Haku

VKL 42/14

Tulosta

Asianumero: VKL 42/14 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 18.12.2014

Miltä osin vakuutetun lonkan ja pakaran alueen kiputila johtui tapaturmasta? Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Hoitokulut. Päiväraha ohimenevän työkyvyttömyyden johdosta.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1953) kaatui 23.9.2012 kyljelleen tihkusateesta liukkailla kesämökin portailla ja loukkasi varsinkin oikean lonkan, pakaran ja reiden aluetta. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista sekä päivärahaa ohimenevän työkyvyttömyyden ajalta.

Vakuutusyhtiö korvasi hoito- ja tutkimuskuluja 8.2.2013 saakka sekä päivärahaa ohimenevästä työkyvyttömyydestä ajalta 26.–29.9.2012, 27.11.–1.12.2012 ja 18.–22.12.2012. Korvaushakemus hoito- ja tutkimuskuluista 8.2.2013 jälkeen sekä päivärahasta ajalta 11.–24.2.2013 hylättiin. Vakuutusyhtiö katsoi, että oireilu 8.2.2013 jälkeen liittyi lonkan alueen rappeumamuutoksiin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Pääasiassa lonkkaan kohdistuneen kaatumistapaturman yhteydessä A on saanut syvät ruhjevammat, joista paraneminen on vienyt aikaa. A:lla ei aiemmin ole ollut vastaavaa tapaturmaa eikä vaivaa lonkan, oikean pakaran tai reiden alueella. A viittaa hoitavan lääkärinsä näkemykseen syy-yhteydestä sekä Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin asiassa antamaan lausuntoon ja katsoo, että hoitokulut myös 8.2.2013 jälkeiseltä ajalta sekä päiväraha ajalta 11.–24.2.2013 tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan. Yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut oikean lonkan alueen iskuvamma, jollainen normaalisti parantuu nopeassa ajassa. 4.12.2012 tehdyssä oikean lonkan ja pakaran alueen magneettitutkimuksessa on todettu molemmin puolin ison sarvennoisen limapussiturvotusta. Turvotusta on ollut enemmän oikealla ja myös keskimmäisen pakaralihaksen alueella. Lisäksi on todettu molemmin puolin reiden takaosan hamstringjänteiden viereiset rappeumaperäiset kalkit. Todetut lonkan alueen rappeumaperäiset löydökset vastaavat sijainniltaan oirekuvaa ja selittävät pitkittyneen oireilun. Tapaturman osuutena korvattu työkyvyttömyysaika ja osuus hoito- ja tutkimuskuluista ovat riittävät eikä lisäkorvausta tule enää maksaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 10.10.2012 ja 30.11.2012, vapaamuotoiset lääkärinlausunnot 15.3.2013, 9.4.2013 ja 19.6.2013, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 9.10.2012–14.3.2012, magneettitutkimuslausunnot 4.12.2012 ja 27.5.2013, fysioterapiapalaute 9.7.2013, A-todistukset 25.9.2012, 26.11.2012, 17.12.2012 ja 8.2.2013 sekä Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri Pauli Morrin 30.10.2013 päivätty lausunto.

Työterveyslääkärin laatiman E-lausunnon 10.10.2012 mukaan A on 23.9.2012 kaatuessaan loukannut oikean kyljen, lonkan ja pakaran, oikean polven, oikean nilkan ja oikean ranteen. Vastaanotolla 25.9.2012 A on liikkunut normaalisti. Oikeassa pakarassa ison sarvennoisen seudussa pakaraan päin on todettu kookas, yli käden kokoinen verenpurkauma-alue. Lonkan liikkeet ovat olleet normaalit, lonkan seutu ja pakara laajalti tunnustellessa arat. Oikeassa kyljessä ei ole ollut mustelmaa, mutta arkuutta kyljessä ja selän puolella oikealla on todettu tunnustellen. Oikea polvi, nilkka ja ranne ovat olleet normaalit. Vastaanotolla 8.10.2012 on edelleen todettu oikeassa pakarassa verenpurkauma, joka on ollut korjautumassa. Kylki on edelleen ollut tunnustellen arka, samoin pakara ja lonkka laajalti. Oikeassa polvessa, nilkassa ja ranteessa on ollut edelleen kipua.

Ortopedin vastaanotolla 9.10.2012 tilanne on ollut rauhallinen. Kävely on ollut kaikilta osin hyvärytmistä ja syvä kyykky onnistunut helposti. Lonkkanivelten vivutukset ovat olleet kivuttomat ja verenpurkauma painunut taaemmas. Kontrollikäynnillä 8.11.2012 A on kuvannut tilanteen huomattavasti helpottuneen kuukauden takaisesta. Iholla ei ole enää ollut nähtävissä vammamuutoksia. Ison pakaralihaksen alueella on todettu painoarkuutta. Hermoärsytyksen merkkejä ei ole todettu. Ortopedi on pitänyt oireita massiivin lihasruhjeen ja sitä seuranneen verenpurkauman jälkioireiluna. 26.11.2012 A on ollut työterveyslääkärin vastaanotolla kipuoireilun pahennuttua. Kliinisessä tutkimuksessa lonkan liikeradat on todettu normaaleiksi. A on kävellessään ontunut vähän oikeaa alaraajaa. Tunnustellen on todettu arkuutta alueella, jossa aiemmin oli suuri verenpurkauma. Tilanteen on katsottu johtuvan lonkan ruhjevamman lisäksi ison sarvennoisen limapussiärsytyksestä. Ortopedin vastaanotolla 30.11.2012 A:lla on ollut kiputuntemuksia ison sarvennoisen seudulla ja oikean pakaran takaosassa. Vaurion laadun kartoittamiseksi A on ohjattu magneettitutkimukseen.

Lantion, lonkkien ja reisien magneettikuvausta 4.12.2012 koskevan lausunnon mukaan A:lla on todettu turvotusta molemmin puolin ison sarvennoisen seudun limapussissa, enemmän oikealla, jossa on todettu turvotusta myös keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen jänteiden ympärillä. Keskimmäisen pakaralihaksen jänteen etureunassa on todettu noin 5 mm alueella alkavaa repeytymistä. Lonkkamaljan rustoreunuksen tyvessä on todettu rappeumaperäistä uudisluuta ja rustoreunuksessa rappeumaa, mutta ei repeämää. Reiden takaosan lihaskiinnitysalueella on molemmin puolin todettu kalkkimuodostumaa ja jänneturvotusta. 5. ja 8.2.2013 A on käynyt kahden eri ortopedin vastaanotolla, molemmilla käynneillä on kliinisessä tutkimuksessa todettu tunnustellen ison sarvennoisen seudulla ja pakaralihaksissa arkuutta. 8.2.2013 A:lle on kirjoitettu sairauslomaa ajalle 11.–24.2.2013. Ortopedin vastaanottokäynnillä 14.3.2013 A on kuvannut, että lonkkaan ilmaantuu kipua ulkosivulle muutaman kilometrin kävelyn jälkeen. Lonkan vivutukset ovat olleet kivuttomat, ison sarvennoisen seudussa on edelleen todettu tunnustellen kipua. Sairauskertomusmerkinnässä A:n hoitava ortopedi pitää kipua selkeästi tapaturmaperäisenä. 27.5.2013 on tehty uusi magneettitutkimus, jossa on todettu ison sarvennoisen seudun limapussissa pieni tilkka nestettä ja keskimmäisen pakaralihaksen jänteen kiinnitysalueella turvotusta sopien kiinnitysalueen tulehdukseen, samoin lievää vastaavaa muutosta pienen pakaralihaksen jänteen kiinnitysalueella. Ison sarvennoisen ulkoreunalla keskimmäisen pakaralihaksen kohdalla on ollut vähäistä turvotusta. Lonkkanivelen rustorenkaan yläosassa on ollut jonkin verran vauriosignaalia, mutta ei repeämiä.

Vakuutus- ja rahoitusneuvonnan asiantuntijalääkäri, LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Pauli Morri on antanut asiassa 30.10.2013 päivätyn lausunnon. Morri on katsonut, että vammakontaktialueelle kohdistunut vammaenergia on ollut kohtalainen tai kova ruhje-isku. Alueella on ollut laaja verenpurkauma eikä syvempää verenpurkaumaa ole poissuljettu. Oireet ovat johdonmukaisesti keskittyneet erityisesti keskimmäisen pakaralihaksen kiinnitysalueelle ja otaksuttavasti iskuvoima on maksimoitunut juuri tähän. Magneettikuvauksen löydös tukee tätä olettamusta. Morri on katsonut, että tapaturman jälkeinen tilankehitys on perustunut vaurioon keskimmäisen pakaralihaksen kiinnitysalueella ja todennut, että tällainen ruhjevamma voi olla pitkään oireileva. Työkyvyttömyyttä 11.2.2013 alkaen ei kuitenkaan voida pitää perusteltuna ottaen huomioon A:n ammatti

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että A:lle on tapaturman seurauksena aiheutunut kehon oikealle puoliskolle ruhjeita, joista oikean lonkan ulkosivun ja pakaranseudun ruhje verenpurkaumineen on aiheuttanut pitkäkestoisen oireiston ja tutkimuksen ja hoidon tarpeen. Kuvatun vahinkomekanismin ja alkuvaiheen ja kontrollikäyntien kliinisen tilan perusteella vahinkoon ei ole liittynyt luiden tai nivelrakenteiden vaurioita.

Karjalainen katsoo, että tapaturman seurauksena aiheutuneeseen ruhjevammaan liittyvänä on perusteltua korvata hoitokulut ortopedin vastaanottokäyntiin 8.2.2013 saakka ja työkyvyttömyys 22.12.2012 saakka. 4.12.2013 tehdyn magneettitutkimuksen korvaamista tapaturmavamman tutkimuskuluna voidaan pitää perusteltuna reiden takaosan lihaskiinnityksen vaurion ja mahdollisen lonkan takaosan jännevaurion selvittämiseksi, vaikkakaan kliininen tila ei ole antanut viitteitä tällaisesta vauriosta eikä sellaista ole tutkimuksessa todettu.

Pitkittynyt lonkan seudun oireilu on johtunut ennen vahinkoa kehittyneistä, rappeumaperäisistä muutoksista, joita ovat reisien takaosien lihasten kiinnitysalueiden ärsytystila, jännerakenteiden kalkkeumamuutokset ja lonkkanivelen rustoreunuksen lievät rappeumamuutokset.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, miltä ajalta A:n oikean lonkan ja pakaran alueen kiputila ja siitä aiheutunut työkyvyttömyys ja hoidon ja tutkimuksen tarve ovat johtuneet tapaturmasta 23.9.2012.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin, kuin oireilu on johtunut itse tapaturmasta.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A on 23.9.2012 kaatunut loukaten oikean kyljen, lonkan ja pakaran, polven, nilkan ja ranteen. Kipuoireilu on jatkunut pisimpään lonkan ja pakaran alueella. Lautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten ja lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena lonkan ja pakaran alueen ruhjevamma, mutta ei luu- tai jännerakenteita rikkonutta vammaa. Tehdyissä magneettitutkimuksissa on todettu myös tapaturmasta riippumattomia muutoksia: reisien takaosien lihasten kiinnitysalueiden ärsytystila, jännerakenteiden kalkkeumamuutoksia ja lonkkanivelen rustoreunuksen lieviä rappeumamuutoksia. Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että voimakkaankin iskun aiheuttama ruhjevamma paranee yleensä suhteellisen nopeasti. A:n tapauksessa lonkan ja pakaran alueella on todettu tapaturmasta riippumattomia muutoksia, jotka lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ovat olleet pitkittyneen kipuoireilun syynä. Käytössään olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että 23.9.2012 sattuneen tapaturman osuus oireilusta on 8.2.2013 mennessä tullut asianmukaisesti korvatuksi. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöksiä hoito- ja tutkimuskulujen ja päivärahan osalta vakuutusehtojen mukaisina eikä suosita lisäkorvausta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Laine, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia