Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1972, loukkasi oikean nilkkansa kävellessään 24.8.2010 hevostallin käytävää. Vahinkoilmoituksen 10.9.2010 tietojen mukaan nilkka meni nurin ja siitä kuului poksahdus. Vakuutettua hoidettiin ensimmäisen kerran lääkärissä 25.8.2010. Tutkimuksissa vakuutetulla todettiin etummaisen ulomman nivelsiteen repeämä sekä ulkokehräsen alueella sekä nivelsiteen alueella arkuutta ja turvotusta. Myöhemmin vakuutetulla todettiin pohjehermon vaurio.

Vakuutetun nilkan jatkuvan oireilun vuoksi vakuutetun nilkka tähystettiin 1.6.2011. Tähystyksessä todettiin nilkan ulkosivulla arpisuutta ja pieni rustoinen irtopala. Nivelsiteet kiinnitettiin uudelleen. Nilkan oireilu jatkui vielä tähystyksen jälkeen. Kontrollikäynnillä 29.8.2011 eli noin vuoden kuluttua tapaturmasta todettiin, että haava on siisti ja nilkka stabiili mutta nilkan ulkokehränen oli kosketusarka.

Vakuutetulla todetun ulkokehräsen ja tähystyshaavan alueen sekä jalkaterän pintatunnon kosketusherkkyyden sekä kivun johdosta vakuutetulle tehtiin 15.8.2012 leikkaus, jossa pohjehermon pintahaara vapautettiin sekä luukieleke poistettiin sekä arpijuoste vapautettiin. Vakuutetun nilkan tilanne ei parantunut leikkauksen jälkeen vaan kontrollikäynnillä 28.10.2013 vakuutetulla todettiin nilkassa lievä hermovaurio. Lääkärinlausunnossa 13.11.2014 vakuutetun nilkan osalta haittaluokaksi on arvioitu kaksi.

Vakuutettu haki korvausta tapaturman aiheuttamasta haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö eväsi haittakorvauksen 19.9.2011 antamallaan päätöksellä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei vakuutetulle ole jäänyt ehdoissa tarkoitettua vähintään haittaluokka kahden mukaista haittaa. Vakuutettu toimitti tämän jälkeen yhtiölle uusia selvityksiä mutta päätöksellä 29.3.2012 vakuutusyhtiö totesi, ettei aiempaa päätöstä muuteta.

Päätöksellä 28.9.2012 vakuutetulle maksettiin väliaikaisen haitan korvausta leikkauspäivältä 15.8.2012 haittaluokan 20 mukaan ja ajalta 16.8.2012 – 12.9.2012 haittaluokan 3 mukaan. Päätöksellä on lisäksi todettu, että mahdolliseen pysyvään haittaan voidaan ottaa kantaa aikaisintaan keväällä 2013.

Vakuutettu on toimittanut vakuutusyhtiölle 28.10.2013 päivätyn lääkärinlausunnon sekä korvaushakemuksen pysyvän haitan määrittelemiseksi 14.11.2013. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa päätöksen 19.12.2013, jolla on todettu, etteivät vakuutusyhtiön käytössä olevat selvitykset anna aihetta muuttaa aiempia päätöksiä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu ei ole tyytyväinen vakuutusyhtiön asiassaan antamiin päätöksiin. Vakuutettu katsoo, että nilkan oireilu johtuu tapaturmasta 24.8.2010. Nilkka on ollut vahinkopäivästä asti kipeä, siinä on ollut hermosärkyä ja hermovauriolle tyypillisiä oireita ja vakuutetun liikkumiskyky on rajoittunut. Vakuutettu huomauttaa, että oireet tulevat nimenomaan esille kliinisessä tutkimuksessa, MRI-tutkimukset sekä ENMG-tutkimukset eivät toimi näiden oireiden osalta.

Vakuutettu haluaa, että työterveyslääkärin lausunto 13.11.2014 haittaluokasta kaksi otetaan huomioon. Työterveyslääkäri on hoitanut vakuutettua usein ja tuntee vakuutetun tilanteen hyvin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, että ongelmaksi on jäänyt kroonistunut kipu rasituksessa, kylmäallodynia ja kosketusarkuus leikkausarven seudussa. Lääketieteellisten selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että ajalla 24.8.2011 – 15.8.2012 tapaturmavammasta ei ole aiheutunut korvaukseen oikeuttavaa vähintään haittaluokka kahden suuruista haittaa. Leikkauspäivän ajalta 15.8.2012 on korvattu väliaikaista haittaa haittaluokan 20 mukaisesti ja leikkauksen toipumisajalta 16.8.2012 – 12.9.2012 haittaluokan kolme mukaisesti. Toipumisajan jälkeen eli 13.9.2012 alkaen jää haittaluokka vakuutusyhtiön mielestä alle haittaluokan kaksi, joten väliaikaista haittaa ei voida suorittaa enempää. Ensimmäisen leikkauksen osalta ei väliaikaisen haitan korvausta makseta, koska leikkaus on tehty ennen kuin vuosi on kulunut tapaturman sattumisesta.

Vakuutusyhtiön mielestä vähintään haittaluokka kahden suuruista haittaa ei ole aiheutunut, sillä nilkan toimintakyky on lähes normaali eikä täysin kiistatonta näyttöä hermovaurion syy-yhteydestä korvattuun tapaturmavammaan ole. Vaikka hermovaurio otettaisiin mukaan arvioon, jää haittaluokka silti yhtiön mielestä alle haittaluokka kahden. Siten vakuutetun haittaluokka on korkeintaan yksi kun otetaan huomioon kipu ja mahdollinen hermovaurio.

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö tuo esille, että vaikka vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen mukaan haittaluokan yksi mukainen korvaus voidaan maksaa muissakin kuin silmä- ja sormivammoissa, on vahinkohetkellä voimassa olleissa vakuutusehdoissa rajaus joka estää korvauksen maksamisen tällaisissa vammoissa.

Selvitykset

25.8.2010 kliinisessä tutkimuksessa ulkokehräsen seudussa turvotusta ja arkuutta, nilkkahaarukka aristamaton ja nilkka stabiilintuntuinen. Röntgentutkimuksessa ei vauriolöydöksiä. Lääkärikäynnillä 1.9.2010 varaaminen nilkalla ei suju kunnolla, kyynärsauva apuna, ulkokehräsen alapuolella nivelsidealueella arkuutta, nilkka stabiilintuntuinen. Kontrollissa 9.9.2010 ontumista, ulkokehräsen seudussa arkuutta tunnustellen, turvotusta aiempaa vähemmän, röntgenkuvaus uudelleen, ei todettu vaurioita.

19.4.2011 ortopedin suorittamassa tutkimuksessa todettiin selkeä epävakaus ja leikkaushoitoa esitettiin suoritettavaksi. Nilkka tähystettiin 1.6.2011. Tähystyksessä todettiin ulkosivulla arpisuutta ja pieni rustoinen irtopala. Lateraalisesta avauksesta suoritettiin nivelsiteiden uudelleenkiinnitys. 20.6.2011 kontrollissa haavat siistit, kontrollissa 4.7.2011 haavan alaosa lievästi auki. Kontrollissa 18.7.2011 haavassa rupi, etuvetolaatikko stabiili, tunnustellen arkuutta ulkosivulla.

5.8.2011 haavan taka- ja alaosassa todettiin jonkin verran arkuutta, haavassa pieni rakkula, jonka sisällä arveltiin olevan ommel-materiaalia. Tilan johdosta näyttö tähystyksen tehneellä lääkärillä 29.8.2011, jolloin haava siisti, nilkka stabiili, ulkokehränen kosketusarka, röntgentutkimuksessa paikallista ulkokehräsen luumuutosta.

24.11.2011 fysiatrin arviossa todettiin leikkausarven seudussa arka piste, särähdystä isovarpaaseen ja kosketusherkkyyttä kämmenenkokoisella alueella, kipukohtaan puudutus ja jatkossa suositettiin kipulaastarihoitoa. Hermoratatutkimuksessa motorisissa toiminnoissa ei todettu poikkeavaa.

5.12.2011 kontrollissa ulkokehränen tunnustellen aristava, jalkaterä stabiili, nilkkahaarukka stabiili, kipu säteilee ulkosivulle, ei selkeää yksittäistä pistettä. Fysiatrin arvion mukaan nilkan ulkosivun, haavan alueen kipuoireiston on aiheuttanut suoritettu nivelsiteiden korjausleikkaus.

Haava-aluetta tutkittiin leikkauksessa 15.8.2012. Pohjehermon pintahaaraa vapautettiin kymmenen sentin matkalla, sen alla ulkokehräsen edessä oleva luukieleke poistettiin ja yksittäinen arpijuoste vapautettiin. 24.9.2012 toimenpiteen jälkeen kontrollissa kävely sujuu ontuen, haavan alaosa auennut sentin matkalta, pohje siisti, nilkka stabiili, jalkaterän tunto ok, pohjeluun yläpuolella nilkka vielä aristava.

Nilkan kipuoireiston jatkuminen haittaavana ja työelämään paluu 1.8.2013 60% työaikaa tehden ilmenevät 28.10.2013 tehdyn kontrollin tiedoissa. Tuolloin kliinisessä tutkimuksessa ylä- ja alanilkkanivelen liikkeet normaalit, ylänilkkanivel stabiili, jalkaterän pitkittäinen ja poikittainen holvi normaalit, kantaluun asento normaali, ulkokehräsen kärki ja ympäristö tunnustellen voimakkaan arka, ihotunto distaalisesti tuntuu, jonkin verran heikentynyt ulkokehräsen kärjen alueella ja sen takana.

Lääkärinlausunnon 13.11.2014  mukaan oikean nilkan hermovauriokipu jatkuu, oireena edelleen nilkan ulommalla puolella kipua ja kosketusarkuutta, joka pahenee rasituksesta. Nilkka on leikkaushaavan ympäristöstä erittäin kosketusarka ja oikean säären alueella on jonkin verran turvotusta. Rasituksensietokyky on alentunut. Työkyky alentunut pysyvästi. Haittaluokka-arvio haittaluokka kaksi.

Asiantuntijalausunnot

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalaisen lausunnon mukaan vahingon jälkitilasta ei ole aiheutunut väliaikaista haittaa. Nilkka on ollut stabiili kontrollissa 29.8.2011. Ulkokehräsen kipuoireiston johdosta tehtiin hermon vapautus 15.8.2012 ja korjaantumista on todettu kontrollissa 28.10.2013. Alaraajan vapaa kuormittaminen on ollut vapaasti sallittua ja mahdollista 29.8.2011 jälkeen ja pintahermon vaurion johdosta aiheutuvan kipuoireiston voidaan todeta vakiintuneen kontrollin 28.10.2013 yhteydessä. Tila on pysynyt muuttumattomana sen jälkeisten uusien selvitysten perusteella.

Karjalaisen mukaan vakuutetun nivelsidevammasta ei voida katsoa jääneen korvattavaa pysyvää haittaa, eli pysyvä haitta on nivelsidevamman osalta alle haittaluokan yksi. Paikallisen ihon kosketusarkuuden ja kiputuntemusten johdosta Karjalainen katsoo, että vakuutetulle on aiheutunut lieväasteinen pysyvä haitta, jonka aiheuttamaa haittaa voidaan arvioida kohdan alaraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä -mukaisen kohdan lievä CRPS mukaan. Tällöin haitta asettuu Karjalaisen mielestä asteikon alaosaan ja haittaluokka on yksi.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lisäksi LKT, dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen erityispätevyys sekä kivunhoidon erityispätevyys.

Johtopäätöksinään ja vastauksina Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Pohjolainen toteaa, että vakuutetulle on oikean nilkan nyrjähdystapaturman jälkeen jäänyt nilkan rasitus- ja kävelykipua sekä paikallista kosketusarkuutta ulkokehräsluun ja jalkaterän alueelle, joka ei ole lievittynyt nilkan nyrjähdyksen jälkeen normaalisti ja konservatiivisella hoidolla. Nilkan nyrjähdysvamman jälkeen kivun lieveneminen samoin kuin muukin toipuminen jälkeen on ollut poikkeavan hidasta, joka viittaa siihen, että pohjehermon pinnallinen haara on vaurioitunut jo nyrjähdysvamman yhteydessä. Pohjehermon pinnallinen haara voi vaurioitua vakuutetun saamalla ja kuvaamalla vammamekanismilla. Asiakirjatietojen perusteella onkin todennäköistä, että hermovauriota ei ole asianmukaisesti diagnostisoitu tapaturman jälkeen. Noin 10 kuukauden kuluttua tapaturmasta on etulaatikkotestissä nilkka antanut perään ja nilkan kierto sekä puristus ovat aiheuttaneet kivun nilkan ulkosyrjälle. Tämän takia aiheelliseksi katsottavan nilkkaa vakauttavan leikkaustoimenpiteen, joka on tehty 1.6.2011, jälkeen nilkka on ollut tukeva mutta sillä ei ole ollut vaikutusta hermovaurioon ja nilkan ja jalkaterän alueella on pohjehermohaaran neuropaattista kipua.

Pohjolaisen mukaan on epätodennäköistä, että kokenut ortopedi olisi 1.6.2011 leikkauksessa aiheuttanut pohjehermon pinnallisen hermon vaurion. Toisessa 15.8.2012 suoritetussa leikkauksessa toimenpidekertomuksen mukaan on huolellisesti paljastettu pohjehermon pinnallinen haara ja todettu siinä arpijuoste, joka on kuronut hermoa. Toistakin leikkausta voidaan pitää aiheellisesti suoritettuna, vaikkakaan se ei ole vaikuttanut hermovauriokipuun.

Pohjolaisen mukaan vakuutetulle voidaan katsoa tapaturman 24.8.2010 jälkeen jääneen lääketieteellisestä pysyvää vammaa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 liitteen 1 kohdan 2.1. mukaan (pohjehermon osittainen halvaus) vakuutetulle on aiheutunut haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta. Vakuutetun liikkuminen on ollut vaikeutunutta eikä alaraaja ole sietänyt kuormitusta ja rasitusta. Vaikka nilkka on saatu vakaaksi ja nyrjähdys sinänsä hoidetuksi, vakuutetun jalkaterään on jäänyt toisenkin leikkauksen jälkeen jatkuva ja kokovuorokautinen hermovauriokivuksi sopiva oireisto, jota rasitus, kuormitus ja käyttö pahentavat. Vakuutetulla on myös yöllistä jalan kipua, jonka takia hän käyttää kipukynnyslääkettä melko suurella ilta-annoksella.

Haittaluokka on asteikon alaosaan, koska nilkka on tullut toimenpiteiden jälkeen vakaaksi. Alaraajaan ei ole kuitenkaan jäänyt lihasheikkoutta vaan jatkuvaluonteinen hermovauriokipu ja tuntohäiriö. Kipua on pahentanut rasitus ja kuormitus. Kipukynnyslääkkeeksi on valikoitunut Triptyl 75 mg iltaisin. Käytetyistä lääkkeistä mm. ibuprofeeni, parasetamoli, buprenorfiinilaastari, pregabaliini ja kapsaisiinilaastari eivät ole auttaneet kipuun.

Haitta voidaan katsoa muodostuneen pysyväksi 24.8.2011.

Vakuutetulle on aiheutunut väliaikaista haittaa leikkauspäivänä 15.8.2012 haittaluokka 20 mukaisesti. Hermopinneleikkauksen jälkeen normaaliksi toipumis- ja kudosten parantumisajaksi voidaan katsoa kuusi viikkoa eli toipumisajalta 16.8.2012 — 27.9.2012 väliaikainen haitta on haittaluokka 3 suuruinen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko vakuutetulle jäänyt vakuutusehtojen mukaista korvattavaa haittaa tapaturmasta 24.8.2010, jossa vakuutetun oikea nilkka loukkaantui.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.1 Haitan määritelmä mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Haitan suuruus määräytyy sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään vahinkohetkellä voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0-20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Haittaluokkaan 1 kuuluvat vammat korvataan vain silmien ja sormien vammoissa, koska muissa vammoissa näin vähäinen haitta ei ole tarkoin arvioitavissa.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.2 Väliaikainen haitta mukaan jos tapaturmasta on kulunut yksi vuosi eikä haitta ole muodostunut pysyväksi, maksetaan jatkuvana korvauksena 10 % vuodessa vahinkohetkellä voimassa olleen vakuutusmäärän siitä osasta, joka vastaa vamman haittaluokkaa kunakin ajankohtana.

Väliaikaisesta haitasta maksettava korvaus ei vähennä mahdollisesta pysyvästä haitasta maksettavaa korvausta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.3.3 Pysyvä haitta mukaan jos haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi.

Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta.

Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi suoritettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.

Asian arviointi

Vakuutetulle on sattunut tapaturma 24.8.2010, jossa vakuutettu loukkasi oikean nilkkansa. Vakuutetulla todettiin tutkimuksissa nivelsiteen repeämä ja nilkan ulkokehräsen alueen kosketusarkuutta sekä myöhemmin hermovaurio. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon (Pohjolainen) viitaten Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että todetut löydökset johtuvat tapaturmasta 24.8.2010 ja tulevat siten huomioiduksi arvioitaessa tapaturmasta aiheutunutta haittaa.

Vakuutetun nivelsidevammasta ei käytettävissä olevien selvitysten perusteella ole aiheutunut vakuutusehtojen mukaista korvattavaa pysyvää tai väliaikaista haittaa. Nivelsidevamman tilakuvausten perusteella nilkan tila on ollut vuoden kuluttua tapaturmasta vakaa ja jalkaa on ollut mahdollista kuormittaa.

Vakuutetulla on kuvattu myös paikallista ihon kosketusarkuutta ja kipua liittyen todettuihin luumuutoksiin sekä hermovaurioon. Näiden oireiden osalta tulee määritettäväksi mahdollinen väliaikainen ja pysyvä haitta.

Vakuutetun nilkan osalta on selvitetty, että nilkka on stabiili ja toimintakykyinen. Ongelmiksi on kuvattu kipu, kosketusarkuus, tuntomuutokset sekä huono rasituksensietokyky. Tämä on vaikuttanut vakuutetun nukkumiseen sekä työskentelyyn. Vakuutetulla on kipulääkitys. Viimeisimmässä hoitavan lääkärin lääkärinlausunnossa vakuutetun haittaluokaksi on arvioitu kaksi.

Vakuutusehtojen mukaan haittaluokan arvioinnissa on käytettävä vahinkohetkellä voimassa olevaa haittaluokitusta. Tapaturmahetkellä voimassa on ollut asetuksen 1649/2009 liitteen 1 mukainen haittaluokitus. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa (Pohjolainen) vakuutetun tilaa on arvioitu haittaluokituksen alaraajavammoja koskevan kohdan kautta. Vakuutetun hoitava lääkäri on arvioinut tilaa alaraajan monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS) koskevan kohdan avulla, kuten myös lautakunnan pyytämässä toisessa asiantuntijalausunnossa (Karjalainen). Alaraajavammojen pohjehermon osittaista tai täydellistä halvausta koskevissa kohdissa haittaluokka 1-2 tai 3. Kipuoireyhtymää koskevassa kohdassa lievä CRPS haittaluokka tulee arvioida asteikolta 0-3.

Arvioitaessa haittaa mahdollisimman läheisesti vammaa kuvaavan haittaluokituksen nimikkeen kautta tulee vakuutetun haittaa lautakunnan käsityksen mukaisesti arvioida pohjehermon halvauksen kautta. Tällöin on kyse Pohjolaisen asiantuntijalausunnossa todetun mukaisesti pohjehermon osittaiseen halvaukseen verrattavasta tilanteesta. Vakuutetun oirekuva täyttää myös lievän CRPS kriteeristöä, mutta ei lautakunnan mielestä yllä lähelle keskivaikeaa CRPS:ää. Lautakunta pitää edellä mainitun perusteella haittaluokkaa kaksi perusteltuna.

Pohjolaisen asiantuntijalausunnossa todetun huomioiden lautakunta katsoo nilkkavammasta aiheutuneen haittaluokan kolme (3) suuruinen väliaikainen haitta myös ajanjaksolla 13.9.2012 — 27.9.2012. Lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutusehtojen mukaisen lisäkorvauksen väliaikaisesta haitasta sanotulta ajalta. Muilta osin lautakunta ei suosita lisäkorvausta väliaikaisesta haitasta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan kaksi (2) mukaan. Lisäksi lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan lisäkorvausta väliaikaisesta haitasta haittaluokan kolme (3) mukaan ajalta 13.9.2012 — 27.9.2012.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Allenius

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander