Haku

VKL 42/15

Tulosta

Asianumero: VKL 42/15 (2016)

Vakuutuslaji: Henkivakuutus

Ratkaisu annettu: 19.04.2016

Lakipykälät: 22, 23

Livförsäkring. Försäkringstagarens åsidosättande av upplysningsplikten. Mentala problem som föregått försäkringens beviljande. Dödsfallsersättning. Oskälighet.

Uppgifter om händelseförloppet

Den försäkrade (f. 1992) hade 14.3.2012 undertecknat en hälsodeklaration som anknöt till en ansökan om livförsäkring, och svarade då nekande på frågorna i den. Den försäkrade hade beviljats en livförsäkring för vars del ansvaret trädde i kraft 28.3.2012. Enligt försäkringsbrevet var dödsfallsersättningen 60 000 euro, och dödsboet var förmånstagare. Den försäkrade avled 2014, varpå förmånstagarna ansökte om ersättning från livförsäkringen.

Försäkringsbolaget avslog ersättningsanspråket genom sitt beslut av 29.10.2014 och ansåg att den försäkrade hade åsidosatt sin upplysningsplikt när hon gav hälsodeklarationen. Bolaget har hänvisat till de uppgifter om hälsotillståndet som det fått och där det framkommit att den försäkrade hade haft mentala rubbningar och depression innan försäkringen beviljades. Om bolaget hade känt till de här omständigheterna innan försäkringen beviljades, skulle försäkringen inte ha beviljats över huvud taget. Bolaget sade upp försäkringen och ansåg sig vara fritt från ansvar.

Kundens klagomål

Den försäkrades förmånstagare är missnöjda med försäkringsbolagets beslut. De anser att den försäkrades åsidosättande av upplysningsplikten berodde på oaktsamhet som bör anses vara ringa. Förmånstagarna yrkar i första hand på att dödsfallsersättningen betalas i sin helhet. I andra hand yrkar de på att ersättningen betalas på basis av de villkor enligt vilka försäkringen skulle ha meddelats, om bolaget hade haft tillgång till korrekta uppgifter om den försäkrades hälsotillstånd. Förmånstagarna yrkar ytterligare på att påföljderna jämkas med stöd av 24 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal.

Förmånstagarna konstaterar att försäkringsbolagets påståenden om den försäkrades depression och depressionssymptom är vilseledande och felaktiga. Enligt en sjukjournalsanteckning som gjorts vid hälsovårdscentralen 14.2.2007 var orsaken till besöket den försäkrades magsmärtor, andningsproblem och hjärtklappning. Läkaren antog att symptomen hade ett samband med att den försäkrades far hade avlidit. Den försäkrade hade inte ansett att hennes symptom var psykiskt betingade. Därför hade den försäkrade också vid läkarbesöket 16.1.2008 vägrat besöka en psykolog. Enligt läkaren var den försäkrades symptom lindriga och sannolikt med tiden övergående. Vid dessa läkarbesök hade ingen diagnos fastställts för den försäkrade.

Den försäkrade hade 21.6.2011 uppsökt läkare på grund av ångest. Hon hade känt sig nedstämd och berättade att ett sju år långt parförhållande hade tagit slut. För läkaren berättade hon att hon hade sömnsvårigheter, svettning, hjärtklappning och panikartade känslor i människosamlingar. Hon hade inte självmordstankar. Hon var lugn och tog ögonkontakt, och hon log lätt. Diagnosen var lätt depressiv episod utan somatiska symptom (F32.00). Den försäkrade hade ordinerats antidepressiv medicinering (Cipramil) och Diapam mot ångest vid behov. Senare hade Diapamreceptet inte förnyats. Några månader senare hade det konstaterats att den försäkrade hade tillfrisknat från den depressiva episoden.

Förmånstagarna konstaterar ytterligare att det inte är möjligt att ställa en klinisk depressionsdiagnos på basis av resultaten av en BDI-undersökning (Beck Depression Inventory). Läkarens bedömning utifrån en klinisk undersökning är mera tillförlitlig än BDI-testet.

När den försäkrade besvarade frågorna i hälsodeklarationen hade hon inte nämnt depressionen, eftersom hon inte hade upplevt sig lida av depression och de symptom som beskrivits vid läkarbesöket 21.6.2011 hade hänfört sig till det havererade parförhållandet. Sannolikt hade den försäkrade inte ens haft vetskap om att hon hade diagnosticerats med lätt depressiv episod. Dessutom är frågan om eventuella problem med den mentala hälsan otydlig formulerad i hälsodeklarationen och lämnar rum för tolkning. Den försäkrade har därmed haft en grundad anledning att svara nekande på frågan.

Den försäkrades försummelse av upplysningsplikten bör betraktas som ringa. Med beaktande av hur vanligt det är bland befolkningen med en släng av depression är det uppenbart att försäkringsbolaget skulle ha beviljat försäkringen om det hade erhållit korrekta uppgifter, även om beviljandet kanske skulle ha skett på andra villkor eller till en högre försäkringspremie. Förmånstagarna konstaterar ytterligare att den försäkrades dödsfall klassificerats som olycksfall och att den oriktiga informationen i hälsodeklarationen inte har något samband med omständigheterna kring den försäkrades dödsfall.

Försäkringsbolagets beslut är uppenbart oskäligt då man beaktar att den försäkrades oaktsamhet varit ringa. Förmånstagarna konstaterar vidare att den försäkrades livförsäkring tecknades på rekommendation av banken i och med en ansökan om ett bostads- och konsumtionslån på sammanlagt 49 000 euro. I samband med det hade banken begärt en borgensförbindelse av den försäkrades mor, den ena av delägarna i dödsboet, som säkerhet för lånet. Den försäkrade sålde senare bostaden och efter försäljningen återstod 32 000 euro av lånet. Enligt bouppteckningsinstrumentet var dödsboets behållning bara 118,41 euro, och därför aktualiserades moderns borgensansvar och modern blev personligen ansvarig för det resterande lånet. Med beaktande också av detta är försäkringsbolagets beslut uppenbart oskäligt.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget bestrider yrkandena och anser att det inte finns några grunder för att betala ut ersättningen. Försäkringsbolaget skulle inte ha beviljat försäkringen över huvud taget, om korrekta uppgifter om hälsotillståndet hade framkommit vid behandlingen av försäkringsansökan.

Den försäkrade hade bara nio månader innan försäkringen beviljades sökt läkare på grund av depressions- och ångestsymptom. Hon hade fått 34 poäng på Beck Depression Inventory-skalan, där 30–63 poäng betyder allvarliga depressionssymptom. Enligt sjukjournalsuppgifterna hade hon haft aggressionsutbrott under ett år samt panikartade känningar. Hon ordinerades antidepressiv och ångestlindrande medicin och ansågs vara arbetsoförmögen. Ungefär en månad senare ville den försäkrade förnya den ångestlindrande medicinen eftersom den var slut. Utgående från detta har den försäkrade alltså använt åtminstone den ångestlindrande medicinen, även om receptet sedan inte förnyades.

Bolaget hänvisar till fråga 5 i hälsodeklarationen i försäkringsansökan, som lyder ”Har du eller har du haft problem med den mentala hälsan t.ex. utmattning, panikstörning, depression, stress som kräver eller krävt vård?”. Trots att den försäkrade var ung borde hon ha förstått vad försäkringsbolaget frågade, eftersom hon hade ansetts vara arbetsoförmögen och hade rekommenderats att kontakta en psykolog. Den omständigheten att den försäkrade avböjde den vård som erbjudits ändrar inte på det faktumet att hon hade ansetts behöva vård. Den väsentliga tanken med att svara på frågor är inte sjukdomens allvar eller betydelsefullhet, utan på basis av frågorna ska den försäkrade med normal noggrannhet uppfatta att alla konstaterade symptom, sjukdomar och men samt läkarbesök på grund av dem ska uppges för försäkringsbolaget.

Försäkringsbolaget konstaterar dessutom att bolaget tar ställning till försäkringsrisken när den beviljar försäkringar. Vid bedömningen beaktas hälsotillståndet hos den som ansöker om en försäkring, och därför är det viktigt att uppgifterna är korrekta. Bolaget bedömer sin kommande risk på basis av arten av alla symptom och sjukdomar. Eftersom den försäkrade i detta fall hade haft allvarliga symptom mindre än ett år innan försäkringen tecknades skulle försäkringsbolaget inte ha beviljat försäkringen över huvud taget.

Försäkringsbolaget anser dessutom att det inte finns någon grund för att jämka påföljderna av beslutet. Det kan inte anses vara uppenbart oskäligt för dödsboet att dödsfallsersättningen inte betalas ut.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har haft tillgång till den 17.9.2014 daterade dödsattesten och till sjukjournalsanteckningar för tiden 19.9.1992–18.6.2014.

Av daterade dödsattesten framgår att den försäkrade avled i sitt hem 5.6.2014 efter att före det ha använt buprenorfin. Rikligt med läkemedelssubstanser hade påträffats i bostaden.  Den underliggande dödsorsaken var förgiftning som orsakats av narkotika och läkemedelssubstanser och ledde till döden. Dödsklassen har angetts vara olycksfall.

Enligt en sjukjournalsanteckning 14.2.2007 var orsaken till att den försäkrade uppsökte läkare magsmärtor, andningssymptom, hjärtpalpitation. Enligt anamnesen var faderns självmord den föregående sommaren en bakomliggande faktor. Efter det hade den försäkrades symptom tilltagit. Den försäkrades mor hade ansett att symptomen var psykiskt betingade, men den försäkrade hade varit skeptiskt inställd till det. Samtal med en psykolog hade ansetts vara befogat i situationen.

Enligt en anteckning från läkarbesöket 16.1.2008 var det fråga om samma sak som året förut. Den försäkrade hade alltjämt ångestkänslor. Besök hos en psykolog hade erbjudits, men den försäkrade avböjde dem. Hon hade inte gått med på några fortsatta undersökningar, och inte heller ansågs sådana behövas, närmast skulle ett samtal med en psykolog ha kommit i fråga. Det hade konstaterats att symtomen sannolikt skulle gå över när den försäkrade blev litet äldre.

Enligt en sjukjournalsanteckning 20.6.2011 hade den försäkrades mor ringt på den försäkrades vägnar. Den försäkrade hade länge varit deprimerad och nu hade hon bett modern reservera en tid.

Enligt en sjukjournalsanteckning 21.6.2011 hade den försäkrade haft sömnsvårigheter den senaste veckan. Hon hade haft ångest, dessutom hade hon varit nedstämd i omkring en månad och haft aggressionsutbrott i cirka ett år. Ett 7 år långt förhållande hade nyligen tagit slut. Den försäkrade hade inte självmordstankar. Människosamlingar orsakade ångest eller panikartade känslor, hjärtklappningar och svettningar. Den försäkrade hade konstaterats vara lugn och sansad, hon tog ögonkontakt och log lätt. BDI-poängen har uppgetts vara 34. Den försäkrade ordinerades Cipramil 10 mg i en veckas tid, sedan skulle dosen höjas till 20 mg. Ringtid om 3–4 veckor planerades. Dessutom hade Diapam ordinerats mot ångest för att tas vid behov, och läkaren hade kommit överens med den försäkrade om att den försäkrade skulle kontakta en psykolog för att utreda möjligheterna till samtalsterapi. Enligt anteckningen var det fråga om en begynnande depression som tills vidare var lindrig. Den försäkrade hade ansetts vara arbetsoförmögen till 23.6.2011. Diagnosen var lätt depressiv episod utan somatiska symptom (F32.00).

Enligt en sjukjournalsanteckning 26.7.2011 hade den försäkrade ringt och berättat att Diapamreceptet hade tagit slut och att hon behövde en läkartid för att få receptet förnyat. Den försäkrade hade varit utan läkemedlet i fyra dagar.

Enligt en sjukjournalsanteckning 3.10.2012 var barnlöshet orsak till läkarbesöket. Enligt anamnesen var det fråga om en väsentligen frisk kvinna. Inga primärsjukdomar, en depressionsepisod 6/11 som hade passerat utan läkemedelsbehandling.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om huruvida den försäkrade när hon gav hälsodeklarationen åsidosatte den upplysningsplikt som försäkringstagare och försäkrade har enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal.

Tillämpliga lagrum

Enligt 22 § i lagen om försäkringsavtal ska försäkringstagaren och den försäkrade innan försäkringen meddelas ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor vilka kan vara av betydelse för bedömningen av försäkringsgivarens ansvar. Försäkringstagaren och den försäkrade ska dessutom under försäkringsperioden utan obefogat dröjsmål rätta upplysningar som de gett försäkringsgivaren och därefter konstaterat vara oriktiga eller bristfälliga.

Enligt 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal är försäkringsgivaren fri från ansvar, om försäkringstagaren eller den försäkrade uppsåtligen eller av oaktsamhet som inte kan anses vara ringa har åsidosatt sin upplysningsplikt och försäkringsgivaren inte över huvud taget skulle ha meddelat försäkring i det fall att den hade fått korrekta och fullständiga svar. Om försäkringsgivaren visserligen skulle ha meddelat försäkring men endast mot högre premie eller annars på andra villkor än de avtalade, begränsas försäkringsgivarens ansvar till vad som motsvarar den avtalade premien eller de villkor på vilka försäkringen skulle ha meddelats.

I 24 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal föreskrivs det att om resultatet av de påföljder som föreskrivs i 1 och 2 mom. blir uppenbart oskäligt för försäkringstagaren eller den som är berättigad till försäkringsersättning kan påföljderna jämkas.

Bedömning

Försäkringstagarens och den försäkrades upplysningsplikt enligt lagen om försäkringsavtal innebär en skyldighet att ge korrekta och fullständiga svar på försäkringsgivarens frågor. När det bedöms huruvida försäkringssökanden gjort sig skyldig till att åsidosätta upplysningsplikten och av vilken art hennes eventuella oaktsamhet varit gäller det att vid sidan av annat beakta den information som sökanden hade tillgång till och de omständigheter som rådde när ansökan om försäkring gjordes. Vidare ägnas uppmärksamhet åt beskaffenheten och tydligheten hos de frågor som försäkringsgivaren ställde.

I den hälsodeklaration som den försäkrade undertecknade 14.3.2012 konstaterades det att försäkringsavtalet grundar sig på de uppgifter som ges i denna hälsodeklaration. Därför är det av största vikt att varje fråga besvaras. Ibland kan hälsotillståndet vara ett hinder för beviljandet av försäkringen. Vid felaktigt eller bristfälligt svar kan följden bli att hela försäkringen sägs upp.

Den försäkrade svarade nekande på följande fråga i hälsodeklarationen: ”Har du eller har du haft problem med den mentala hälsan t.ex. utmattning, panikstörning, depression, stress som kräver eller krävt vård?”. Av de sjukjournalsanteckningar som Försäkringsnämnden har haft tillgång till framgår det dock att den försäkrade bara nio månader innan hon undertecknade hälsodeklarationen hade vårdats för problem med den mentala hälsan. Den försäkrade hade 21.6.2011 sökt läkare för ångest och nedstämdhet. Dessutom hade hon haft paniksymptom. Hon ordinerades Cipramil mot depression och Diapam att tas mot ångest vid behov. Dessutom hade läkaren kommit överens med den försäkrade om att den försäkrade skulle kontakta en psykolog för att utreda möjligheterna till samtalsterapi. Den försäkrade ansågs vara arbetsoförmögen till 23.6.2011. Enligt anteckningarna meddelade den försäkrade omkring en månad senare att hon ville förnya Diapamreceptet, eftersom läkemedlet hade tagit slut.

Försäkringsnämnden konstaterar att det i anvisningarna om besvarande av frågorna i hälsodeklarationen har betonats att varje fråga ska besvaras omsorgsfullt och korrekt. Nämnden anser att den försäkringssökande på basis av anvisningarna och frågorna i hälsodeklarationen måste ha förstått, trots sin unga ålder, att försäkringsbolaget ska underrättas om de symptom och sjukdomar samt de undersöknings- och vårdbesök som frågorna i blanketten gäller. Det är inte den försäkringssökandes sak att bedöma vilken betydelse de uppgifter som det frågas efter eventuellt har för försäkringens beviljande, utan de uppgifter som det frågas efter i ansökan ska ges. Försäkringsnämnden anser att den försäkrade underlät att ge försäkringsbolaget korrekta och fullständiga uppgifter om sitt hälsotillstånd när hon fyllde i hälsodeklarationen. Med beaktande av den försäkrades symptom och den medicinering som ordinerats henne anser nämnden att den oaktsamhet som den försäkrade visade när hon fyllde i hälsodeklarationen var större än ringa.

Enligt Försäkringsnämndens uppfattning skulle försäkringsbolaget inte ha beviljat försäkringen över huvud taget, om det hade haft tillgång till korrekta uppgifter redan när ansökan om försäkringen gjordes. Försäkringsbolaget är därmed fritt från ansvar, enligt 24 § 2 mom. i lagen om försäkringsavtal.

Förmånstagarna har ytterligare yrkat på jämkning av påföljderna med stöd av 24 § 3 mom. i lagen om försäkringsavtal. För att bestämmelsen ska kunna tillämpas förutsätts det att avgörandet i annat fall skulle bli uppenbart oskäligt för försäkringstagaren eller den som är berättigad till försäkringsersättning.

I regeringens proposition med förslag till lag om försäkringsavtal (RP 114/1993 rd) konstateras det i detaljmotiveringen till bestämmelsen i fråga att en förlust av försäkringsersättningen kan vara oskäligt sträng gentemot en person vars ekonomiska ställning försäkringen är avsedd att trygga och som inte själv har kunnat inverka på avtalsslutet. Som exempel nämns i propositionen att ett barn som är förmånstagare blir utan försäkringsersättning efter sin vårdnadshavares död. Försäkringsnämnden anser att man, trots att den försäkrades förmånstagare inte har kunnat inverka på avtalsslutet, inte kan anse att det på det sätt som avses i lagen är uppenbart oskäligt för dödsboet att dödsfallsersättningen inte betalas. Den försäkrades mor som åberopat den omständigheten att borgensansvaret realiserats har inte lagt fram någon utredning på basis av vilken det skulle kunna anses att ersättningens uteblivande leder till en uppenbar oskälighet.

Slutresultat

Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets avgörande är förenligt med lagen om försäkringsavtal.   

Försäkringsnämnden var enig.

 

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

                                                               

Ordförande Melander

Sekreterare Östervik

 

Medlemmar:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia