Tapahtumatiedot
Vakuutetulle (syntynyt 1966) sattui työtapaturma 10.5.2011. Vakuutettu haki tämän jälkeen takaisinmaksuturvavakuutuksestaan korvausta tapaturmaisesta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle pysyvän haitan korvauksen päätöksellä 20.5.2014. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutusehtojen edellyttämä haittaluokan 10 mukainen haitta ei vakuutetun kohdalla ole täyttynyt, mutta yhtiö on silti poikkeuksellisesti maksanut korvauksen vakuutusehtojen mukaisesti. Korvaus on maksettu lausunnon 9.10.2013 perusteella. Päätöksessä on myös todettu, että luoton takaisinmaksuturva on päätetty tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivään.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu vaatii viivästyskorkoa maksettavaksi tapaturman sattumispäivästä sekä 10.5.2011 jälkeen menetettyjä lainanlyhennyseriä. Lisäksi vakuutettu vaatii matkakuluja ja puhelinkuluja korvattavaksi sekä korvausta henkisestä kuormasta. Tilanne on aiheuttanut vakuutetulle maksuhäiriömerkinnän, jonka vakuutettu haluaa myös vakuutuksen korvauspiiriin. Vakuutettu ihmettelee myös vakuutuksen yksipuolista päättämistä.
Lisäkirjelmässään vakuutettu vaatii myös lisäselvityksenä toimittamansa lääkärinlausunnon korvaamista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on maksanut poikkeuksellisesti vakuutetulle korvauksen pysyvästä haitasta, vaikka vakuutetun haittaluokaksi on arvioitu kahdeksan. Vakuutusehtojen mukaisesti haittaluokan tulisi olla 10. Viivästyskorkoja vakuutusyhtiö ei ole maksanut, koska oikeus viivästyskorkoon ei ole täyttynyt vakuutusehtojen mukaisesti.
Muiden vakuutetun vaatimien kulujen osalta vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtaan 9, jonka mukaan korvaus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä jäljellä oleva vakuutettu luoton määrä, joka määräytyy vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukaisesti. Yhtiön mukaan vakuutukseen ei siten sisälly kulu- tai muita vastaavia korvauksia.
Menetettyjen kuukausierien osalta vakuutusyhtiö toteaa, ettei vakuutus sisällä korvausta tilapäisestä työkyvyttömyydestä, joten korvausta menetetyistä kuukausieristä ei voida maksaa. Korvauspiiriin eivät myöskään sisälly korvaus henkisestä kuormituksesta tai maksuhäiriömerkinnöistä.
Vakuutus on päätetty vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaisesti kertakorvauksen maksamiseen.
Selvitykset
Lautakunnalla on käytettävissään lääketieteellisiä selvityksiä sekä hakemus luoton takaisinmaksuturva 22.5.2009.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, tulisiko luoton takaisinmaksuturvaa koskevan vakuutuksen perusteella korvata vakuutetulle viivästyskorkoa liittyen pysyvän haitan korvaukseen sekä puhelin- ja matkakuluja, maksuhäiriömerkintä, henkinen kuormitus sekä maksamattomat lyhennyserät ja korvaus lääkärinlausunnosta. Lisäksi kyse on siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus päättää vakuutus.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Lain 70 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Saman säännöksen mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa säädetty viivästyskorko.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Vakuutuksen päättyminen) mukaan vakuutus päättyy molempien vakuutettujen osalta varhaisimpana seuraavista ajankohdista:
--
Kohta 3.3.5: kun oikeus tapaturmaisen pysyvän haitan, kuolemantapaus- tai täyteen vakavan sairauden korvaukseen syntyy.
Vakuutusehtojen kohdan 9.4 mukaan tapaturmaisesta pysyvästä haitasta näiden vakuutusehtojen perusteella maksettava korvaus maksetaan kerralla vakuutetun korvaushakemuksessa määritellylle tilille. Korvaus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä jäljellä oleva vakuutettu luoton määrä, joka määräytyy vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukaisesti. Lisäksi korvataan maksamattomia, välittömästi ennen tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivää erääntyneitä vakuutushakemuksessa määritellyn kuukausikorvauksen suuruisia eriä, enintään kolmelta (3) kuukaudelta.
Vakuutusehtojen kohdan 11.2 mukaan jos korvausta haetaan tapaturmaisen pysyvän haitan perusteella, vakuutetun tulee toimittaa omalla kustannuksellaan vakuutusyhtiölle lääkärintodistukset ja muut tiedot, joiden avulla tapaturmainen pysyvä haitta voidaan todeta.
Asian arviointi
Viivästyskorko
Vakuutettu on vaatinut viivästyskorkoa maksettavaksi tapaturmapäivästä 10.5.2011 alkaen.
Korvaushakemuksen tapaturmaisen pysyvän haitan maksamiseksi vakuutettu on päivännyt 7.1.2013 ja vakuutusyhtiölle se on merkitty saapuneeksi 14.1.2013. Tapaturmaisen pysyvän haitan korvaus on vakuutetulle maksettu päätöksellä 20.5.2014 ja päätös pysyvän haitan korvaamisesta on perustunut lausuntoon 9.10.2013.
Vakuutusyhtiön vastineessa 3.2.2014 on viitattu 23.12.2013 toimitettuihin asiakirjoihin sekä 9.10.2013 päivättyyn neurologian lausuntoon.
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta viivästyskorkoa sillä perusteella, että vakuutettu ei ole oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen vaikka vakuutusyhtiö on sen poikkeuksellisesti maksanut. Lautakunta katsoo, että kyseessä on ollut korvaus. Vakuutetulle 20.5.2012 lähetetty kirje on otsikoitu korvauspäätökseksi, ja päätöksellä on todettu, että vakuutusyhtiö on poikkeuksellisesti maksanut vakuutetulle korvausta vakuutusehtojen mukaisesti. Lisäksi vakuutusyhtiö on myös päättänyt vakuutuksen siihen ajankohtaan, kun ehtokohdan 3.3.5 mukaisesti oikeus tapaturmaisen pysyvän haitan korvaukseen on syntynyt.
Vakuutusyhtiö voidaan katsoa esitetyn selvityksen perusteella saaneen lausunnon 9.10.2013 käyttöönsä 23.12.2013. Kielteinen korvauspäätös asiassa on annettu 3.2.2014. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö on kuitenkin päätynyt myönteiseen ratkaisuun 20.5.2014 samojen asiakirjojen perusteella. Lautakunta katsoo, että viivästyskorkoa tulee maksaa sen perusteella, kun kuukausi on kulunut siitä kun vakuutusyhtiö on saanut lausunnon käyttöönsä eli 24.1.2014 alkaen.
Vakuutuksen päättäminen
Vakuutus on päätetty vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen maksamiseen. Vakuutuksen päättäminen on tehty siten ehtojen mukaisesti.
Maksamattomat lyhennyserät
Vakuutusehtojen kohdan 9.4 mukaisesti vakuutetulla on oikeus saada korvaus enintään kolmesta maksamattomasta ja ennen tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivää erääntyneestä lyhennyserästä. Lautakunnalla ei ole käytettävissään tarkkaa selvitystä maksamattomista lyhennyseristä, mutta lautakunta pitää vakuutettua oikeutettuna ehtojen mukaisesti enintään kolmen lyhennyserän suuruiseen korvaukseen, jos vakuutetun vaatimat maksamattomat lyhennyserät täyttävät tässä ehtokohdassa esitetyt edellytykset eli jos vakuutetulla on kolme maksamatonta lyhennyserää, jotka ovat erääntyneet ennen 9.10.2013.
Lääkärinlausunnon korvaaminen
Vakuutusehtojen mukaisesti vakuutetulla ei ole oikeutta saada korvausta toimittamastaan lääkärinlausunnosta, joka ehtojen mukaan on toimitettava omalla kustannuksella.
Muut vaatimukset
Vakuutuksen korvauspiiriin eivät kuulu asian hoitamisesta aiheutuneet niin sanotut välilliset kulut eli puhelinkulut tai matkakulut eikä vakuutetulle aiheutunut henkinen kärsimys tai maksuhäiriömerkintä, joten näiden osalta vakuutetulla ei myöskään ole oikeutta korvaukseen tämän vakuutuksen perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan viivästyskorkoa 24.1.2014 alkaen siihen saakka, kun korvaus on maksettu vakuutetulle, sekä korvaamaan vakuutetulle vakuutusehtojen mukaisesti maksamattomat enintään kolme lyhennyserää. Maksamattomien lyhennyseriä koskeva korvausoikeus jää ensivaiheessa osapuolten kesken korvausmenettelyssä selvitettäväksi. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Koskiniemi