinikalla otetussa keuhkokuvassa on nähty keuhkokuumeeseen viittaavia muutoksia. Keuhkojen kuvantamistutkimuksissa on lisäksi nähty etäpesäkkeeltä vaikuttava muutos ja vasemmassa munuaisessa kasvain. Lannerangassa on todettu painumamurtumia. A:n keuhkofunktiot on keuhko-osastolla tehdyissä tutkimuksissa todettu huonoiksi. Osastolla A:n vointi on ollut stabiili, CRP laskusuuntainen ja A kuumeeton. Jalat ovat kantaneet huonosti. A on kävellyt fysioterapeutin kanssa rollaattorin turvin varmistettuna, tasapaino on ollut huono ja liikkeet kankeita. A on 9.8.2013 siirtynyt jatkohoitoon terveyskeskukseen. Sairauskertomusmerkinnän 16.8.2013 mukaan munuaisen kasvain on ollut pahalaatuinen. Anestesialääkärin konsultaatiovastauksen 21.8.2013 mukaan A:n on huonon keuhkofunktion vuoksi arvioitu olevan leikkauskelpoinen ainoastaan vitaali-indikaatioin. Uudessa konsultaatiovastauksessa 11.9.2013 mainitaan A:n sairastaneen vaikeaa keuhkoahtaumatautia, jonka taustalla on ollut 50 vuotta jatkunut tupakointi. Syöpätautien klinikan 25.11.2013 mukaan A:n munuaissyöpä on vaikuttanut rauhalliselta. A:n muut perussairaudet ja heikentynyt yleistila huomioon ottaen on päädytty oireenmukaiseen hoitolinjaan.

Sairaalahoitojaksoa 6. ̶ 12.3.2014 koskevan loppuarvion mukaan A on 6.3.2014 tullut sisätautipäivystykseen yleistilan laskun ja jalkojen kantamattomuuden vuoksi. Virtsassa on ollut tulehduslöydös ja sekä veriviljelyssä että virtsaviljelyssä on kasvanut Pseudomonas aeruginosa -bakteeri. A on saanut osastolla antibioottihoitoa. CRP on ollut matalana ja A on ollut kuumeeton. Liikkuminen on ollut edelleen hankalaa, joten A:sta on tehty lähete terveyskeskuksen vuodeosastolle jatkohoitoon. Syöpäkontrollia 14.8.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on jälleen ollut sairaalahoidossa 26. ̶ 29.7.2014 virtsatieinfektion sekä sen yhteydessä todetun virtsaummen vuoksi. A on siirtynyt sairaalasta hoitokotiin ja tarkoituksena on sairauskertomustekstien mukaan ollut vieroittaa A kestokatetrista lähipäivinä. A:lla on kuitenkin kontrollikäynnillä 14.8.2014 edelleen ollut kestokatetri käytössä. Syöpäsairauden osalta A on ollut edelleen oireeton ja toimintakykyä ovat heikentäneet enemmän A:n muut perussairaudet, joten syövän osalta on päädytty jatkamaan harvakseltaan toteutuvaa seurantalinjaa. Kestokatetroinnin osalta on sovittu, että A:n puoliso ottaa asian vielä esille hoitokodin lääkärin kanssa. Sairaalahoitojaksoa 27.8. ̶ 2.9.2014 koskevan loppuarvion mukaan A on 27.8.2014 tullut sairaalaan kuumeen ja yleistilan laskun vuoksi. Veri- ja virtsaviljelyssä on kasvanut E. coli -bakteeri ja A:lle on annettu antibioottihoitoa 15 vuorokauden ajan. A:sta on tehty lähete terveyskeskukseen jatkohoitoon. Terveyskeskuspäivystyksen sairauskertomustekstin 1.11.2014 mukaan A on jälleen tullut päivystykseen virtsatieinfektion takia.

Kuolintodistuksen 19.3.2015 mukaan A:lla on ollut toistuvia keuhkokuumeita ja munuaistulehduksia. Hoivaosaston intervallijaksolla 19.2.2015 A:lle on noussut kuume ja hän on siirtynyt akuuttiosastolle. Virtsassa on kasvanut Pseudomonas aeruginosa. A:lle on annettu antibioottihoitoa ja CRP on laskenut, mutta yleistila ei ole kohentunut ja A on jäänyt täysin autettavaksi vuodepotilaaksi. Tajunnan taso on laskenut ja A on kuollut 18.3.2015. Kuolintodistukseen on välittömäksi kuolemansyyksi merkitty akuutti tubulointerstitiaalinen munuaistulehdus, peruskuolemansyyksi muu munuaissyöpä ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi merkittäviksi sairauksiksi, vammoiksi ja tiloiksi muu pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus, Parkinsonin tauti ja essentiaalinen verenpainetauti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, miltä osin A:n hoitokuluja tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta sekä siitä, tuleeko vakuutuksesta maksaa kuolemantapauskorvaus.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi.

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 5.1.2 mukaan tapaturman aiheuttamina hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassa ollessa sattuneen tapaturman aiheuttamia kohdassa 5.2 mainittuja kuluja.

Ehtojen kohdan 5.2 mukaan hoitokuluina korvataan mm.
- lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamien tutkimusten ja hoitotoimenpiteiden kustannukset
- tapaturman aiheuttaman vamman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen välttämättömän lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset yhdeltä, kuitenkin enintään 10 hoitokertaa sisältävältä hoitojaksolta tapaturmaa kohden.

Vakuutusehtojen kohdan 5.6 (Kuolemantapauskorvaus) mukaan korvattavan tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. (…)

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:lle on sattunut kaksi vakuutuksesta korvattavaa tapaturmaa. Kaatumisesta 14.1.2013 on aiheutunut vasemman lonkkamaljakon murtuma, joka on hoidettu konservatiivisesti. A on ollut hoidossa terveyskeskuksessa ja tapaturman jälkeen on määrätty 10 viikon varauskielto. Terveyskeskuksessa ollessaan A on 1.3.2013 pudonnut WC:ssä lattialle, minkä jälkeen hänellä on todettu oikean reisiluun kaulan murtuma, joka on 3.3.2013 hoidettu proteesilla. B-lausunnon 28.3.2013 mukaan A:lla on ollut täysi varauslupa. A on ollut terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidettavana ja kuntoutettavana 24.5.2013 saakka, minkä jälkeen hänet on kotiutettu puolison ja kotihoidon avun turvin. Tämän jälkeen A:lla on ollut useita sairaalahoitojaksoja yleistilan laskun vuoksi. A:lla on ollut toistuvia keuhkokuumeita ja virtsatieinfektioita. A:n omaiset katsovat, että virtsatieinfektiokierre on johtunut kestokatetroinnista, jonka syynä on ollut jälkimmäinen tapaturma. Näin ollen myös A:n jatkohoitokulut 24.5.2013 jälkeen sekä kuolemantapauskorvaus tulee maksaa yksityistapaturmavakuutuksesta.

Kestokatetrin tarkoituksena on pitää virtsarakko tyhjänä tapauksissa, joissa rakon tyhjentäminen on vaikeutunut. Katetrointi (kuten muutkin virtsateihin kohdistuvat toimenpiteet) lisää infektioriskiä ja kestokatetri tulisi poistaa heti, kun se on mahdollista. Vakuutuslautakunta toteaa, että hoitotoimenpiteen komplikaatio voi vakuutusehtojen mukaan tulla korvattavaksi tapaturmavakuutuksesta vain siinä tapauksessa, että hoitotoimenpide on suoritettu tapaturmavamman hoitamiseksi. Lautakunta toteaa edelleen, ettei A:ta koskevista sairauskertomusteksteistä ilmene, miksi A:lla on ollut kestokatetri niin kauan. Lautakunta pitää kuitenkin ilmeisenä, että katetroinnin jatkumisen syynä on ollut A:n muu terveydentila kuin tapaturmissa 14.1.2013 ja 1.3.2013 syntyneet vammat. A:n yleisterveydentilaa ovat heikentäneet monet perussairaudet, kuten II tyypin diabetes (joka heikentää rakon tyhjenemistä), keuhkoahtaumatauti, verenpainetauti ja Parkinsonin tauti. A:n mainitaan olleen huonosti liikkuva jo ennen tapaturmia ja tapaturmavammojen suhteen on ollut täysi varauslupa viimeistään 28.3.2013. Koska tapaturmavammoja ei voida pitää katetroinnin jatkumisen varsinaisena syynä, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei myöskään virtsatieinfektiokierteen voida katsoa johtuneen tapaturmista. Lautakunta ei siten suosita korvausta jatkohoidon kuluista 24.5.2013 jälkeen eikä kuolemantapauskorvauksen maksamista.

Siltä osin kuin A:n omaiset ovat vaatineet lisäkorvausta fysioterapian osalta, lautakunta toteaa vielä, että fysikaalisen hoidon korvattavuus on rajattu enintään 10 hoitokertaa sisältävään yhteen hoitojaksoon silloin, kun tapaturmavamma on vaatinut leikkaus- tai kipsaushoitoa. Vakuutusyhtiö on korvannut yhden 10 hoitokerran hoitojakson jälkimmäisen tapaturman osalta. Ensimmäisen tapaturman osalta fysioterapiaa ei ole korvattu. Koska ensimmäinen tapaturma ei ole vaatinut leikkaus- tai kipsaushoitoa, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauuspäätöstä asianmukaisena myös tältä osin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov