Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1950) löydettiin kuolleena kotoaan 31.3.2011, kuolinpäivän ollessa todennäköisesti 24.3.2011. Perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi kuolintodistukseen merkittiin lääkkeen ja alkoholin myrkyllinen yhteisvaikutus ja kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi pään ruhjevamma ja verenvuoto, lievä maksakirroosi ja rasvamaksa sekä tyypin II sokeritauti. Kuolema on luokiteltu tapaturmaksi. Vakuutetun puoliso ja edunsaaja haki vakuutuksesta kuolemantapauskorvausta tapaturman aiheuttaman kuoleman perusteella.
Vakuutusyhtiön päätös
Korvauspäätöksessään 20.6.2011 vakuutusyhtiö totesi, että koska kuolema on aiheutunut alkoholin ja lääkkeen myrkyllisestä yhteisvaikutuksesta, kuolemaa ei voida katsoa tapaturmana korvattavaksi vakuutustapahtumaksi. Näin ollen kuolemantapauskorvausta ei maksettu tapaturmaisen kuoleman varalta voimassa olleesta vakuutusturvasta.
Valitus
Vakuutetun puoliso vaatii kuolemantapauskorvausta maksettavaksi, koska kyseessä on ollut tahaton tapaturma. Hän selvittää valituksessaan vakuutetun toiminnan taustoja ja arvioi tapahtumakulkua. Vakuutettu on horjahtanut ja lyönyt päänsä terävään jääkaapin kulmaan. Tämän jälkeen vakuutettu on oksentanut, jonka jälkeen verenvuoto on kiihtynyt ja kuolema on aiheutunut erittäin runsaasta verenvuodosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että ruumiinavauslöydösten perusteella perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi on todettu lääkkeen ja alkoholin myrkyllinen yhteisvaikutus. Kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi on merkitty pään ruhjevamma ja verenvuoto, lievä maksakirroosi ja rasvamaksa sekä elinaikana todettu tyypin II sokeritauti. Kuolema luokitellaan myrkytystapaturmaksi.
Yhtiö toteaa, että myrkytyksen kannalta merkittävin lääke on tsopikloni, joka on vaikuttava aine nukahtamislääkkeessä. Vakuutetulla todettu lääkepitoisuus on kohtalaisen korkea sekä myös veren alkoholi on korkea. Alkoholi ja tsopikloni samanaikaisesti käytettynä vahvistavat toistensa keskushermostoa lamaavaa vaikutusta. Yhtiö katsoo, että koska kuolema on johtunut lääkkeen ja alkoholin aiheuttamasta myrkytyksestä, ei kuolemantapauskorvausta tule maksaa turvasta tapaturmaisen kuoleman varalta.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on käytettävissään laboratoriotutkimustuloksia 24.1.2011, sydänfilmi 24.1.2011, oikeuskemiallinen tutkimustodistus 21.4.2011, oikeuslääkärin lausunto 17.5.2011 ja kuolintodistus 17.5.2011.
Oikeuslääkärin lausunnon 17.5.2011 mukaan verinäytteen etanolipitoisuus oli 2,5 promillea, virtsanäytteen 1,8 promillea ja silmän lasiaisnäytteen 2,5 promillea. Verinäytteen määrällisessä lääkeaineseulonnassa todettiin 3,7 mg/l tsopiklonia, hoitoalueen ylärajan ollessa 0,1 mg/l. Nikotiinipitoisuus oli viitealuetta korkeampi. Pioglotatsonipitoisuus verinäytteessä oli hoitoalueella. Tylpän ulkoisen väkivallan aiheuttamina vammoina oli vasemmalla otsalla ruhjehaava, kaularangassa pieni murtuma 7. kaulanikaman kohdalla sekä mustelmia vasemmassa olkavarressa, kyynärpäässä, hartiassa ja oikeassa reidessä. Oikeassa polvessa oli ihohankauma. Sairauslöydöksinä oli maksassa kohtalaisen lieväasteinen kovettumistauti ja rasvarappeuma, keuhkolaajentumaa, lieviä sepelvaltimotautimuutoksia sydämessä, keuhkopussin kiinnikkeisyys ja ylipainoisuus.
Kuolintodistuksessa 17.5.2011 perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi on merkitty lääkkeen ja alkoholin myrkyllinen yhteisvaikutus ja kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi pään ruhjevamma ja verenvuoto, lievä maksakirroosi ja rasvamaksa sekä tyypin II sokeritauti. Kuolema on luokiteltu tapaturmaksi.
Asiantuntijalausunto
Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa LKT, oikeuslääketieteen professori Pekka Saukko on todennut, että lääketieteellisistä asiakirjoista käytettävissä on ollut vakuutetusta 24.1.2011 otettu sydänfilmi, laboratoriotutkimusten tuloksia, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) oikeuslääkintäyksikön oikeuslääkärin poliisilaitoksen määräyksestä vakuutetulle 6.4.2011 tekemän oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen pöytäkirja, lisätutkimuksina tehtyjen mikroskooppisen ja oikeuskemiallisen tutkimuksen tulokset sekä oikeuslääkärin 17.5.2011 antama lausunto vakuutetun kuolemansyystä ja sen perusteella kirjoitettu lopullinen kuolintodistus.
Asiakirjojen mukaan vakuutettu oli sairastanut II-tyypin sokeritautia, johon hänellä oli lääkehoito, kroonista ahtauttavaa keuhkosairautta sekä verenpainetautia. Asiakirjojen mukaan vakuutettu oli löydetty kotoaan kuolleena 31.3.2011. Poliisitutkimuksen perusteella kuolinpäiväksi oli arvioitu 24.3.2011.
Maailman terveysjärjestön kansainvälisessä tautiluokituksessa noudatettavien periaatteiden mukaan kuolemansyiden tilastointia varten valittavaa kuolemansyytä kutsutaan peruskuolemansyyksi. Se on tauti, vika tai vamma, joka on pannut alulle kuolemaan johtaneen tapahtumaketjun ja jonka mukaan määräytyy myös ns. kuolemanluokka. Peruskuolemansyyn (Ic) lisäksi on kuolemaan johtaneessa tapahtumaketjussa voinut olla tästä seurannut välivaiheen (Ib) kuolemansyy ja välitön kuolemansyy (Ia). Kaikkien näiden kuolemansyiden tulee olla keskenään loogisia sekä tautiopillisen syntymekanisminsa suhteen että ajallisesti.
Milloin kuolemansyynä kyseeseen tulevia tautimuutoksia tai niihin verrattavia tiloja on useita, pyritään niiden keskinäisiä syy-seuraussuhteita eli kausaliteettia ja merkittävyyttä arvioimaan ensisijaisesti lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella. Kuolemansyyn toteamisen luotettavuus vaihtelee taudin/tautien aiheuttamien elinmuutosten tyypillisyyden ja niille ominaisten kuolinmekanismi(e)n todentamismahdollisuuksien mukaan tai esimerkiksi myrkytystilan kyseessä ollen elimistöstä mitattavien lääke- tai muiden myrkyllisten aineiden pitoisuuksien mukaan.
Vakuutetulle oli tehty täydellinen oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus ja siihen liittyen mahdollisten tautimuutoksien havaitsemiseksi tai poissulkemiseksi sisäelimien mikroskooppinen tutkimus ja mahdollisten lääke- tai myrkyllisten aineiden toteamiseksi oikeuskemiallinen tutkimus.
Vakuutetun ruumiinavauksessa oli todettu veren alkoholipitoisuudeksi 2,5 o/oo, silmän lasiaisnesteen alkoholipitoisuudeksi 2,5 o/oo sekä virtsan alkoholipitoisuudeksi 1,8 o/oo. Veren kvalitatiivisessa lääkeaineseulonnassa todettiin tsopikloni- ja pioglitatsoni-nimisiä lääkeaineita, nikotiinia ja sen aineenvaihduntatuotetta sekä kofeiinia, mutta ei muita lääke- eikä myrkyllisiä aineita. Veren tsopiklonipitoisuus oli 3,7 mg/l, mikä ylittää moninkertaisesti ns. hoitotason pitoisuuden (hoitoalue ad 0,1 mg/l). Pioglitatsoni-pitoisuus ei ylittänyt ns. hoitotason pitoisuutta. Lisäksi vakuutetulla oli todettu kohtalaisen lieväasteinen maksakirroosi ja maksan rasvarappeuma, keuhkonlaajentuma sekä sydämessä lieviä sepelvaltimotautimuutoksia ja kiinnikkeitä keuhkopussissa. Vakuutettu oli ylipainoinen. Edelleen vakuutetun otsalla vasemmalla oli 3,5 cm pituinen ruhjehaava sekä mustelmia vasemmassa olkavarressa, kyynärpäässä, hartiassa ja oikeassa reidessä, hankauma oikeassa polvessa sekä vanha leikkausarpi vasemmassa polvessa.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) oikeuslääkäri on kirjoittamaansa kuolintodistukseen merkinnyt vakuutetun välittömäksi (Ia) ja peruskuolemansyyksi (Ic) lääkkeen ja alkoholin yhteisvaikutuksen sekä myötävaikuttaviksi kuolemansyiksi (II) pään ruhjevamman ja siihen liittyneen verenvuodon, lievän maksakirroosin sekä maksan rasvoittumisen, että II-tyypin sokeritaudin. Kuoleman luokan oikeuslääkäri on katsonut tapaturmaiseksi.
Kuolemansyyn ja kuolinmekanismin (kuolintavan) arvioinnin tulee perustua ensisijaisesti ruumiinavauslöydöksiin eli silmämääräisesti ja/tai mikroskooppisessa tutkimuksessa todettuihin patologisanatomisiin vamma- tai tautimuutoksiin ja muissa mahdollisissa lisätutkimuksissa, kuten oikeuskemiallisissa tutkimuksissa todettuihin objektiivisiin löydöksiin. Lisäksi tulee ottaa huomioon esitiedoissa mainitut ja elämänaikaisissa tutkimuksissa todetut löydökset sekä kuoleman olosuhteet. Löydösten keskinäinen painoarvo ja arvio kuolemansyyn todennäköisyydestä määräytyvät lääketieteellisen tiedon ja kokemuksen perusteella.
Vakuutetun veren ja silmän lasiaisnesteen alkoholipitoisuudet olivat 2,5 o/oo sekä virtsan alkoholipitoisuus 1,8 o/oo, mikä osoittaa hänen olleen kuolinhetkellä vahvasti päihtynyt. Tämän lisäksi veren tsopiklonipitoisuus oli moninkertainen ns. hoitopitoisuuteen verrattuna, mikä yhdessä alkoholin kanssa selittää vakuutetun kuoleman. Vakuutetun pään ruhjevamma ja siihen liittynyt verenvuoto, lievä maksakirroosi ja maksan rasvoittuminen sekä II-tyypin sokeritauti voidaan kansainvälisessä tautiluokituksessa noudatettavien periaatteiden mukaan katsoa kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi.
Johtopäätöksinään professori Saukko toteaa, että vakuutetun kuolemassa on yksiselitteisesti ollut kyseessä myrkytystila. Vakuutetun veressä todettu varsin korkea tsopiklonipitoisuus viittaa vahvasti yliannosteluun, mutta tablettimäärän luotettava arviointi on monen asiaan vaikuttavan muuttujan takia pulmallista ja edellyttäisi lisäksi parempaa oikeustoksikologista asiantuntemusta. Toisaalta vahva humalatila huomioon ottaen tablettimäärän avulla ei todennäköisesti kuitenkaan pystyttäisi saamaan täyttä varmuutta siitä, missä tarkoituksessa vakuutettu oli lääkeainetta käyttänyt. Pään ruhjevamman ja siihen liittyneen verenvuodon merkitys on todennäköisesti ollut alkoholin ja tsopiklonin yhteismyrkytystä selvästi vähäisempi.
Yhteenvetona edellä olevasta professori Saukko toteaa oikeuslääkärin vakuutetun kuolemansyystä esittämään käsitykseen yhtyen, että kuolema oli aiheutunut alkoholin ja tsopikloni-nimisen lääkeaineen aiheuttamasta myrkytyksestä. Kuolemaan myötävaikuttavina tekijöinä ovat olleet pään ruhjevammaan liittynyt verenvuoto, lievä maksakirroosi ja maksan rasvoittuminen sekä II-tyypin sokeritauti. Käytettävissä olevien tapahtumatietojen perusteella kuolema näyttää lähinnä tapaturmaiselta.
Valittajan lisäkirjelmä
Valittaja on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon johdosta. Lisäkirjelmässä tarkennetaan vielä arviota mahdollisesta tapahtumakulusta sekä tähdennetään sitä, että lääkkeiden yliannostus on ollut vahinko.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutetun tapaukseen sovellettavissa henkilövakuutusehdoissa käytettyjen käsitteiden mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Vakuutusehtojen kohta 3.12 koskee turvaa tapaturman aiheuttaman kuoleman varalta. Ehtokohdan mukaan vakuutusturvasta maksetaan kuolinhetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä edunsaajille vakuutetun kuoltua tapaturmaisesti. Vakuutusmäärän maksamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Vakuutuksen rajoitusehdon 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata vakuutetun käyttämän lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavassa tarkoituksessa käytetyn aineen aiheuttamaa myrkytystä seurauksineen.
Asian arviointi
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutetun kuolema aiheutunut tapaturmaisesti vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla.
Asiakirjojen mukaan vakuutettu on löydetty kuolleena asunnostaan 31.3.2011 ja kuolinpäiväksi on arvioitu 24.3.2011. Vakuutetun otsalla vasemmalla on ollut 3,5 cm pituinen ruhjehaava sekä mustelmia vasemmassa olkavarressa, kyynärpäässä, hartiassa ja oikeassa reidessä sekä hankauma oikeassa polvessa. Vakuutettua koskevan kuolintodistuksen ja oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta 17.5.2011 annetun lausunnon mukaan perus- ja välittömäksi kuolemansyyksi on merkitty lääkkeen ja alkoholin myrkyllinen yhteisvaikutus ja kuolemaan myötävaikuttaneiksi tekijöiksi pään ruhjevamma ja verenvuoto, lievä maksakirroosi ja rasvamaksa sekä tyypin II sokeritauti. Kuolema on luokiteltu tapaturmaksi. Lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on yhdytty ruumiinavauksen suorittaneen oikeuslääkärin näkemykseen kuolinsyystä.
Vakuutetun kuolema on luokiteltu kuolintodistuksessa ja ruumiinavauslausunnossa tapaturmaiseksi. Tämä kuoleman luokitus perustuu lakiin kuolemansyyn selvittämisestä (459/1973). Tämä muun muassa tilastoinnissa käytettävä kuolemanluokitus ei välttämättä ole yhtenevä vakuutussopimuksissa noudatetun tapaturman käsitteen kanssa. Kuolintodistuksessa käytetty kuoleman luokitteleminen tapaturmaksi merkitsee sitä, että vakuutetun kuolemaa ei ole arvioitu esimerkiksi itsemurhaksi. Kuolemanluokitus ei ole korvausoikeuden kannalta ratkaiseva, vaan olennaista on, voidaanko vakuutetun kuoleman osoittaa olleen vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla tapaturmainen. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavat tapaturmiksi katsottavat tilanteet on erikseen määritelty vakuutusehdoissa, tässä tapauksessa ehtojen kohdassa 100.10.
Kuolintodistuksessa ja lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa on esitetty yhtenevä näkemys siitä, että vakuutetun kuolema on aiheutunut alkoholin ja tsopikloni-nimisen lääkeaineen aiheuttamasta myrkytyksestä. Asiakirjatiedoista ei ole pääteltävissä, että alkoholin tai lääkeaineen nauttiminen olisi tapahtunut erehdyksessä, vaikkakin määrä on ollut huomattavasti liian suuri. Vakuutetun kuolema ei näin ollen ole aiheutunut vakuutusehtojen kohdan 100.10 mukaisesta vakuutetun erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamasta myrkytyksestä. Käytettävissä olevien asiakirjatietojen mukaan vakuutettu oli myös lyönyt ainakin päänsä, josta on aiheutunut otsalle 3,5 cm ruhjevamma sekä mustelmia muualle kehoon. Kuolintodistuksessa ja lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa tätä on pidetty kuolemaan myötävaikuttaneena kuolinsyynä, mutta kuten lautakunnan pyytämässä asiantuntijalausunnossa todetaan, pään ruhjevamman ja siihen liittyneen verenvuodon merkitys on todennäköisesti ollut alkoholin ja tsopiklonin yhteismyrkytystä selvästi vähäisempi.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun kuolema ei ole ollut tapaturma vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Stormbom.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA