Haku

VKL 421/15

Tulosta

Asianumero: VKL 421/15 (2016)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 22.04.2016

Ansvarsförsäkring. Ersättning för personskada. Bedömning av det medicinska orsakssambandet. Vårdkostnadernas ersättningsbarhet.

Uppgifter om händelseförloppet

Den skadelidande A (f. 1942) skadade ryggen 10.9.2014, när grannens labrador retriever som hade rymt hoppade upp mot honom och träffade honom i nedre delen av ryggen. Till följd av skadefallet uppstod smärta i A:s rygg, och han uppsökte läkare 21.11.2014.

A sökte ersättning för kostnaderna för behandling av ryggen (vårdkostnader, magnetkameraundersökning, resekostnader) från hundägaren B:s ansvarsförsäkring.

Försäkringsbolaget ansåg att det är fråga om en skada som ersätts från ansvarsförsäkringen och att A till följd av skadan ådragit sig en försträckningsskada eller kontusionsskada i ryggen, som enligt medicinska forskningsdata läks inom några veckor. Bolaget anser således att de vårdkostnader som A haft och som uppkommit efter 21.11.2014 inte har orsakats av skadefallet 10.9.2014 utan av behandlingen av en sjukdom som inte hänför sig till skadefallet och som A haft redan från förut.

Kundens klagomål

A var missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och bad Försäkringsnämnden ge en beslutsrekommendation i ärendet.

Det är enligt A:s uppfattning inte fråga om sjukdomsrelaterade symptom i ryggen. A konstaterar att ryggsymptomen började först efter skadefallet 10.9.2014. Han yrkar därmed alltjämt på att alla kostnader som skadan gett upphov till ska ersättas från ansvarsförsäkringen. Han konstaterar också att olycksfallsmekanismen varit högenergisk, eftersom hunden som hoppade mot hans rygg var mycket stor och tung. Hoppet gjordes också i mycket hög fart.

A anser också att det i hans fall inte har någon betydelse inom vilken tid han sökte vård.  Han bestrider också att han skulle ha sökt vård av en orsak som inte har med skadefallet att göra.

Försäkringsbolagets bemötande

I sitt bemötande upprepar försäkringsbolaget händelseförloppet och hur ersättningshandläggningen gått till samt hänvisar till de försäkringsvillkor som är tillämpliga i fallet.

Bolaget konstaterar att det i det aktuella fallet är fråga om huruvida A:s ryggsymptom har ett medicinskt orsakssamband med skadefallet 10.9.2014, som i och för sig är ersättningsbart i enlighet med villkoren för den ansvarsförsäkring som ingår i hundförsäkringen. Bolaget anser emellertid att det utgående från den tillgängliga medicinska utredningen måste konstateras att ryggsymptomen inte är en följd av skadefallet; i stället är det fråga om sjukdomsrelaterade symptom. Till stöd för sin uppfattning hänvisar bolaget bl.a. till det 21.11.2014 daterade utlåtandet om magnetkameraundersökningen.  Enligt bolaget stöder också den omständigheten att A uppsökte vård först två och en halv månad efter skadefallet uppfattningen att det inte finns något medicinskt orsakssamband.

På de grunder som nämns ovan anser försäkringsbolaget att dess ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren och att den ersättning för vårdkostnader som A yrkar på inte bör betalas.

Hörande av försäkringstagaren

Försäkringstagaren B hade inget att tillägga i ärendet.

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har i ärendet begärt ett sakkunnigutlåtande av MKD, DI Aarne Kivioja som är specialist i kirurgi, ortopedi och traumatologi. Sakkunnigutlåtandet begärdes för bedömning av det medicinska orsakssambandet .

I sitt utlåtande hänvisar Kivioja till den tillgängliga medicinska utredningen och konstaterar att bl.a. en kotfraktur påvisats hos A före det aktuella skadefallet. Kivioja hänvisar också till att A uppsökte vård först två månader efter skadefallet 10.9.2014 och konstaterar att när dröjsmålet är över två månader kan det enligt allmän medicinsk erfarenhet inte vara fråga om en betydande skada, eftersom en sådan vanligen leder till att den skadelidande söker vård genast. Enligt Kivioja bör skadeenergin därför tolkas som ringa.

Enligt utlåtandet har det i ryggen inte konstaterats några andra traumarelaterade förändringar än sviter efter den tidigare frakturen på tolfte bröstkotan. Om det i detta ärende hade någon betydelse hur pass ihopsjunken, i grader eller procent, kotan är borde man jämföra med den färskaste bilden från 2012 och inte liksom nu jämföra med bilder från 2011.

Kivioja drar slutsatsen att A efter skadefallet 10.9.2014 fick diagnosen kontusion i nedre delen av ryggen eller rättare sagt sviter efter en sådan kontusion, på basis av den kliniska beskrivningen och magnetkameraundersökningen. Enligt Kivioja finns det därmed på de grunder som nämns ovan inget orsakssamband mellan A:s ryggsymptom efter 21.11.2014 och skadan 10.9.2014. Avslutningsvis konstaterar Kivioja ytterligare att A:s ryggsymptom sannolikt skulle ha utvecklats på motsvarande sätt även utan olycksfallet 10.9.2014.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I det aktuella fallet gäller tvisten huruvida A:s ryggsymptom och smärttillstånd efter 21.11.2014 har ett orsakssamband med skadefallet 10.9.2014.

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

Enligt 5 kap. 2 § i skadeståndslagen har den som tillfogats en personskada rätt till ersättning för

1) nödvändiga sjukvårdskostnader och andra nödvändiga utgifter,

2) inkomstförlust,

3) sveda och värk och andra tillfälliga men,

4) bestående men.

Enligt 5 kap. 2 c § i skadeståndslagen bestäms ersättningen för sveda och värk och andra tillfälliga men med beaktande särskilt av personskadans art och svårighetsgrad, den behandling skadan kräver och behandlingstiden samt menets varaktighet. Ersättningen för bestående men bestäms med beaktande av personskadans art och svårighetsgrad samt den skadelidandes ålder.

Försäkringsvillkor punkt 10.1

Försäkringen ersätter person- eller sakskada som den försäkrade hunden direkt orsakat annan part. Ersättningen kan betalas även om den försäkrade enligt gällande lag inte är ersättningsskyldig för skadan.

Bedömning

Enligt gällande rätt i Finland vilar bevisbördan för att en ersättningsbar skada har uppkommit på den som ansöker om ersättning. En förutsättning för att ersättning ska betalas från ansvarsförsäkringen är att det kan konstateras att det tillstånd och vårdbehov som ligger till grund för ersättningsanspråket har ett medicinskt orsakssamband med det skadefall som avses bli ersatt från ansvarsförsäkringen. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art.

Enligt den utredning som Försäkringsnämnden haft tillgång till skadade A ryggen vid skadefallet 10.9.2014, då grannens förrymda labrador retriever kom åt att hoppa upp mot hans rygg. A sökte sig till fysioterapi med början 25.9.2014. Det första egentliga läkarbesöket ägde dock rum först 21.11.2014. A hade tidigare, år 2011, ådragit sig en faktur på tolfte bröstkotan till följd av en fallskada. Vid magnetkameraundersökningen 21.11.2014 konstaterades det att tolfte bröstkotan var kilformat ihopsjunken. Ihopsjunkningen hade ökat med cirka 25 % från den bilddiagnostiska undersökning som gjordes år 2011.

Försäkringsnämnden har i ärendet bett MKD Aarne Kivioja ge ett sakkunnigutlåtande om huruvida A:s ryggsymptom efter 21.11.2014 är en följd av skadefallet 10.9.2014. Kivioja konstaterade i sitt utlåtande att det på basis av den medicinska utredning som varit tillgänglig inte finns ett orsakssamband mellan A:s ryggsymptom efter 21.11.2014 och skadan 10.9.2014. Enligt Kivioja ådrog sig A närmast en kontusionsskada som följd av olycksfallet. Kiviojas uppfattning är att A:s ryggsymptom sannolikt skulle ha utvecklats på motsvarande sätt även utan olycksfallet 10.9.2014.

Utgående från den tillgängliga medicinska utredningen och det inhämtade sakkunnigutlåtandet anser nämnden att A:s ryggsymptom efter 21.11.2014 och de vårdkostnader som de gett upphov till inte längre är en följd av skadefallet 10.9.2014.

Slutresultat

På de grunder som nämns ovan anser Försäkringsnämnden att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren. Försäkringsnämnden rekommenderar inte att ersättningsbeslutet ändras.

Försäkringsnämnden var enig.

 

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

 

Ordförande Norros

Sekreterare Hanén

 

Medlemmar:

Korpiola

Rantala

Rusanen

Toimi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia