Tapahtumatiedot
Valittaja A (syntynyt 1937) oli tuntenut paluulennolla Espanjasta 8.12.2011 korvassaan kovaa kipua ja jonkinlaisen pamahduksen. Kipu oli jäänyt vaivaamaan. Lääkärissä oli myöhemmin todettu korvan puhkeama.
Korvausta korvan vaivoista haettiin matkavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 30.4.2012 matkasairauden aiheuttamista hoitokuluista 27.3.2012 jälkeiseltä ajalta. Yhtiö on käsitellyt asiaa tuossa korvauspäätöksessä ja muutamassa aikaisemmassa päätöksessään matkasairautena ja päätynyt siihen, että 90 päivän enimmäiskorvausmäärä on tullut täyteen. Näillä perusteilla korvauksia ei ole enemmälti maksettu.
A:n valituksen johdosta yhtiö oli käsitellyt asiaa korvauspäätöksessään 27.8.2012 myös matkatapaturman perusteella. Tältä osin yhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma. Lentokoneessa ilmanpaineen vaihtelut ovat normaali ilmiö. Näin ollen korvausta ei makseta myöskään matkatapaturman perusteella. Matkasairauden perusteella korvausta on maksettu siihen asti, kun 90 päivää on kulunut ensimmäisestä käynnistä lääkärillä. Tällä perusteella lisäkorvauksia ei tule enää maksettavaksi.
Valitus
A on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiassa.
A:n korvan puhkeaminen on ollut vakuutusehdoissa määritelty äkillinen ruumiinvamman aiheuttanut odottamaton tapahtuma, joka on sattunut A:n tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Kyseessä on siis ollut tapaturma. Ulkoinen tekijä on ollut ilmanpaineen lasku niin, että A:n korva on puhjennut paukahtaen hetkellisen kovan tuskan jälkeen. Tällaisia tapauksia ei ole suljettu pois korvauksen piiristä. Eri ihmiset kestävät eri tavoin paineenvaihteluja. Yhtiö on maksanut korvauksia aiemmin matkasairauden perusteella, joskin päätökset ovat tältäkin osin olleet virheellisiä, koska kolmannesta lääkärikäynnistä ei ollut kulunut kolmea kuukautta.
A oli tehnyt ensimmäisen vahinkoilmoituksensa internetissä paperittomana versiona. Tätä paperitonta ilmoitusta ei enää ole saatavissa vakuutusyhtiön kansiosta. Kaikki muut vahinkoilmoitukset A on tehnyt varmasti matkatapaturman perusteella.
Vakuutusyhtiön vastine
Yhtiö on antanut vastineen 24.9.2012 ja täydentänyt sitä 4.10.2012.
Yhtiö toteaa, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen määrittelemä tapaturma. Tärykalvon puhkeaminen on sinänsä äkillinen tapahtuma, mutta odottamattomana sitä ei ole voitu pitää. Lääkäri on 30.12.2011 todennut, että A:lla on ollut useita tärykalvon puhkeamisia nimenomaan lentomatkojen yhteydessä. A:n vakuutusyhtiön tiedossa on myös neljä lentomatkoilla sattunutta tärykalvon puhkeamista. Vuonna 2002 A:n ilmoituksen mukaan sekä meno- että paluulennoilla oli puhjennut tärykalvot. Yhtiö oli käsitellyt nämä aina matkasairauksina. Odottamattomasta tapahtumasta ei siten ole ollut kysymys.
Vakuutusehdoissa on erikseen mainittu, että tapaturmaksi katsotaan myös ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma. Lentokoneessa ilmanpaineen vaihtelu on kuitenkin normaali ilmiö. Varsinkin lentokoneen nousun ja laskun aikana tulisi painetta välikorvassa tasata nieleskelyllä tai alaleuan liikuttelulla juuri ilmanpaineen vaihtelun takia. Selvitystä, joka osoittaisi, että tässä tapauksessa olisi huomattavaa ilmanpaineen vaihtelua esimerkiksi ilmastointilaitteen rikkoutumisen seurauksena, ei ole esitetty. Lennolla ei ole tapahtunut mitään normaalista poikkeavaa tilannetta.
Hoitokuluja on maksettu matkasairautena siihen asti, kun 90 päivää on kulunut ensimmäisestä käynnistä lääkärin vastaanotolla.
Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys
Lautakunnalla on ollut käytettävissä:
- korvaushakemus 17.1.2012 (tapahtuma-aika 8.12.2011)
- vahinkoilmoitukset
- liitetiedot
- A:n kirje vakuutusyhtiölle
- korvauspäätöksiä
- A:n kirje 9.7.2012 ja 20.7.2012
- sairauskertomukset 30.12.2011, 14.2.2012, 27.3.2012, 20.6.2012
- korvaushakemus tapahtumasta 6.9.2011, 16.1.2002 ja 26.1.2002 sekä 20.11.2010
- vakuutusehdot
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Ehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös mm. ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma.
Ehdon 3.3.1 mukaan matkasairauden tutkimisesta ja hoitamisesta aiheutuneita sekä ehdoissa mainittuja muita kuluja korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut ensimmäisestä käynnistä lääkärissä.
Ratkaisu
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys ensiksi siitä, onko A:lle maksettava korvausta matkatapaturman perusteella. Jos A:lle ei ole maksettava korvausta tapaturman perusteella, on kysymys tämän jälkeen siitä, onko matkasairauden perusteella maksettu korvausta ehtojen mukainen enimmäismäärä enimmäisajalta, joka on 90 päivää ensimmäisestä lääkärikäynnistä.
Tapauksen arviointi
A:n korvan tärykalvo on puhjennut lentokoneessa ilmanpaineen vaihtelun seurauksena. Lautakunnan käytettävissä olevasta aineistosta ei kuitenkaan käy ilmi, että lentokoneessa olisi 8.12.2011 tapahtunut mitään tavanomaisesta lentotapahtumasta poikkeavaa erityisesti liittyen matkustamossa vallinneeseen ilmanpaineeseen ja sen vaihteluun. Ilmanpaineen vaihtelut lennon yhteydessä ovat tavanomaisia, eikä niitä voida pitää tapaturmamääritelmän laajennuksessa tarkoitetuin tavoin huomattavina. Kysymys ei siten tässä tapauksessa ole tapaturmamääritelmän laajennuksen mukaisesta ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta aiheutuneesta vahingosta. A:n korvan vaivat eivät siten tule korvattavaksi matkatapaturman perusteella.
A on valituksessaan arvostellut vakuutusyhtiön ensimmäistä kielteistä korvauspäätöstä, joka on päivätty 30.4.2012 ja jossa on hylätty korvaus 27.3.2012 tapahtuneesta lääkärikäynnistä. Vakuutusyhtiö on kuitenkin maksanut 27.8.2012 päivätyllä korvauspäätöksellään lääkärinpalkkion ajalta 27.3.2012 sekä siihen liittyvät matkakulut. Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella yhtiö on siten maksanut ehtojen mukaisen enimmäiskorvauksen myös matkasairauden perusteella.
Johtopäätös
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä asianmukaisina.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA