Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1949) kaatui takaraivolleen kalliolla 2.7.2009 lähtiessään kalliolta alas. Heti tapaturman jälkeen tehdyissä pään ja kaularangan TT-kuvauksissa ei todettu traumaattisia muutoksia lukuun ottamatta vähäiseen ruhjeeseen liittyvää mikroverenvuodon jälkeä. Diagnoosiksi merkittiin aivotärähdys. A haki korvausta tapaturman jälkeisestä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö maksoi ohimenevän haitan korvausta haittaluokka viiden (25 %) mukaan aikana 2.7. – 31.12.2010 ja haittaluokka kolmen (15 %) mukaan aikana 1.1. – 7.8.2011. Yhtiö arvioi, että A:lle aiheutui tapaturmassa 2.7.2009 lievä aivovamma, josta on jäänyt sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöksen 1012/86 mukaan arvioituna haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyvä haitta. Haitan katsottiin johtuvan kömpelyydestä, lihasheikkoudesta vasemmassa yläraajassa ja lievästä tasapainovaikeudesta. Kuvantamistutkimuksissa oli varsin vähäiset vammalöydökset, eivätkä kaikki oireet ja neuropsykologiset häiriöt ole korvatun vamman seurausta.

Asiakkaan valitukset

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii korvausta haittaluokkien 13 – 14 mukaan.  A viittaa erikoislääkäreiden sekä Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksen eri asiantuntijoiden lausuntoihin, joissa haittaluokaksi on määritetty 13 -14. Lausunnoista näkyvät täsmällisesti, kuvaavasti ja mittaustuloksiin perustuen arjen kokonaisterveyteen tapaturman jälkeen vaikuttavat oireistot, haitat ja ongelmat. Valitukseen on toimitettu liitteiksi A:n tyttären ja pojan lausumat A:n elämässä tapahtuneista psyykkisistä, fyysisistä ja sosiaalisista muutoksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että tapaturmaan liittyi mahdollisesti lyhytkestoinen tajuttomuus, mutta ei muistiaukkoa. Ensikäynnillä arvioitiin A:lla olevan aivotärähdys eikä aivojen tietokonekerroskuvauksessa todettu tapaturmaisia muutoksia. Myöhemmin syksyllä 2009 tehdyssä aivojen magneettikuvauksessa löydöksenä oli minimaalinen tapaturmaan sopiva löydös vasemmassa ohimolohkossa. Kaularangan laajoissa tutkimuksissa ei todettu tapaturmaisia muutoksia, vain rappeumaa. Ensioireiden ja tutkimuslöydösten pohjalta vakuutusyhtiö toteaa, että vain osa laajasta neuropsykologisesta oireistosta voi olla vamman seurausta.  Vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle on aiheutunut tapaturmasta lievä aivovamma, joka vastaa haittaluokkaa kolme (3). Muu neurologinen oireisto on tapaturmasta riippumatonta eikä perusteita haittaluokan korottamiselle ole.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset: A-lääkärinlausunnot 20.7.2009, 6.8.2009 ja 13.8.2009, B-lääkärinlausunnot 1.9.2009 ja 6.10.2009, neurologian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnot 13.10.2009, 8.12.2009, 4.3.2010, 26.5.2010, 7.7.2010, 8.9.2010, 3.11.2010, toisen neurologian erikoislääkärin lausunto 10.10.2013 sekä Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan ylilääkärin lausunto 15.6.2015, Yliopistollisen sairaalan epikriisi 2.7.2009, aivojen magneettitutkimuslausunto 20.10.2009 ja kaksi lausuntoa 4.9.2013 kaularangan dynaamisesta magneettitutkimuksesta,

E-lääkärinlausunto 12.8.2011 ja siihen liittyvä Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksen kuntoutusyhteenveto 8.8.2011, jonka liitteinä ovat neuropsykologian, hoitotyön, fysioterapian, puheterapian ja sosiaalityön kertomukset ja yhteenvedot, lausunto neuropsykologin konsultaatiosta 23.11.2009 sekä palautteet neuropsykologisesta kuntoutuksesta 20.3.2010 ja 28.11.2010.

Tapaturmapäivän 2.7.2009 sairauskertomustietojen mukaan A kaatui takaraivolleen kalliolla. Hänet vietiin ambulanssilla sairaalaan. Mahdollisesti oli hetken primääritajuttomuus, mutta ei muistiaukkoa. Kipua oli niskassa, päänsärkyä ja hutera olo. A ei ole pystynyt olemaan pystyssä ja hänellä on kauluri. Tilankuvaustietojen mukaan A oli asiallinen ja orientoitunut. Hänellä oli lievää päänsärkyä, mutta ei huimausta eikä pahoinvointia. Tunnustellessa niskaa aristi. Takaraivolla oli pinnallinen ihorikko, joka ei vaatinut ompelua. Oksentelua, ripulia, hengenahdistusta tai rintakipua ei ollut. Puhe oli selkeää eikä kasvoissa, silmissä, raajoissa tai muutoinkaan havaittu normaalista poikkeavaa. A:lle tehtiin pään ja kaularangan tietokonetomografiatutkimukset, joissa ei havaittu mitään traumaattista eikä muutakaan poikkeavaa, mutta hiukan välilevyrappeumaa V ja VI-väleissä. Kauluri poistettiin ja pää kääntyi kivutta. Istuminen ja liikkuminen sujuivat, mutta olo oli hiukan hutera. Diagnoosiksi merkittiin aivotärähdys. A kotiutettiin varsin hyväkuntoisena.

A–lääkärintodistusten mukaan A oli sairauslomalla 2.7. – 31.8.2009. B-lääkärin-lausunnon 1.9.2009 mukaan alun voimakkaampi huimaus ja tasapainon epävarmuus ovat lieventyneet. Kuitenkin on edelleen hidastuneisuutta eikä potilas tunne olevansa entisellään. Sanat ovat välillä kadoksissa. Vähäisempikin keskittyminen tai rasitus provosoi päänsäryn ja pään käännökset provosoivat edelleen epävarmuuden, huimauksen tunteen. Potilas joutuu pinnistämään suoriutuakseen toimista, joista hän on aikaisemmin huomattavasti helpommin suoriutunut.  B-lääkärinlausunnon 6.10.2009 mukaan oireisto on jossakin määrin voimistunut. Tasapainon ja epävarmuuden tunteita, etenkin vasemmalla puolella ja potilas joutuu ottamaan sivuaskeleita. Hän ei suoriudu tarkkuutta vaativista töistä entiseen tapaan. Sanat ovat edelleen osin kadoksissa. Toiminnan ohjaus ei ole niin sujuvaa kuin aikaisemmin ja potilas joutuu edelleen huomattavasti ponnistelemaan. Näköoireita, näön sumentumista, optikolla ei todettu erityistä.

Ensimmäisen neurologian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnon 13.10.2009 mukaan vointi ei ole korjaantunut. Potilalla on päänsärkyä, tasaisena jomottavana otsalla ja ohimoilla 3-4 tuntia aamulla. Näkö hämärtyy ajoittain. Jalat tuntuvat tarttuvan lattiaan eivätkä kunnolla aina tottele. Potilas on herkistynyt hajuille eikä siedä tai kestä ääniä ja melua. Uni on vaikeutunutta. Ei kykene keskittymään lukemiseen, sanahakua. Ajoin potilas on lyhytjännitteinen, kiukkuinen ja hänellä on aloitekyvyn puutetta. Hän väsyy herkästi ja hänellä on jaksamisen vaikeutta.  A sai lähetteen aivojen magneettikuvaukseen.

Magneettikuvauslausunnon 20.10.2009 mukaan vasemmalla temporaalilohkon ylimmässä gyruksessa (poimussa) on pinnallinen mikroverenvuodon jälki, tämä on ilmeisesti posttraumaattinen, vähäiseen ruhjeeseen liittyvä. Muita verenvuodon merkkejä ei ole eikä muilta osin ole ruhjeeseen viittaavaa. Traumaattiseksi aksonivaurioksi (hermovaurio) tulkittavia muutoksia ei ole. Surkastumaa eikä likvorkierron häiriöitä ole. Corpus callosum (aivokurkiainen) on säännöllinen. Basaaligangliot (tyvitumake), talamukset, aivorunko ja pikkuaivot ovat normaalit.  DTI-traktografiassa ei todettu poikkeavaa, corpus callosum on normaalirajoissa, myöskään tärkeimmissä assosiaatioradoissa tai superiorisessa corona radiatassa (ylemmissä hermosyissä) ei ole aksonivaurioon viittaavia muutoksia.

Neurologin E-lääkärinlausunnon 8.12.2009 mukaan A:n vointi ei ole korjaantunut. Hänellä on pääsärkyä, näön hämärtymistä, univaikeuksia, keskittymiskyvyttömyyttä, sananhakua, ajoittaista lyhytjännitteisyyttä, kiukkuisuutta, aloitekyvyn puutetta ja hän väsyy herkästi. Aiempi energia ja aloitteellisuus ovat poissa eikä hän tunnista itseään. Hän ei kykene keskittymään. Aivojen magneettitutkimuksessa on havaittu vasemmalla temporaalilohkon ylimmässä gyruksessa pinnallinen mikroverenvuodon jälki sopien posttraumaattiseen ruhjeeseen. Muuten kuvaus oli normaali, kuten myös DTI-traktografia.

Neurologin E-lääkärinlausunnon 4.3.2010 mukaan potilas on edistynyt kovasti, hän kokee itsensä virkeämmäksi, tarkkaavuus on parantunut, keskittyminen ja muistaminenkin tuntuvat kohentuneen kertomansa mukaan. Aiemmin persoonaton olo on kohenemassa, ajoin hän kokee olevansa jo oma itsensä. Ongelmana on unen lyhyys, saattaa nukkua vain 2,5 tuntia vaihtelevasti ja unirytmi on sekaisin. Edelleen on päänsärkytaipumusta, mutta lievemmin.

Kontrollikäynneistä neurologilla laadittujen E-lääkärinlausuntojen 26.5.2010, 7.7.2010 ja 8.9.2010 mukaan A:n unirytmi oli edelleen täysin sekaisin, ajoittain hän hukkaa paikkoja ja voi sekoittaa lääkkeitä, hänellä on desorientatiota, väsymystä, levottomuutta ja esiintyy keskittymiskyvyn vaikeutta.  E-lääkärinlausunnossa 3.11.2010 on kerrottu A:lla olevan runsaasti subjektiivisia oireita: depersonalisatiota (kuka peilissä), päänsärkyä, keskittymisen vaikeutta ja hajanaisuutta. Unirytmi on jonkin verran parantunut. Lausunnoista käy myös ilmi, että A:n vasen käsi murtui toisessa tapaturmassa 21.3.2010. Käsivamma on hankala ja on tuonut koko toipumiseen selvän taantuman. Lausunnoissa on myös viitattu neuropsykologin tutkimus- ja kuntoutuslausuntoihin 23.11.2009, 20.3.2010 ja 28.11.2010. Niiden yhteenvedon mukaan tutkimuksissa on tullut esiin päävamman jälkitilaan sopiva kognitiivinen oireisto, joka on luonteeltaan laajempi kuin mitä esimerkiksi kuvantamistutkimukset antavat aiheen olettaa. Hankalimmaksi ja merkittävämmäksi haitaksi on mainittu tällä hetkellä olevan nopea ja herkkä kuormittuminen, mikä aiheuttaa päänsäryn. Lisäksi on tullut esiin kognitiivista hidastumista, mieleen painamiskyvyn häiriöherkkyyttä, visuaalisen työmuistin häiriöitä, vasemman käden lievää psykomotorista hidastumista ja lievää epävarmuutta visualisointia edellyttävissä tehtävissä. Palautekertomuksesta 20.3.2010 ilmenee, että vamma sattui ajankohtana, jolloin A:n elämä sisälsi lukuisia isoja muutoksia. Elämäntilannetekijät (muutto uudelle asuinpaikkakunnalle, avioero, työelämästä irtaantuminen) ovat vaatineet ison osan psyykkistä energiaa ja keskeisesti esille on noussut teemojen käsittely sen suhteen, mitkä asiat liittyvät aivovammaan ja mitkä elämäntilannetekijöihin. Epäilemättä molemmat tekijät ovat heijastuneet nykyiseen tilanteeseen ja toimintakykyyn.

A osallistui INSURE aivovammakuntoutusohjelmaan Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksessa aikoina 21.2. - 25.3.2011 ja 25.7. - 29.7.2011. Kuntoutusyhteenvedon 8.8.2011 mukaan A:lla todetaan aivovamman jälkitilana kokonaisuutena arvioiden huomattava neuropsykologinen oirekuva. Keskeisenä tulee esiin vireys- ja valvetilan häiriöön liittyvät univaikeudet ja väsyvyys, herkkä kuormittuminen ja stressinsietokyvyn alentuminen, toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn ongelmat, informaation prosessoinnin hidastumien ja muistivaikeudet. Edelleen on mainittu suurimpana ongelmana liikkumisessa ja toimintakyvyssä hyvin herkkä kuormittuvuus ja vaikeus tunnistaa omia rajoja. Ylikuormittumisen myötä kehon vasen puoli alkaa täristä, ilmenee huimausta ja päänsärkyä. Kehon vasen puoli on tunnoton, lihasvoiman ja koordinaation osalta oikeaa selvästi heikompi. Vasemman käden liikkuvuus ranteen ja sormien osalta on alentunut johtuen kaatumisen yhteydessä sattuneesta murtumasta ja sen jälkioireistosta (monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä ja jäätynyt olkapää). Lihasheikkouksia on myös vartalolla sekä alaraajoissa vasenvoittoisesti. Haittana ovat edelleen kivut vasemmassa yläraajassa, alaselässä sekä niska-hartiaseudussa, mitkä hankaloituvat väsyneenä ja kuormittuneena. Erillistä kielellistä oirekuvaa ei ole todettu, vaan aivotrauman jälkitilaan liittyen tyypillinen subkliininen kielellinen oirekuva ja muutoksia vuorovaikutustaidoissa.

Kuntoutusyhteenvedon johtopäätösten mukaan A:lla on 2.7.2009 tapahtuneen kaatumisen ja pään vamman seurauksena keskivaikeaksi/vaikeaksi luokiteltava neuropsykologinen oirekuva, minkä vuoksi hänelle on suositeltu työkyvyttömyyseläkettä toistaiseksi. Toimintakykyä heikentää myös vamman seurauksena tulleet haittaavat kivut. Kokonaishaittaluokaksi on arvioitu 13. Merkittävästi haittaavan kuormittumisen rajoissa (rauhallinen tempo ja riittävät tauot) A on kuitenkin täysin omatoiminen.

Kaularangan 3.9.2013 suoritetusta dynaamisesta magneettikuvauksesta 4.9.2013 annetun lausunnon johtopäätösten mukaan CV-CVI ja CVI-CVII väleissä on posterolateraalisesti luupiikit ja nikamavälilevyn esiin työntymää, kuten myös CIV–CV välissä.  CVI-CVII välissä on oikealla unkovertebraaliartroosia (nivelrikkoa), jonka vuoksi oikea CVII juurikanava on ahdas. Kiertoliikkeet C0-CII ja koko kaularangan tasolla ovat voimakkaasti rajoittuneet. Atlantoaksiaalinivelissä (kannattaja-kiertonikamanivelissä) on neutraaliasennossa kahdeksan asteen kierto johtuen vasemman CI massa lateraaliksen kolmen millimetrin taka-asennosta CII massa lateraalikseen nähden. Siirtymä on fysiologisen liikkuvuuden rajoissa. Kaularangan syvät lihakset ovat surkastuneet.

Neurologian erikoislääkärin E-lääkärinlausunnossa 10.10.2013 on todettu, että tapaturman 2.7.2009 jälkeen A kaatui selälleen 21.3.2010, mikä huononsi tilaa entisestään: koko vasen kehopuolisko on eri paria kuin oikea. Lisäksi värttinäluun murtuma vaati Hoffmanin aparaatin ja raajaan jäi hermosärky.  A kaatui myös 30.5.2011 takavasemmalle ja löi alaselkänsä.

Lausunnon johtopäätösten mukaan neljän vuoden takaisen kaatumisen aiheuttama aivovamma on todettu usealla taholla. Nyt tilannetta on arvioitu sen suhteen saiko A:n kaatuessaan myös kaularankavamman. A:n kuvaama sentraalinen vestibulaarioireisto (huimaus, tasapainovaikeudet, pahoinvointialttius, suuntatajun menetys, vestibulaariset näön käytön vaikeudet, oireiston korostuminen vestibulaarisista ärsykkeistä, embodimentin häiriöt ja lihastonuksen nousu pääsäryn myötä) viittaavat vahvasti siihen, että hänellä on kaularangan venähdysvamma. Vaikka kuvantamislöydös mahtuu nikamageometrian suhteen normaalivariaatioon, kaularangan kierrot ovat epänormaalisti rajoittuneet ja kaularangan posturaaliset lihakset ovat surkastuneet. Aivovamman haittaluokaksi on katsottu kolmetoista. Koska haittaluokitus ei tunne sentraalista vastibulaarioireistoa, sen aiheuttama haitta täytyy arvioida käyttämällä jotakin tapaukseen soveltuvaa toista haittaluokituksen kohtaa. Kohdan ” Alaraajat kokonaisuutena” perusteella tasapainohäiriö yksinään vastaa vähintään haittaluokkaa kaksi. Sen lisäksi näön vaikeudet aiheuttavat päivittäin jatkuvaa huomattavaa haittaa. Kaatumistapaturman aiheuttama pysyvä kokonaishaitta vastaa vähintään haittaluokkaa 14.

Yliopistollisen keskussairaalan Aivovammapoliklinikan E-lääkärinlausunnossa 15.6.2015 on viitattu tehtyihin magneettitutkimuksiin ja neuropsykologisiin löydöksiin, joissa keskeisinä ovat väsyvyys, herkkä kuormittuminen, toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn ongelmat, informaation prosessoinnin hidastuminen ja muistivaikeudet. Jälkioireiston on lausunnossa arvioitu luokittuvan keskivaikean ja vaikean rajalle vastaten haittaluokan kymmenen (10) mukaista pysyvää haittaa. Lisäksi on todettu, että koska erityisesti aivovammojen jälkitilojen arvioinnissa läheisten kuvaus tutkittavan toimintakyvyn muutoksista on tärkeää, lääkärinlausuntoon on liitteeksi pyydetty lausumat tutkittavan pojalta ja tyttäreltä.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. Ylinen toteaa, että dokumenttien perusteella A on kaatunut kalliolla ja lyönyt päänsä. Dokumenttien ja alkuvaiheen lausuntojen mukaan tajuttomuutta oli korkeintaan muutama minuutti ja erikseen todetaan, että ei ole trauman jälkeistä muisti-aukkoa (PTA). Ylinen viittaa neurologin lausuntoihin 13.10.2009, 8.12.2009 ja 4.3.2010. Viimeksi mainitussa on todettu potilaan voinnin edistyneen kovasti. Jatkossa on kuvattu laajempi neuropsykologinen oirekuva.

Lausunnon yhteenvedossa Ylinen toteaa, että aivovamma alkuvaiheen luokituksen perusteella kuvautuu lieväksi ja magneettikuvauksessa havaittu yksittäinen mikroverenvuodon jälkitilaksi epäilty löy­dös on epävarma. Jos se olisi trauman aiheuttama, luokittuisi aivovamman alkuvaihe kansainvälisen luokituksen mukaan luokkaan ”mild complicated”. Edellä mainittujen ennuste on todettu hyväksi, kolmessa kuukaudessa työkuntoiseksi palautuu yli 90 % ja vuoden kuluessa tuoreen tutkimuksen mukaan 97.2 %. Tähän kehityskulkuun viittasi myös neurologin alkukuukausien seuranta. Sekä haittaluokituksen 1012/1986 että 1649/2009 mukaan pysyvän haittaluokan vaikeusaste ei voi olla suurempi kuin alkuvaiheen luokitus osoittaa, tähän perustuen jälkioireisto kuuluu luokkaan lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokkaa kolme (3) on perusteltu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä suuruinen ohimenevä ja pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturmassa 2.7.2009 aiheutuneesta aivovammasta ja neuropsykologisista oireista ja ovatko kaularangan oireet syy-yhteydessä tapaturmaan 2.7.2009.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen (Henkilö- ja matkavakuutusehdot) vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suurus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1 – 20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Ehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus ohimenevästä haitasta maksetaan aikaisintaan, kun tapaturmasta on kulunut vuosi. Korvattavuus edellyttää, että vammasta aiheutuu edelleen haittaa, mutta haitta ei ole muodostunut pyysyväksi.

Ehtojen kohdan 2.4.2 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman sattuessa 2.7.2009 oli voimassa sosiaali- ja terveysministeriön (STM) vuoden 1986 haittaluokituspäätös (23.12.1986/1012) ja yhtiö on arvioinut A:lle aiheutunutta haittaa sen mukaan.  Arviointihetkellä on kuitenkin ollut voimassa 1.1.2010 alkaen sosiaali- ja terveysministeriön (STM) asetus 1649/2009 haittaluokituksesta. Vakuutusehtojen kohdassa 2.4 ei ole nimenomaista määräystä siitä, mitä haittaluokitusta tällaisessa tilanteessa on sovellettava. Lautakunta viittaa hankkimaansa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Ylisen lausuntoon, jossa on huomioitu sekä haittaluokituspäätös 1012/86 että haittaluokitusasetus 1649/2009.

Tapaturman mekanismina 2.7.2009 on ollut kaatuminen kalliolla takaraivolle. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on todennäköisesti aiheutunut venähdystyyppinen kaularankavamma, josta ei voida arvioida jääneen korvattavaa haittaa. Kliinisessä tutkimuksessa 2.7.2009 niskaa aristi, mutta TT-tutkimuksessa ei havaittu tapaturmaperäisiä muutoksia. Kauluri poistettiin. TT-tutkimuksessa todettiin sen sijaan rappeumaperäisiä muutoksia kuten myös myöhemmässä kaularangan magneettikuvauksessa 3.9.2013. Nämä muutokset eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan, eikä niitä oteta huomioon tapaturmassa aiheutuneen haitan määrittämisessä.

Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että käytettävissä olevista selvityksistä käy ilmi, että A:lle on sattunut tapaturman 2.7.2009 jälkeen kaksi tapaturmaa. Tapaturmassa 21.3.2010 A:lle on aiheutunut vasemman käden murtuma. Tapaturmassa 30.5.2011 A on loukannut alaselkää. Invalidiliiton Käpylän kuntoutusyhteenvedossa on mainittu haittana olevan kivut vasemmassa yläraajassa (monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä ja ns. jäätynyt olkapää), alaselässä sekä niska-hartiaseudussa. Valituksenalaisilla päätöksillä vakuutusyhtiö on ratkaissut asian vain tapaturmassa 2.7.2009 aiheutuneen haitan osalta, joten lautakunta arvioi A:lle jäänyttä haittaa vain tämän tapaturman ja siinä aiheutuneen päävamman osalta.

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään A:n kahden aikuisen lapsen kertomukset, joissa on kuvattu A:n elämässä 2.7.2009 jälkeen ilmenneitä psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia muutoksia.

Aivovamman jälkitila

Vakuutuslautakunta toteaa, että määritettäessä tapaturmavammasta jäänyttä yleistä haittaa, otetaan huomioon vain lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu. Kyseessä on lääketieteellinen haitta, eikä sen määrittämisessä oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Arvioitaessa aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa selvitetään STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/86 kohdan 7. Aivot mukaan aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus arvioidaan käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. STM:n haittaluokitusasetuksessa 1649/2009 kohdassa 6. Aivot on tarkennettu edellä mainittua haittaluokituspäätöstä ja mainittu varhaisvaiheen oireina ja tutkimuslöydöksinä tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Aivovamman kokonaishaitan tarkastelussa ovat toimintakyvyn kannalta tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn ja käyttäytymisen muutokset. Kummassakin haittaluokituksessa on mainittu näiden lisäksi esiintyvän osalla aivovamman saaneista erityishaittoina tai häiriöinä neurologisia pesäkeoireita/ paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa.

Subjektiivisia oireita kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Haittaluokkaa korottavana tekijänä mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan haittaluokitusasetuksen 1649/2009 mukaan ottaa myös huomioon.

Edellä mainituissa haittaluokituspäätöksessä 1012/1986 ja haittaluokitusasetuksessa 1649/2009 on aivovamman jälkitilat luokiteltu lievään (haittaluokat 0-5), keskivaikeaan (haittaluokat 6-10), vaikeaan (haittaluokat 11–15) ja erittäin vaikeaan jälkitilaan (haittaluokat 16–20).

Lievä aivovamman jälkitila

STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 7. Aivot mukaan lievä aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 0 – 5 on kyseessä, kun vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia.

STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 6. Aivot mukaan lievä aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 0-5 on kyseessä, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmapäivän sairauskertomuksessa kuvatut alkuvaiheen tiedot viittaavat siihen, ettei A:lle olisi 2.7.2009 aiheutunut lievää vaikeampaa aivovammaa. Alkuvaiheessa oli mahdollisesti hetken, korkeintaan muutaman minuutin tajuttomuus ja erikseen on todettu, ettei muistiaukkoa ollut. Mitään poikkeavaa neurologista oireistoa ei ole tuolloin kuvattu. Pään ja kaularangan tietokonetomografiatutkimuksissa ei havaittu tapaturmaperäiseksi katsottavia muutoksia eikä muutakaan poikkeavaa ja A kotiutettiin. Lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että aivovamma alkuvaiheen luokituksen perusteella kuvautuu lieväksi.

Keskivaikea aivovamman jälkitila

STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 kohdan 7. Aivot mukaan keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 6–10 on kyseessä, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka ei kuitenkaan ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta vaurion jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityshäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.

STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 kohdan 6. Aivot mukaan keskivaikea aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkia 6-10 on kyseessä, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan. Lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, kuten epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivojen magneettitutkimuksessa 20.10.2009 havaittu pinnallinen mikroverenvuodon jälki on tutkimuslausunnon mukaan ilmeisesti posttraumaattinen ja liittyy vähäiseen ruhjeeseen. Vaikka pelkästään tästä ei voida tehdä päätelmiä aivovamman jälkitilasta, lautakunta katsoo, että tämä tutkimuslöydös yhdessä muiden tapaturmapäivän ja alkuvaiheen lääketieteellisten havaintojen kanssa eivät viittaisi selvään aivovaurioon tai vähintään keskivaikean aivovamman jälkitilaan. Asiantuntijalausunnon mukaan jos havaittu mikroverenvuodon jälkitilaksi epäilty löydös olisi tapaturman aiheuttama, luokittuisi aivovamman alkuvaihe kansainvälisen luokituksen mukaan luokkaan ”mild complicated”. Tämän lausunnon ja haittaluokitusasetuksen 1649/2009 mukaan alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen.

Vaikean aivovamman jälkitila

A on vaatinut haittaluokaksi 13–14. STM:n haittaluokituspäätöksessä 1012/1986 ja STM:n haittaluokitusasetuksessa 1649/2009 vaikean aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkia 11–15. Silloin edellytetään, että jo aivovamman alkuvaiheen oireet ja tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. STM:n päätöksessä 1012/86 on mainittu huomattava paikallinen tai yleinen aivovaurio, mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai voi esiintyä epilepsiakohtauksia. STM:n asetuksessa 1649/2009 on lisäksi mainittu kohtalaiset tai vaikeat oireet, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa, sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt, saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät tapaturmapäivän ja alkuvaiheen lääketieteelliset tiedot viittaa siihen, että A olisi saanut tapaturmassa vaikean aivovamman. Tähän viittaavaa huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota ei ole todettu eikä eriasteisia neurologisia puutosoireita, esimerkiksi pareeseja tai epileptisiä kohtauksia. Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksen yhteenvedon mukaan neuropsykologisesta oireistosta huolimatta A on täysin omatoiminen merkittävästi haittaavan kuormittumisen rajoissa (rauhallinen tempo ja riittävät tauot).

Vakuutuslautakunnan johtopäätökset

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle ohimenevän haitan korvausta tapaturman jälkeen 31.12.2010 saakka haittaluokka viiden (5) mukaan ja 1.1.2011 alkaen haittaluokka kolmen (3) mukaan. Vakuutuslautakunta toteaa, että tyypillisesti tapaturman aiheuttamasta aivovammasta johtuvat oireet ovat vaikeimmillaan vamman jälkeisinä viikkojen ja kuukausien aikana lieventyen sitten vähitellen. A:lla kuvattu neuropsykologinen oireisto ei kuitenkaan ole lieventynyt, vaan oireisto on kuvattu keskivaikeaksi/vaikeaksi vielä vuonna 2011 Invalidiliiton Käpylän kuntoutuskeskuksen kuntoutusyhteenvedon johtopäätöksissä. Vakuutusyhtiön päätöksistä ei toisaalta ilmene mihin A:n toimintakyvyssä tapahtuneisiin muutoksiin haittaluokan alentaminen on perustunut. Vaikka pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä pinnallista mikroverenvuodon jälkeä lukuun ottamatta, A:lla on kuvattu olevan tapaturman jälkeen päänsärkyä, väsyvyyttä, unihäiriöitä, kuormittumista, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta. Lautakunta toteaa, että lievän aivovamman jälkitilaan kuuluu alkuvaiheen jälkeen haittaluokitusten kriteereiden mukaan myös tämän kaltaisia oireita, jotka voivat olla jatkua intensiivisinä vuosia tai olla pysyviä.

Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on vahinkotapahtuman 2.7.2009 seurauksena aiheutunut lievän aivovamman jälkitila. Asiassa esitetty huomioiden yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava haitta asettuu lievän aivovamman jälkitilan asteikon yläosaan. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle vahinkotapahtumasta 2.7.2009 aiheutunut pysyvä haitta on haittaluokka viiden (5) mukainen arvioituna sekä tapaturman sattuessa voimassa olleen STM:n haittaluokituspäätöksen 1012/1986 mukaan että STM:n haittaluokitusasetuksen 1649/2009 mukaan. Samoin lautakunta katsoo A:lle aiheutuneen ohimenevän haitan olleen ajalla 1.1.–7.8.2011 haittaluokka viiden (5) mukainen.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan pysyvän haitan korvauksen haittaluokka viiden (5) mukaan sekä ohimenevän haitan korvauksen ajalta 1.1.–7.8.2011 haittaluokka viiden (5) mukaan.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Saikkonen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov