Uppgifter om händelseförloppet

Försäkringstagaren (f. 1945) var på resa till Teneriffa 21.2.2014–14.3.2014. Han hade hjärtsymtom och genomgick 28.2.2014 en ballongdilatation på resmålet. Ersättning för vårdkostnaderna har sökts ur reseförsäkringen. Försäkringsbolaget har genom ett ersättningsbeslut som daterats 29.4.2014 ersatt kostnaderna för det första läkarbesöket 24.2.2014 samt för transporten till sjukhuset. Till övriga delar anser bolaget att det varit fråga om att en tidigare förekommen sjukdom förvärrats men att förändringen i sjukdomen varit sannolik.

Kundens besvärsskrift

Försäkringstagaren har i sin 22.5.2014 daterade besvärsskrift hänvisat till den behandlande läkarens uppfattning att trots att grundsjukdomen har konstaterats innan försäkringen tecknades kan man ändå inte förutsäga när en akut hjärtsituation uppstår. Enligt försäkringstagaren har det varit fråga om akut vård i form av första hjälp som försäkringsbolaget bör ersätta.

Försäkringsbolagets bemötande

Försäkringsbolaget har i sitt 28.7.2014 daterade bemötande ansett att den försäkrade enligt ett läkarutlåtande som daterats 5.6.2013 hade haft hjärtbesvär redan före resan och hade satts i operationskö. Enligt en sjukjournalsanteckning som daterats 4.12.2013 rekommenderades en operation för den försäkrade, men operationen avbokades då den försäkrade ansett sig må bra. Enligt försäkringsbolaget har det varit fråga om att sjukdomen funnits redan innan resan påbörjats, och att man därför inte kan anse att hjärtinfarkten varit oförutsägbar. Sjukdomen förvärrades på resan men förändringen i sjukdomen var enligt bolaget sannolik.

Sakkunnigutlåtande

I ett utlåtande som getts på nämndens begäran konstaterar professor, överläkaren, specialisten i invärtes medicin och kardiologi Juhani Airaksinen att det av försäkringstagarens skrivelse framgår att försäkringstagaren hade hypertension och att hans kolesterolvärden hade varit lindrigt förhöjda. De läkemedel som hade ordinerats försäkringstagaren var Cardiol betablockerare, statinläkemedlet Lipitor samt aspirin. På grund av lindriga bröstsmärtor vid gång i uppförsbacke sändes han 5.6.2013 till Pejas sjukhus för kontrastundersökning av kransartärerna. I det belastningsprov som föregick undersökningen hade hans prestationsförmåga konstaterats vara god, men det framgick att blodtrycket sjönk vid ansträngning och på hjärtfilmen kunde en påfallande stor ST-sänkning ses; den sistnämnda är förenlig med syrebrist i hjärtmuskeln. Vid en ultraljudsundersökning av hjärtat konstaterades en måttlig förstoring av vänstra hjärtkammaren och över lag lindrigt eller måttligt nedsatt sammandragningsfunktion.

Vid kontrastundersökningen av kransartärerna konstaterades hos försäkringstagaren 60 procents förträngning i vänstra kransartärens huvudstam, 80 procents förträngning proximalt i nedåtgående grenen och 90 procents förträngning proximalt i circumflexa grenen, samt en total ocklusion medialt i högra kransartären. På basis av fynden rekommenderades för försäkringstagaren en bypassoperation som fortsatt vård, men försäkringstagaren ville inte genomgå en sådan eftersom han mådde bra och han hade slutat med statinbehandlingen efter undersökningarna.

Försäkringstagaren genomgick 4.12.2013 belastnings-EKG på nytt. Vid den undersökningen konstaterades hos honom i likhet med tidigare god prestationsförmåga och bristfällig blodtryckshöjning vid ansträngning. På EKG kunde det under ansträngning också konstateras en måttlig ST-förändring som är förenlig med syrebrist i hjärtmuskeln. En bypassoperation ansågs alltjämt vara indicerad, men försäkringstagaren ville överväga saken. Försäkringstagaren ordinerades nitrotabletter utöver de tidigare läkemedlen. Under semesterresan uppkom bröstsmärtor som inte gav med sig helt trots nitrotabletterna, och försäkringstagaren uppsökte ett sjukhus. Där konstaterades hos honom en lindrig uppgång i hjärtmuskelmarkörerna som tecken på skador i hjärtmuskeln, och diagnosen instabil angina pectoris ställdes. Vid en kontrastundersökning konstaterades inga nya ocklusioner i kransartärerna. På grund av symtom som akut uppkommit i vila företogs som fortsatt behandling en ballongdilatation av kransartärerna utan komplikationer.

Vid ett kontrollbesök 7.5.2014 konstaterades försäkringstagaren må bra. Prestationsförmågan vid belastnings-EKG var på lika god nivå som före ballongdilatationen. Blodtrycksuppgången vid ansträngning var nu bättre än före ballongdilatationen, men EKG visade fortfarande sådana ST-sänkningar under ansträngning som är förenliga med syrebrist i hjärtmuskeln.

Ställningstaganden som Försäkringsnämnden begärt:

Var förvärrningen av den underliggande sjukdomen (hjärtinfarkten) och behovet av ballongdilatation under utlandsresan förutsägbara eller sannolika? Kan det i ärendet bedömas med vilken sannolikhet en underliggande sjukdom av det slag som försäkringstagaren har leder till hjärtinfarkt och behov av ballongdilatation, om den av läkare rekommenderade operationen inte företagits?

Airaksinen har konstaterat att försäkringstagaren utgående från undersökningar som gjordes år 2013 hade avancerad grav kransartärsjukdom, som dock inte föranledde symtom i det dagliga livet, och att hans resultat i belastningstestet var normalt. Vid kontrasundersökning av kransartärerna konstaterades hos honom starka förträngningar eller ocklusion i alla tre kransartärgrenarna, antingen proximalt eller medialt, och dessutom en signifikant förträngning i vänstra kransartärens huvudstam. I en situation av detta slag har största delen av patienterna i typiska fall hjärtsmärtor som förhindrar ansträngning, men hos försäkringstagaren hade sådana inte uppträtt före semesterresan.

På basis av veteranundersökningar från 1970-talet och en europeisk multicenterstudie vet man att redan obehandlad förträngning av bara vänstra huvudstammen utan trekärlssjukdom är förknippad med en 15–35 procent stor dödsrisk under året efter att sjukdomen konstaterats. Enligt en nyligen publicerad amerikansk utredning är också lindrigare trekärlssjukdom förknippad med en cirka sexprocentig risk att insjukna i hjärtinfarkt eller att avlida inom ett år från kontrastundersökning också i det fallet att patienten får optimal läkemedelsbehandling och genomgår ballongdilatation eller bypassoperation (JAMA 2014; 312:1754). I en färsk SYNTAX-studie gav ballongdilatation en klart sämre behandlingseffekt än bypassoperation hos sådana patienter med förträngning i huvudstammen som hade hög syntax score, alltså flera förträngningar i andra huvudgrenar. Över 20 procent av de patienter som genomgått ballongdilatation upplevde under det följande året något slag av allvarlig hjärtincident eller avled. I försäkringstagarens fall har risken varit ännu större än så, eftersom det hos honom hade konstaterats också funktionsstörningar i vänstra hjärtkammaren, han inte använde statiner och han inte hade genomgått bypassoperation eller ballongdilatation av kransartärerna.

Kan man utgående från de tillgängliga dokumenten anse att den försäkrades underliggande sjukdom var i god terapeutisk balans?

Allt som allt hade försäkringstagarens kransartärsjukdom länge varit stabil och uppvisat mycket lindriga symtom, och hans prestationsförmåga hade varit god; den hade inte hindrat normal ansträngning. På basis av forskningsrön var det emellertid sannolikt att det hos försäkringstagaren inom ett år från kontrastundersökningen sommaren 2013 skulle ha uppstått antingen tilltagande bröstsmärtor eller en hjärtinfarkt eller att han skulle ha avlidit av hjärtrelaterade orsaker. I en situation av denna typ skulle bypassoperation ha varit den primära vårdformen enligt såväl finska och europeiska som amerikanska behandlingsrekommendationer, eftersom försäkringstagarens operationsrisk inte var oskäligt stor.

Rekommendation till avgörande

Frågeställning

I ärendet är det fråga om en bedömning av huruvida den omständigheten att sjukdomen förvärrades under resan var oförutsägbar eller att vänta.

Tillämpliga lagrum och försäkringsvillkor

85.1.1 Sjukdom under resa är sådan sjukdom som krävt läkarvård och som visat tydliga symptom först under resan, eller som enligt medicinska rön skall anses ha börjat under denna tid.

85.1.2 Som sjukdom under resa betraktas även en från tidigare förekommen sjukdom, som plötsligt förvärrats, ifall förändringen i sjukdomen inte enligt all-män medicinsk erfarenhet varit sannolik eller förutsägbar. I dessa fall ersätts endast den akuta vården, som sjukdomen kräver i form av första hjälp vid resemålet under högst en veckas tid samt 20 % av kostnader för av försäkringsbolaget godkänd sjuktransport till hemlandet. Övriga kostander ersätts inte. Ovan nämnda gäller inte sjukdom där undersökningarna varit på hälft vid resans början, trots att sjukdomen konstateras eller symptomen förvärras under resan.

Bedömning

Försäkringsnämnden konstaterar att förvärrning av en underliggande sjukdom i god terapeutisk balans i allmänhet kan betraktas som ett ersättningsgillt akut insjuknande. I ärendet är det därmed fråga om att bedöma huruvida den underliggande sjukdomen varit i god terapeutisk balans före resan och huruvida operationsbehovet under resan var förutsägbart eller sannolikt på det sätt som avses i villkoren. Av dokumentationen framgår att en bypassoperation hade rekommenderats för försäkringstagaren 5.6.2013 men att försäkringstagaren hade avböjt den eftersom han mådde bra. Enligt en anteckning som daterats 4.12.2013 existerade operationsindikationen fortfarande, men försäkringstagaren ville ännu överväga saken.

I det sakkunnigutlåtande som Försäkringsnämnden begärt har professor, överläkaren, specialisten i invärtes medicin och kardiologi Juhani Airaksinen konstaterat att försäkringstagarens kransartärsjukdom länge hade varit stabil och uppvisat mycket lindriga symtom, men att det på basis av forskningsrön var sannolikt att det hos försäkringstagaren inom ett år från kontrastundersökningen sommaren 2013 skulle ha uppstått antingen tilltagande bröstsmärtor eller en hjärtinfarkt eller att han skulle ha avlidit av hjärtrelaterade orsaker, och att bypassoperation skulle ha varit den primära vårdformen i en situation av denna typ.

Försäkringsnämnden anser utgående från sakkunnigutlåtandet och med beaktande av att försäkringstagaren hade avböjt en bypassoperation efter att vårdrekommendationen hade getts att förekomsten av hjärtsymtom under en resa som ägde rum inom ett år från den senaste kontrastundersökningen inte kan anses oförutsägbar eller oväntad, och att försäkringsbolaget därmed inte är skyldigt att ersätta de vårdkostnader som ballongdilatationen föranlett.

Slutresultat

Försäkringsnämnden anser att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är adekvat.   

Försäkringsnämnden var enig.

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

Ordförande Norros 
Sekreterare Nikunlassi

Ledamöter:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen