Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottajan koiralla havaittiin molempien polvien nivelrikkoa ja ristisidevauriota toukokuussa 2013. 10.5.2013 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan takajalkojen polvien vetolaatikkotesti oli positiivinen ja röntgenkuvauksessa polvissa havaittiin nivelrikkoa sekä tiivistymää nivelkierukan etupuolella. Vakuutuksenottajalle oli ilmoitettu 8.10.2013 päivätyllä korvauspäätöksellä, että vakuutuskauden 1000 euron enimmäiskorvausmäärästä oli käytetty 908,24 euroa, joten vakuutuksenottajalle suoritettiin korvauksena lääkärinkäynnistä 91,76 euroa.

Kun polvioireet jatkuivat, koiralle suoritettiin vuonna 2015 ristisideleikkaus. Korvausta leikkauksen kustannuksista oli haettu koiravakuutuksesta. Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen 26.6.2015 päivätyllä korvauspäätöksellä koska hoito oli alkanut toukokuussa 2013 ja saman sairauden tai vamman hoidosta aiheutuneita kustannuksia korvataan enintään vuoden pituiselta ajanjaksolta.

Eläinlääkärin 13.8.2015 päivätyn lausunnon mukaan koiralla todettiin 10.5.2013 vetolaatikkoliikkeet molemmissa polvissa, mikä on selvä diagnostinen testi ristisiteen repeämälle. Löydökset selittivät koiran vuodesta 2013 saakka jatkuneet oireet. Yli kymmenkiloisille koirilla ristisiteen repeämä tulee aina hoitaa kirurgisesti, mutta jostain syystä koiraa hoitanut lääkäri ei ehdottanut leikkaushoitoa. Kun koira tuotiin vastaanotolle 1.6.2015, oli polven tilanne jo niin paha, että leikkaushoito oli välttämätön. Polvissa todettiin nivelkierukan repeämä, joka oli todennäköisesti aiheutunut siitä, ettei polvea leikattu heti löydöksen tekemisen jälkeen. Ristisidevammasta aiheutuva jatkuva nivelen pitämättömyys altistaa polven voimakkaasti nivelrikolle ja kierukkavammoille.

Asiakkaan valitus

Vakuutuksenottaja on vaatinut korvausta leikkauksen hoitokuluista. Vakuutuksenottajan mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös on kohtuuton, koska leikkausta oli suositeltu jo vuonna 2013, eikä vakuutuksenottaja voinut vaikuttaa siihen, milloin leikkaus suoritettiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että vuonna 2015 tapahtuneesta lääkärinkäynnistä suoritettiin korvauksena 50 prosenttia, koska käyntikerralla hoidettiin myös lonkkavaivoja. Leikkauksesta ei voitu suorittaa korvausta, koska ristisidevamman osalta kyseisen sairauden enimmäiskorvausaika oli täyttynyt ennen vuotta 2015.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä korvausvelvollisuus TTA-leikkauksesta, joka tehtiin polven ristisidevamman korjaamiseksi.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 5.2.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana alkaneen sairauden tai tapaturmaisesti syntyneen vamman hoidosta aiheutuneet eläinlääkärikulut.

Vakuutusehtojen kohdan 6.2.4 (Korvattava hoitojakso) mukaan saman sairauden tai vamman hoidosta aiheutuneita kustannuksia korvataan enintään vuoden pituiselta ajanjaksolta.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehtojen mukaan saman sairauden tai vamman hoidosta aiheutuneita kustannuksia korvataan enintään vuoden pituiselta ajanjaksolta. Polven ristisidevamma ja nivelrikko oli diagnosoitu ensimmäisen kerran toukokuussa 2013 eivätkä vuonna 2015 suoritetun leikkauksen kulut sisältyneet vuoden pituiseen enimmäishoitojaksoon. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole korvausvelvollisuutta kyseisistä hoitokuluista. Vakuutuslautakunta toteaa, että koiravakuutuksiin sisältyy enimmäisaikaa koskevia rajoituksia, eikä näiden rajoitusehtojen soveltaminen johda kohtuuttomuuteen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Sario

Siirala

Uimonen

Vaitomaa