Vakuutettu (syntynyt v. 1953) loukkaantui liikenneonnettomuudessa 21.8.2003 henkilöauton törmättyä häneen hänen ollessaan ylittämässä suojatietä polkupyörällä. Poliisin asiaa koskevan tutkintailmoituksen ja kuulustelupöytäkirjojen mukaan vakuutettu oli lähtenyt ylittämään tietä auton pysähdyttyä suojatien eteen, jolloin toista kaistaa ajanut auto törmäsi vakuutettuun. Hän oli osunut auton oikeaan etukulmaan, silminnäkijän kertoman mukaan lentänyt ilmaan ja pudonnut konepellin kautta maahan. Sairaalassa vakuutetulla todettiin lonkan, selän ja olkapään ruhjevammat sekä lantion, ristiluun ja III kylkiluun murtumat. Poliisin tutkintailmoituksen mukaan myös vasemmalla päässä oli ollut kuhmu. Myöhempien tietojen mukaan vakuutettu ei ollut käyttänyt kypärää.

 

Kirurgian alan potilaskertomuksen merkinnän 22.8.2003 mukaan vakuutettu ei ollut menettänyt törmäyksessä tajuntaansa mutta hän oli lyönyt myös päänsä. Merkinnän 23.8.2003 mukaan vakuutetulla oli ollut päänsärkyä ja pahoinvointia, mutta päätä ei kuvattu. Lääkärinlausuntojen mukaan suurimmat ongelmat ja säryt olivat aiheutuneet olkapäävamman jälkitilasta. Hoitokertomusten mukaan vakuutetulla oli loppuvuodesta 2003 myös onnettomuuteen liittynyttä ahdistusta eikä hän muistanut, mitä oli tapahtunut. Psykiatri diagnosoi traumaperäisen stressireaktion ja keskivaikean masennustilan ja määräsi vakuutetulle antidepressiivisen lääkityksen.

 

Oireiston vuoksi vakuutettu katsottiin työkyvyttömäksi vielä vuonna 2004. Läheisten mielestä hän oli muuttunut onnettomuuden jälkeen myös muistamattomaksi ja jaksamattomaksi eikä hän pystynyt entiseen tapaan kotitöihin. Asiakirjoissa vakuutetun todetaan olleen ennen onnettomuutta terve ja hyväkuntoinen sekä kaikin puolin työ- ja toimintakykyinen, psyykkisesti terve ja sosiaalinen ihminen. Myöskään viitteitä edeltävistä persoonallisuushäiriöistä ei ollut.

 

Oireiston jatkuttua vakuutettu oli kuntoutustutkimuksessa 29.11.2004 – 3.2.2005 välisenä aikana. Hänelle tehtiin mm. aivojen magneettikuvaus, jossa ei kuitenkaan ollut todettavissa mitään varmaa aivovammaan viittaavaa löydöstä. Neurologin konsultaation mukaan tilan arvioitiin sopivan aivovamman aiheuttamaksi vaikea-asteiseksi aivojen etuosien oireistoksi. Yliopistollisen sairaalan neurologian poliklinikalla 21.3.2005 alkaen tehdyissä tutkimuksissa aivojen magneettikuvauksessa ei todettu tapaturmaisia muutoksia, mutta aivojen nk. spektroskopiatutkimuksessa todettiin neuroniverkon vaurioon sopivana pidetty muutos. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin laaja-alaisia vaikeuksia kognitiivisessa suoriutumisessa ja oireiden katsottiin sopivan orgaanisperäisiksi, vaikka myös psyykkinen tilanne oli vaikea ja sen hoitoa pidettiin ensisijaisena.

 

Vahinkoasiaa käsiteltiin ensisijaisesti liikennevakuutus- ja tapaturmavakuutuslakien perusteella. Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta päätöksen antanut vakuutusyhtiö katsoi vakuutetun työkyvyttömyyden johtuvan 4.11.2003 jälkeen traumaperäisestä stressireaktiosta, jota ei katsottu korvattavaksi. Vakuutusoikeus hylkäsi päätöksellä 20.6.2006 vakuutetun 4.11.2003 jälkeisiä tapaturmavakuutuslain mukaisia korvauksia koskevan valituksen. Sittemmin tapaturmavakuutusyhtiö, tapaturmalautakunta ja lopulta vakuutusoikeus päätöksellään 5.5.2009 ovat hylänneet myös vakuutetun aivovammaan perustuvat vaatimukset katsoen, ettei aivovammaa ole todettu. Liikennevakuutuksesta vakuutusyhtiö on maksanut vakuutetulle murtuma- ja ruhjevammojen jälkitilan perusteella haittaluokka yhden mukaisen korvauksen pysyvästä viasta ja haitasta päätöksellään 9.10.2006 hyläten niin ikään aivovammaan perustuvat vaatimukset. Kansaneläkelaitos on myöntänyt vakuutetulle työkyvyttömyyseläkkeen 1.6.2006 lukien.

 

Vakuutettu on hakenut korvausta vahingosta myös omasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

 

 

Vakuutusyhtiö ilmoitti 7.11.2006 antamassaan päätöksessä maksaneensa 21.8.2003 sattuneesta tapaturmasta päivärahakorvauksen vuoden ajalta 21.8.2003 alkaen, ohimenevän haitan korvausta ajalta 22.8.2004 – 31.12.2005 haittaluokan 3 mukaan sekä pysyvän haitan kertakaikkisen korvauksen (päätöksellä 30.10.2006) haittaluokan 1 (yksi) mukaan. Vasemman olkapään ja rintakehän magneettitutkimus 26.4.2006 oli maksettu vahingon selvittelykuluina.

 

Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtojen kohtaan 200.4.2.3, jonka mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 200.4.1.1 – 200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

 

Vakuutusyhtiö totesi vakuutetun hakeneen korvausta 4.11.2003 jälkeen aiheutuneista hoitokuluista, joita ei ollut korvattu lakisääteisistä vakuutuksista. Saadun selvityksen mukaan kyseessä on tapaturmasta riippumattoman erillisen sairauden hoito. Magneettitutkimuksessa 26.4.2006 ei myöskään ole todettu tapaturmaan sopiva löydöksiä. Tästä syystä vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta hoitokuluista haettua korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

 

Päätöksessä 3.1.2008 vakuutusyhtiö totesi käsitelleensä asian uudelleen, mutta asiassa ei ollut tullut esille mitään lääketieteellisesti uutta tietoa, joka antaisi aihetta muuttaa päätöstä.

 

 

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen 7.11.2006 pysyvän haitan määrän ja 4.11.2003 jälkeisten sairaanhoitokulujen korvaamisen osalta.

Hänelle on katsottava aiheutuneen tapaturmassa 21.8.2003 aivovamma, josta on aiheutunut ajalla 22.8.2004 - 31.12.2005 vähintään haittaluokan 9 ja 1.1.2006 jälkeen vähintään haittaluokan 7 mukainen pysyvä vika ja haitta. Hoitokulujen on katsottava aiheutuneen tapaturmasta myös 4.11.2003 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiön tulee suorittaa edellä mainituilta osin lisäkorvausta ja sille vakuutussopimuslain 70 §:ssä tarkoitettua viivästyskorkoa.

 

Vakuutetun asiamies viittaa asiaa varten pyydettyyn professori Juha Öhmanin 18.3.2008 päivättyyn asiantuntijalausuntoon sekä siinä viitattuun lääketieteelliseen selvitykseen, josta käy ilmi, että vakuutettu on saanut liikenneonnettomuudessa 21.8.2003 kiistatta vähintään keskivaikean aivovamman, josta hänelle on aiheutunut pysyvää vikaa ja haittaa, pysyvä työkyvyttömyys ja sairaudenhoitokuluja. Lausunnossa on huomioitu kaikki asiassa kertynyt lääketieteellinen ja muu aineisto. Öhman on myös perehtynyt neuroradiologiakin konsultoiden vakuutetun MRI- ja spektroskopia 3D -kuvantamisaineistoihin ja tehnyt niistä itsenäisiä johtopäätöksiään.

 

Vakuutetun osalta on kyse siitä aivovammojen diagnostiikassa valitettavan yleisestä tilanteesta, että aivovammaa ei ole ryhdytty asianmukaisin kuvantamistutkimuksin selvittämään riittävän ajoissa vammautumisen jälkeen, vaikka anamnestisesti siihen olisi ollut syytä. Kuten Öhman toteaa, vakuutetun osalta on harhauduttu spekuloimaan lähinnä sillä, voisivatko oireet selittyä jollakin psyykkisperäisellä perussairaudella, jolloin aivovammaan viittaavat selvät kognitiiviset muutokset ovat jääneet vaille riittävää huomiota. Mitään psyykkistä sairautta ei ole kuitenkaan todettu ennen eikä jälkeen 21.8.2003 tapahtuneen liikenneonnettomuuden.

 

Aikuisiän aivovammojen käypähoitosuosituksista (Duodecim 2003; 119:654-81, s. 661) käy ilmi, että "alkuvaiheen magneettikuvauksessa todetuista vammamuutoksista noin 25-50 % ei ole enää nähtävissä myöhemmissä kuvauksissa. Keskivaikean vamman saaneista potilaista noin 25-50 %:lla magneettikuvauksen löydös on täysin normaalistunut kuukauden kuluessa samaa kuvaustekniikkaa käytettäessä."

 

Kuten professori Öhman toteaa, vakuutetun MRI-kuvantamistutkimukset on tehty aivan liian myöhään varmojen diagnostisten johtopäätösten tekemiseksi. Vaikka kuvantamistutkimukset on tehty yli puolitoista vuotta vammautumisen jälkeen, ja vaikka siis keskivaikean aivovamman saaneista potilaista jopa 25-50 %:lla kuvantamislöydös on normalisoitunut jo kuukauden kuluttua vammasta, on vakuutetulla silti todettu Öhmanin mukaan aivovammaan viittaavia NAA-muutoksia. Kuten Öhman yhteenvedossaan toteaa, mitään ristiriitaa ei ole siinä, etteikö vakuutetulla olisi vähintään keskivaikea (hl 6-10) aivovamma liikenneonnettomuuden seurauksena.

 

Edellä sanotun johdosta vaatimukset on hyväksyttävä.

 

 

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen haittaluokka 7 mukaisen pysyvän haitan korvauksen maksamisesta diffuusin aksonaalisen aivovaurion johdosta näyttämättömänä sekä perusteen että määrän osalta. Mikäli jostain syystä arvioitaisiin kyseeseen tulevan jonkin aivovamman, kyseessä olisi lievä aivovamma, jonka haittaluokka olisi välillä 0-5. Tällöin haittaluokka 2 vastaa vakuutusyhtiön käsitystä oikeasta luokasta. Vakuutusyhtiö kiistää myös vaatimuksen hoitokulujen maksamisesta 4.11.2003 jälkeiseltä ajalta näyttämättömänä perusteen osalta. Näyttövelvollisuus vaadituilta osin kuuluu vakuutussopimuslain ja yleisten sopimusehtojen kohdan 11.1 perusteella vakuutetulle.

 

Nyt kyseessä olevan yksityistapaturmakorvausta koskevan asian ohella tässä tapauksessa tulee antaa keskeinen merkitys niille päätöksille, jotka tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta ja vakuutusoikeus on antanut saman vahinkoasian osalta. Vakuutettu on toimittanut mainitut päätökset yhtiön käyttöön. Edelleen samaa asiaa on käsitelty henkilövahinkona liikennevakuutuslain perusteella. Sekä lakisääteinen tapaturmavakuutus että liikennevakuutus ovat toisessa vakuutusyhtiössä. Vaikka yksityistapaturmavakuutuksen vastuut ja mainittujen lakisääteisten järjestelmien vastuut voivat joissain tapauksissa erota toisistaan, tässä tapauksessa erilaiseen johtopäätökseen päätymiseen vapaaehtoisessa vakuutuslajissa aivovamman ja hoitokulujen osalta ei ole aihetta.

 

Perusteluna aivovamman kiistämiselle vakuutusyhtiö viittaa niihin johtopäätöksiin, jotka todetaan tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan 15.8.2007 antaman päätöksen sivulla 8. Siinä todetaan mm. seuraavaa:

 

"Korvauskäytännön taustalla vallitsevan neurologisen näkemyksen mukaan aivovamman korvaaminen edellyttää ensisijaisesti luotettavaa objektiivista näyttöä sen olemassaolosta. Lääketieteellisen tietämyksen mukaan aivovammaan liittyy yleensä sen syntymisen jälkeinen välitön tajuttomuus, tajunnan tason lasku tai amnesia. Näiden puuttumista pidetään erityisen vahvasti aivovamman syntymistä vastaan puhuvina seikkoina. Tapaturman ja aivovamman välisen todennäköisen syy-yhteyden osoittamiseksi ei ole riittävää, että vahingoittuneella on todettu aivovammaan sopivat neuropsykologiset oireet ja että hänelle on sattunut tähän ajallisesti sopien päähän kohdistunut tapaturma, joka on omiaan selittämään oireet. Aivovammalle tyypilliset neuropsykologiset oireet voivat johtua myös tapaturmasta riippumattomista sairauksista, joita ei ole perusteellisista tutkimuksista huolimatta kyetty löytämään. Aivovamman korvauskäytännössä suurin painoarvo on konetutkimusten tuloksilla, tapaturmamekanismia ja sen voimakkuutta koskevilla selvityksillä sekä ensivaiheen hoidon aikana hoitoasiakirjoihin tehdyillä merkinnöillä. Näitä tietoja voidaan täydentää neuropsykologisella tutkimuksella ja henkilön itsensä kertoman perusteella. Kuitenkaan ilman objektiivista näyttöä aivovammaa ei yleensä hyväksytä korvattavaksi.

 

Aivovammaepäily on tullut esiin vasta yli vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Sittemmin neuropsykologisessa tutkimuksessa on tullut esiin laaja-alaisia löydöksiä, jotka ovat kuitenkin epäspesifisiä. Muutoksenhakulautakunta katsoo, että asiassa ei ole ilmennyt riittävää objektiivista näyttöä siitä, että [vakuutettu] olisi tapaturmassa 21.8.2003 saanut aivovamman. Alkuvaiheen sairauskertomusten perusteella [vakuutetulle] ei ole tapaturmassa aiheutunut tajunnan menetystä eikä muistamattomuutta. Kaikki aivojen kuvantamistutkimukset ovat olleet normaaleja eikä ensivaiheen lääketieteellisten selvitysten perusteella neurologisessa statuksessa ole ollut poikkeavaa. Pelkästään tehdyn spect-tutkimuksen perusteella aivovammadiagnoosia ei voida asettaa."

 

Vakuutettu viittaa voimakkaasti näyttönä professori Juha Öhmanin asiantuntijalausuntoon 18.3.2008, joka on annettu asianajotoimistolle. Ilmeisesti lausunto on pyydetty vain tämän yksityistapaturmavahingon riitaa varten. Vakuutusyhtiön tiedossa ei ole, onko siihen vedottu mahdollisesti lainvoimaa vailla olevassa lakisääteisen tapaturmavakuutuksen riidassa.

 

Professori Öhmanin lausunto sisältää vakuutusyhtiön käsityksen mukaan varsin paljon oletuksia epävarmalta pohjalta, joiden perusteella hän päätyy vähintään keskivaiheen aivovammaan. Lausunnon perusteella vahvistuu kuitenkin käsitys siitä, ettei vakuutettu ole kyennyt esittämään tutkimukseen perustuvaa vakuuttavaa näyttöä aivovamman syntymisestä eikä myöskään psyykkisen oireilun syy-yhteydestä tapaturmaan. Mitä tulee Öhmanin lausunnon kohtaan 1. ns. vammamekanismista, Öhman päätyy oletuksessaan korkeaenergiseen vammaan, jossa vakuutettu on joutunut auton töytäisemäksi ja hänen päähänsä kohdistunut voima on ollut rotatorinen (kiertävä). Pää on Öhmanin mukaan kiistatta osunut ilmeisesti asfalttiin, koska ulkoisena vamman merkkinä päässä on ollut kuhmu. Tästä Öhman päätyy siihen, että ulkoinen väkivalta on riittänyt aiheuttamaan traumaattisen aivovaurion, tässä tapauksessa diffuusin aksonivaurion.

 

Asiaa koskevan poliisitutkintapöytäkirjan perusteella vakuutusyhtiö ei löydä näyttöä korkeaenergisen vamman tueksi. Päinvastoin törmännyt auto on pysähtynyt miltei niille sijoilleen törmäyshetkellä ja vakuutettu on pudonnut konepellin kautta asfalttiin. Tutkintapöytäkirjan perusteella ei ole mitään näyttöä päähän kohdistuneen voiman rotatorisuudesta. Esitutkintapöytäkirjan perusteella vakuutusyhtiö päätyy Öhmanin kanssa päinvastaiseen näkemykseen. Törmäys on ollut lievä, vakuutettu on kaatunut miltei niille sijoilleen konepellin kautta, pään kuhmun voi selittää asfalttia pehmeämpään peltiin kolhaisu ja tällä perusteella voidaan päätyä siihen, ettei kyseessä ole korkeaenerginen vamma. Vakuutetun muutkaan vammat eivät tue korkeaenergisen vamman olemassaoloa.

 

Mikäli lakisääteisen tapaturmavakuutuksen muutoksenhakuelinten päätökset tähän riitaan liittyviltä osin ovat vailla lainvoimaa ja lopullinen päätös vahvistaa jonkin asteisen aivovamman olemassaolon, vakuutusyhtiö toteaa olevansa valmis väitteen aivovammasta myös hyväksymään. Sama koskee päätöstä haitta-luokan suuruudesta. Edelleen sama koskee sitä, mikäli lakisääteinen järjestelmä päätyy lainvoimaisella tuomiolla katsomaan hoitokulujen 4.11.2003 jälkeenkin aiheutuneen tästä tapaturmasta. Näillä tiedoilla vakuutusyhtiö pyytää hylkäämään vaatimukset näyttämättöminä.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissään asianosaisten kirjelmien ja asiassa annettujen eri ratkaisujen lisäksi jäljennöksinä:

- poliisin 28.1.2004 päivätty esitutkintapöytäkirja

- käräjäoikeuden tuomio 16.6.2004

- E-lausunnot 3.9.2003, 30.6.2005, 30.12.2005, 22.5.2006 ja 5.12.2006

- B1-lausunnot 23.12.2005 ja 22.5.2006

- C-lausunto 10.10.2006 ja 10.9.2007

- Sairaalan kirurgian pkl:n merkinnät 22.-23.8.2003 sekä 7.10. ja 4.11.2003

- 6 kpl lääkärikeskuksessa kirjoitettuja B1-lausuntoja vakuutetun työkyvyttömyydestä ajalta 15.12.2003 – 31.1.2005, lausuntojen päiväys ei luettavissa

- ortopedin lausunto 22.1.2004

- Kuntoutussäätiön fysioterapeutin käyntimerkintä 20.12.2004

- kuntoutuslääkärin lausunto 11.2.2005 kuntoutustutkimuksesta ajalla 29.11.2004 – 3.2.2005 ja lähete 23.2.2005 neurologian pkl:lle

- todistus 22.9.2005 psykiatrisesta konsultaatiotutkimuksesta 

- neurologian pkl:n merkintä 21.3.2005

- psykologian alan kertomus ajalta 21.3.2005 – 3.3.2006 ja merkintä 11.5.2006

- 13.4.2006 lähete vasemman olkapään ja rintakehän magneettikuvaukseen ja sitä koskeva kuvaustulosmerkintä 4.5.2006

- neurologian pkl:n loppuarvio 22.5.2006

- lausunto ENMG-tutkimuksesta 30.1.2007

- kipupkl:n merkinnät 20.6.2006 – 11.9.2006 ja loppuarvio 10.9.2007

- fysioterapian potilaskertomusmerkintöjä ajalta 5.2.2007 - 22.4.2010

- lähete ja lausunto pään magneettitutkimuksesta 12.5.2005

- lähete ja lausunto aivojen spektroskopia tutkimuksesta 6.6.2005

- sairaalan neurologian pkl:n potilaskertomusmerkintöjä 12.11.2008 – 26.6.2009

- sairaalan fysiatrian pkl:n merkinnät 26.1. – 30.3.2009

- A-todistuksia

 

Edellä mainituista asiakirjoista ilmenevät oleelliset seikat on tiivistetysti selostettu edellä kohdassa tapahtumatiedot.

 

Vakuutetun puolesta pyydetyssä lausunnossaan neurokirurgian professori Juha Öhman on todennut tapaturmamekanismista, että vakuutettu oli ylittämässä tietä suojatietä pitkin, kun suojatien eteen pysähtyneen auton vierestä tuli toinen auto, joka törmäsi häneen. Auton nopeudesta ei ollut tarkkaa tietoa, poliisitutkintapöytäkirjoissa todetaan, että jarrutusjäljet ulottuivat koko suojatien matkalle. Asiakirjoista ilmenevien kuvausten mukaan vakuutettu oli osunut auton nokkaan ja lentänyt ilmassa iskeytyen tämän jälkeen tiehen.

 

Kyseessä on ollut korkeaenerginen vamma, jossa vakuutettu on joutunut auton töytäisemäksi ja päähän kohdistunut voima on ollut rotatorinen (kiertävä). Pää on kiistatta osunut ilmeisesti asvalttiin, koska ulkoisena vamman merkkinä päässä on ollut kuhmu. Tällainen ulkoinen väkivalta on riittävä aiheuttamaan traumaattisen aivovaurion, tässä tapauksessa diffuusin aksonivaurion.

 

Mahdollisen muistiaukon osalta Öhman toteaa asiakirjoihin viitaten, että vakuutettu on varmastikin kärsinyt jonkin pituisesta muistiaukosta. Tajuttomuus on ollut epäselvä ja sitä ei ole selkeästi dokumentoitu, joten on syytä olettaa, ettei ainakaan pitempää tajuttomuutta ole ollut. Muistiaukko puolestaan on ilmeinen ja tulee esille ainakin kolmessa yhteydessä: sairaalalääkäri Janne Karhusen merkinnässä 4.11.2003, fysiatrian erikoislääkäri Ritva Markkulan merkinnässä 10.9.2007 ja neurologian erikoislääkäri Helena Huhmarin merkinnässä, jossa päivämäärää ei ole, mutta tämä sijoittunee loppuvuoteen 2004. Muistiaukkoa vastaan puhuu dosentti Göran Blomstedtin lausunto.

 

Aivovammaan tulee määritelmän mukaan päähän kohdistuneen trauman aiheuttamana ainakin joku seuraavista: minkä tahansa pituinen tajunnanmenetys; millainen tahansa muistinmenetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia; mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi "pökertyminen", desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä tai paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä. Viitaten asiakirjamerkintöihin sekä aivovamman

määritelmään Öhman pitää toteen näytettynä, että vakuutetulla on ollut muistiaukko ja aivovamman määritelmän mukainen vamma.

 

Kuvantamistutkimukset on tehty yli puolitoista vuotta vammasta eli aivan liian myöhään, jotta niillä olisi saavutettu se diagnostinen arvo, mikä välittömästi vamman jälkeen tehdyllä tutkimuksella olisi mahdollisesti saavutettu. Kuvausmetodeina on käytetty tavallista MRI-tutkimusta eri sekvenssein sekä aivojen 3D spektroskopiaa. Öhmanin tulkinta (hän toteaa konsultoineensa myös neuroradiologia) pään MRI-kuvista on se, että selkeitä posttraumaattisia muutoksia ei ole todettavissa paitsi bifrontaalinen atrofia, joka on korostuneempi nimenomaan frontaalialueella kuin muualla. Tämä saattaa sopia traumaattisen aivovaurion jälkitilaksi, mutta ei ole spesifi.

 

Aivojen spektroskopiassa todetaan frontaalilohkon takaosissa ja corpus callosumin etuosassa gyrus gingulus (pihtipoimu) anteriorin seudussa madaltunut neuronimarkkeri NAA. Tämä on tulkittu aivan oikein neuronikadon aiheuttamaksi. Magneettispektroskopiasta, etenkin sen merkityksestä aivovamman vaikeusasteen ennustajana, ei ole kovin paljoa kliinisiä tutkimuksia. Lapsilla tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että madaltunut NAA-arvo korreloi huonon selviytyvyyden kanssa. Mitään satunnaistettua tutkimusta ei ole kuitenkaan tehty. On kuitenkin todettava, että laskenut NAA-arvo korreloi neuroniverkon vaurion kanssa ja tässäkin tapauksessa on merkkinä neuronikadosta, vaikka tätä ei pystytä todentamaan konventionaalisessa MRI-tutkimuksissa. Tarkempaan diagnostiikkaan pyrittäessä olisi tässä tapauksessa pitänyt tehdä diffuusiotensorkuvaus, jolla mahdollinen vamma olisi voitu verifioida paremmin. Kuitenkin pitäisin kuvauslöydöstä viitteellisenä aivovammalle ja nähdäkseni se tukee aivovammadiagnoosia.

 

On selkeää, että tutkimukset on tehty liian myöhään, jotta varmaa diagnostista tukea aivovammalle saataisiin. Öhman kuitenkin pitää löydöstä siksi selvänä, että yhdessä kliinisten löydösten sekä trauma-anamneesin kanssa se sopii aivovamman aiheuttamaksi.

 

Aivovammaan liittyvät neuropsykologiset ja kognitiiviset oireet ovat tyypillisiä. Niihin kuuluu väsymys (unihäiriö tai lisääntynyt unen tarve), ärtyneisyys, keskittymisvaikeudet, aloitekyvyn heikentyminen, toiminnan suunnitteluvaikeus, toimintojen hitaus ja muistivaikeudet muun muassa. Nämä kaikki ovat selvästi todettavissa vakuutetulla ja asiakirjoihin viitaten tällaisia oireita ei ollut ennen vammaa. Nähdäkseni neuropsykologiset löydökset tukevat hyvin ja voimakkaasti aivovamman olemassa oloa ja syntymistä nimenomaan kyseisen liikenneonnettomuuden seurauksena. Aivovammoihin voi liittyä hyvinkin laaja-alainen spektri erilaisia neuropsykologisia oireita, mutta edellä luetellut oireet ovat tyypillisempiä ja niistä voidaan käyttää myös nimitystä spesifi.

 

Viitaten asiakirjatietoihin Öhman toteaa, että mistään ei löydy dokumentaatiota siitä, että vakuutettu olisi sairastanut jotakin psyykkistä tai muuta sairautta, joka olisi vaikuttanut kognitiivisia oireita tai työkykyä heikentävästi tai pahentuneet vamman seurauksena.

 

Posttraumaattinen stressireaktio on määritelty mm. Watsonin, ym. julkaisussa. Se on käytössä ICD-10 luokituksessa (F43.1, traumaperäinen stressireaktio) ja sille voidaan osoittaa myös jälkioireisto (F62.0, tuhoisaa kokemusta seuraava persoonallisuuden muutos). Vakuutetulla on useita oireita, jotka voidaan sovittaa traumaperäisen stressireaktion nimikkeen alle, toisaalta asiakirjoista ei ilmene kuinka tarkkaan tätä traumaperäistä stressireaktiota on edes tutkittu tai testattu. Missään ei ole ilmaistu, onko potilaalle käytetty PTSD:n kriteeristön mukaista haastattelua, eikä aivovamman sekoittavaa osuutta ole otettu huomioon diagnoosia asetettaessa. Vakuutetulla sopii olemaan selkeä aivovamma ja sen lisäksi aivovammaan liittyen psyykkistäkin reagointia, mutta Öhman pitäisi psyykkistä oirekuvaa toissijaisena ja itse aivovamman aiheuttamaa kognitiivista vauriota ensisijaisena. Hänen nähdäkseen potilas ei täytä posttraumaattisen stressireaktion diagnostisia kriteereitä ainakaan asiakirjatietojen perusteella.

 

Liikenneonnettomuudella 21.8.2003, sen energialla ja potilaan oireistolla on selkeä syy-yhteys toisiinsa. Potilaan oireiston kehittyminen on selkeä jatkumo alkaen vammasta ja jatkuen viimeiseen asiakirjamerkintään vuodelta 2007. Öhmanin mukaan ei ole ristiriitaa siihen, etteikö potilaalla olisi liikenneonnettomuuden seurauksena aiheutunut aivovamma. Potilaan lääketieteellisessä arvioinnissa on päähuomio kiinnittynyt potilaan psyykkiseen oireiluun eikä taustalla olevaan vamman aiheuttamaan tilaan, josta tämä on seurausta. Öhmanin mielestä tässä on keskitytty pelkästään erilaisten psyykkisten tilojen analysointiin eikä potilaan selkeään kognitiivisen vaurion selvittelyyn.

 

Viitaten asiakirjamerkintöihin, neuroradiologisiin sekä neuropsykologisiin löydöksiin liittyneenä selkeään vamma-anamneesiin Öhman toteaa, että potilas on saanut liikenneonnettomuuden 21.8.2003 yhteydessä selkeän, vähintään keskivaikean aivovamman, joka on aiheuttanut pysyvän työkyvyttömyyden. Potilas on varmasti tarvinnut neuropsykologista kuntoutusta ja todennäköisesti tarvitsee sitä edelleenkin eikä potilas tule koskaan toipumaan työkykyiseksi. Mitään ristiriitaa, ottaen huomioon anamneesin ja löydökset, ei ole siinä, etteikö potilaalla olisi vähintään keskivaikea aivovamma liikenneonnettomuuden seurauksena.

 

Lautakunnalle on annettu myös tapaturma- ja liikennevakuutusyhtiön aivovamma-asiasta pyytämä asiantuntijalausunto, jonka on antanut neurokirurgian dosentti Göran Blomstedt. Lausunnossa on selostettu vakuutettua koskevista asiakirjoista ilmeneviä tietoja ja todettu mm. seuraavaa:

 

Blomstedt on todennut itse onnettomuudesta, että silminnäkijän mukaan vakuutettu lensi törmäyksestä korkealle ilmaan. Silminnäkijälausunnoista ei ilmene, missä kunnossa tutkittava oli välittömästi onnettomuuden jälkeen. Sen sijaan polkupyörä oli ehjän näköinen ja autoon oli tullut klommo. Ensimmäinen kuvaus tutkittavan tilasta oli ambulanssimiesten raportti, jonka mukaan tutkittava istui kiveyksellä ja valitti lonkkaa ja rintakehää. Tästä voi kohtalaisella varmuudella tehdä johtopäätöksen, että tutkittava ei missään vaiheessa ollut tajuton eikä sekava.

 

Alkuvaiheen oireiden osalta Blomstedt toteaa, että vasemmalla päälaella oli pieni kuhmu, mutta tajuttomuutta ei missään vaiheessa ollut ja ensimmäisinä päivinä tehtyjen merkintöjen mukaan tapaturman ja sen jälkeiset muistikuvat olivat selkeitä. Tutkittavalla oli sekä ristiluun että kylkiluun murtumat, mistä syystä on todennäköistä, että tutkittava toistuvasti sai vahvaa särkylääkettä. Tutkittavalla oli päänsärkyä ja pahoinvointia, mutta jo 21.8.2003 kirjoitetun merkinnän mukaan tämä on saattanut johtua lääkkeistä. Muistihäiriöitä mainitaan psykiatrin lausunnossa joulukuussa 2003. Sitä ei kuitenkaan selitetä tarkemmin. Puolitoista vuotta tapaturman jälkeen kirjoitetussa lausunnossa puhutaan tapaturman jälkeisen vaiheen pätkittäisistä muistikatkoista.

 

Oireiden kehityksestä ja kliinisistä havainnoista Blomstedt toteaa tutkittavan kärsineen ensimmäisen kuukauden aikana kovasti kivuista ja hän käytti paljon kipulääkkeitä. Kipujen takia tutkittava vietti paljon aikaa sängyssä. Lokakuun alun lausunnossa mainittiin, että tutkittava pelkäsi uusia vammoja. Koska tutkittavalla ilmeni tapaturmaan liittyviä pelkotiloja sekä uni- ja nukahtamisvaikeuksia ja painajaisia, tutkittava hakeutui psykiatrin vastaanotolle. Tutkittava oli ahdistunut, koska hänen suunnitelmansa ammatilliseen pätevöitymiseen olivat menneet mönkään ja lisäksi tutkittava oli masentunut. Psykiatrin arvion mukaan kysymyksessä oli traumaperäinen stressireaktio. Paikalliset kivut olivat siinä määrin häiritseviä, että ortopedi vielä vuoden 2004 tammikuussa arvioi näiden estävän töihin paluuta. Vasta helmikuussa 2005 kirjoitetussa lausunnossa mainitaan sanojenlöytämisvaikeuksia, distrahoituvuutta, syrjähtelyä, perseveraatiota ja disinhibitiota.

 

Mahdollista aivovammaa koskevien tietojen osalta Blomstedt mainitsee, että pari päivää tapaturman jälkeen kirjoitetussa lausunnossa mainitaan sana "commotio-oireita" (aivotärähdysoireita), mutta ainoat tähän mahdollisesti viittaavat oireet olivat päänsärky ja pahoinvointi. Tämän jälkeen ei kuvata mitään oireita, jotka saattaisivat viitata aivovammaan, kuin vasta helmikuussa 2005. Lausunnossa kerrotaan tutkittavan miehen kiinnittäneen huomiota tutkittavan sanojenlöytämisvaikeuksiin. Lausunnossa kerrotaan tutkittavalla ilmenevän myös häirintäherkkyyttä (distrahoituvuutta), syrjähtelyä, junnaamista (perseveraatiota) ja estottomuutta (disinhibitiota). Kesäkuussa 2005 neurologi mainitsi tutkittavan kokevan vasemman kasvopuoliskon tunnon heikommaksi. Lisäksi hän mainitsi vasemman reiden ojennusvoiman samoin kuin jalkapöydän kohotuksen olleen vasemmalla heikompi. Tällaisia vasemmanpuolen oireita ei mainita aikaisemmissa lausunnoissa.

 

Koneellisista tutkimuksista ensimmäinen aivojen magneettitutkimus tehtiin vasta helmikuussa 2005. Kuvassa nähtiin otsalohkon, pikkuaivojen sekä aivorungon alueella lievää väljyyttä, jonka katsottiin voivan sopia diffuusiin aivovaurioon. Toukokuussa 2005 tehty magneettitutkimus arvioitiin normaaliksi. Tutkittavalle on myös tehty spektroskopia, jossa todettu madaltunut neuronimarkkeri NAA molemmin puolin otsa-lohkojen keskiviivan lähellä olevassa kudoksessa sekä aivokurkiaisen etuosassa. Löydöksen sanotaan voivan sopia aivovammaan.

 

Psykologisia tutkimuksia on tehty kaksi. Ensimmäinen tutkimus tehtiin vasta puolitoista vuotta tapaturman jälkeen. Keskittymisessä ja tarkkaavuuden ylläpidossa oli selviä vaikeuksia. Suorituksissa oli virhealttiutta ja hidastuneisuutta ja impulsiivisuutta. Esiin tuli myös ahdistuneisuutta, masentuneisuutta ja paranoi­disuutta (pelkoa että joku haluaa vahingoittaa). Kummankin psykologin mukaan taustalla on viitteitä orgaaniseen etiologiaan. Käytettävissä olevista psykologien lausuntojen otteista ei kuitenkaan ilmene perusteita tälle kannanotolle.

 

Tutkittava hakeutui psykiatrin vastaanotolle vajaat kaksi kuukautta tapaturman jälkeen. Viimeinen psykiatrin lausunto on annettu vuosi ja neljä kuukautta tapaturman jälkeen. Lausunnoissa puhutaan tapaturman jälkeisestä stressireaktiosta, ahdistuneisuudesta, masentuneisuudesta ja kuolemanpelosta. Psykiatrien mielestä oireet ovat tapaturman seurausta ja tutkittava on näiden oireiden johdosta työkyvytön.

 

Neurologisena konsulttina toiminut Helena Huhmar on sitä mieltä, että vammamekanismi on tyypillinen diffuusin aivovamman aiheuttaja. Hänen lausuntonsa mukaan tutkittava ei muista törmäyksestä mitään. Huhmar arvioi että tutkittavalla itse asiassa on ollut viikkojen tai kuukausien amnesia ja että hänellä on vaikea-asteinen frontaalinen oireisto. Kuntoutuskeskuksen työryhmän arvion mukaan tutkittava on työkyvytön 31.12.2005 saakka.

 

Blomstedtin mukaan on selvä, että tällainen tapaturma olisi riittänyt aiheuttamaan jopa välittömästi kuolemaan johtavan aivovamman, mutta vastaavanlaisia auto-polkupyörätapaturmia tapahtuu usein ilman minkäänlaista aivovammaa.

 

Samassa lausunnossa (11.2.2005) mainitaan sanojenlöytämisvaikeuksia, häirintäherkkyyttä, syrjähtelyä, junnaamista (perseveraatiota) ja estottomuutta. Kaikki nämä oireet voivat liittyä diffuusiin aivovammaan. Tapaturmainen aivovamma ei vuosien varrella pahene, mutta oireita voi muiden seikkojen takia olla vaikea havaita. Niinpä tutkittavan kohdalla vaikeat kivut ovat saattaneet tehdä aivovamman oireet vaikeammin havaittaviksi. Tutkittava oli kuitenkin toistuvasti psykiatrin ja usean muuan alan lääkärin vastaanotolla, jolloin tuntuu todennäköiseltä, että edellä mainittuihin oireisiin olisi kiinnitetty huomiota. Tutkittavalle on tehty kaksi neuropsykologista tutkimusta ja havainnot voivat sopia aivovammaan. Ensimmäinen tutkimus tehtiin kuitenkin vasta puolitoista vuotta tapaturmasta. Olisi ollut arvokasta, jos tutkimus olisi tehty jo varhaisemmin.

 

Alkuvaiheiden sairaalalausuntojen mukaan tutkittava muisti tapaturman tapahtumat ja hän oli asiallinen ja orientoitunut. "23.8.2003 J.Halinen (kirurgia)... Potilas asiallinen ja orientoitunut ja muistaa tapahtumat..." Ei epäilty aivovammaa, eikä alkuvaiheen tietojen perusteella siihen ollut aihettakaan. Vasta psykiatrin lausunnossa joulukuulta 2003 mainitaan muistihäiriöitä "17.12.2003 Mattila Antti (E-laus)... .... Onnistui soittamaan silminnäkijälle ja tietyt onnettomuuden yksityiskohdat alkavat selvitä ja oma syyllisyydentunne poistua. Edelleen pelkoa, että huono onni jatkuu, ahdistusta, muistihäiriöitä, särkyjä...", mutta ei anneta asiaan liittyvää tarkennusta. Lausunnosta tulee vaikutelma, että tutkittavalla oli tarve käydä tapahtuman vaiheita läpi psyykkisen ahdistuksen purkamiseksi, eikä muistiaukkojen paikkaamiseksi. Vasta puolitoista vuotta tapaturman jälkeen tarkennetaan tiedot muistiaukoista. Kuvattu muistikuvien hajanaisuus ei Blomstedtin mukaan kuitenkaan ole vahva osoitus aivovammasta, olihan tutkittavalla kovia kipuja muista vammoista johtuen ja rintakipu, joka ahdisti hengitystä. Tutkittava sai myös kipulääkkeitä, mikä on myötävaikuttanut tarkkaavuuden alenemiseen.

 

Neurologi Helena Huhmar kirjoittaa lausunnossaan tutkittavan pidemmästä muistihäiriöstä 11.2.2005 ”…Tva ei muista itse törmäyksestä mitään, japosttraumaattisesti hänellä on todennäköisesti useiden viikkojen ellei kuukausien amnesia, koska jatkuvaa muistia ja ajantajua ei ollut rakentunut vielä ainakaan saman syksyn aikana." Koska tämä toteamus viikkojen tai kuukausien pituisesta muistihäiriöstä on ristiriidassa aikaisempien lausuntojen kanssa, odottaisi asian toteen osoittamiseksi yksityiskohtaisempia kertomuksia toteamuksen tueksi. Lisäksi tutkittavalla oli psykiatrin kannanoton mukaan huomattava posttraumaattinen stressireaktio, joka osaltaan varmaan voi selittää muistikuvien epätarkkuuden. Näin ollen kyseistä väittämää ei voida pitää vahvana viitteenä aivovamman puolesta.

 

Kesäkuussa 2005 neurologi mainitsi tutkittavan kokevan vasemman kasvopuoliskon tunnon heikommaksi. Lisäksi hän mainitsi vasemman reiden ojennusvoiman samoin kuin jalkapöydän kohotuksen olleen vasemmalla heikompi.Tällaisia vasemman puolen oireita ei ole raportoitu aikaisemmissa tutkimuksissa, joten on epätodennäköistä, että nämä oireet ovat liikennetapaturmaan liittyviä aivoruhjevammaoireita.

 

Tutkittavalle on tehty kaksi aivojen magneettitutkimusta, toinen helmikuussa 2005 toinen toukokuussa 2005. Ensimmäistä tutkimusta tulkittiin siten, että otsalohkon, pikkuaivojen sekä aivorungon alueella oli lievää väljyyttä, mikä voi sopia diffuusiin aivovaurioon. Toista kuvausta on kuitenkin lausuttu normaaliksi. Aivovammasta johtuvat muutokset eivät näin myöhäisessä vaiheessa enää muutu, mikä osoittaa, että löydös on hyvinkin tulkinnanvarainen.

 

Tutkittavalle on myös tehty spektroskopia, jossa todettu madaltunut neuronimarkkeri NAA molemmin puolin otsalohkojen keskiviivan lähellä olevassa kudoksessa sekä aivokurkiaisen etuosassa. Löydöksen on katsottu voivan sopia aivovammaan. Spektroskopia perustuu magneettikuvaustekniikkaan ja mittaa tiettyjen molekyylien pitoisuutta tietyllä alueella. Nykytekniikka ei salli koko aivojen seulontaa, vaan valitaan kuvasta ruutu jota analysoidaan. Tutkimus on ollut käytössä jo useamman vuoden, mutta tulokset ovat toistaiseksi viitteellisiä ja tutkimus tehdään ennen kaikkea magneettikuvassa nähtävien poikkeavuuksien erotusdiagnoosin edistämiseksi. Tutkittavan kohdalla spektroskopiavastauksen arvoa vähentää se, että mitään poikkeavaa ei vastaavalla alueella nähdä tavallisessa magneettikuvassa ja se, että spektroskopiassa nähtävä neuronimarkkerin alenema näkyi molemmin puolin ja aivokurkiaisessa. Tämän markkerin väheneminen kertoo, että hermosolukkoa on keskimääräistä vähemmän tietyssä kudosmäärässä, mutta syy tähän voi olla myös muu hermosoluja kuluttava sairaus.

 

Tutkittavalla oli vammoista johtuen paljon kipua. Hän käytti paljon kipulääkkeitä ja vietti paljon aikaa kotona ja vuoteessa. Näiden vammojen ja kipujen takia tutkittava oli työkyvytön vielä helmikuussa 2004. Syys-lokakuussa kipujen lievetessä ahdistuneisuus ja masentuneisuus saivat yhä tärkeämmän osuuden tutkittavan toimintaa rajoittavana oireena. Hän hakeutui psykiatrin vastaanotolle, joka arvioi tutkittavan oireiden johtuvan tapaturmanjälkeisestä stressireaktiosta. Psykiatrin kannanoton mukaan reaktio on tapaturman seurausta ja siten myös työkyvyttömyys tapaturman seurausta.

 

Tutkittavan taustatiedoissa ei ollut merkittävää sairautta ennen tapaturmaa eikä taipumusta psykiatriseen reaktioon. Työhistoriassa oli ollut vastoinkäymisiä, mutta tutkittava oli näihin reagoinut määrätietoisella ja yritteliäällä tavalla. Tutkittavan iässä on epätavallista, että onnettomuuksiin liittyvä stressireaktio on vaikea ilman, että asianomaisella on psykiatrinen tausta.

 

Johtopäätöksinä Blomstedt toteaa tapaturman aiheuttaneen murtumien ja ruhjeiden lisäksi psyykkisen stressireaktion. Tutkittavan ikä yhdistettynä puuttuvaan psykiatriseen taustaan tekee pitkäaikaisen stressireaktion epätavalliseksi. Toisaalta tutkittavan oireet sopivat hyvin nimenomaan reaktiiviseen psykiatriseen tilaan, painajaisineen, unihäiriöinen ja paranoidisine pelkoineen sekä uusista tapaturmista ja ihmisten vahingoittamishalusta. Kun stressireaktio kuitenkin osoittautui voimakkaaksi ja hoito vaikeaksi, syntyi tarve löytää oireilulle jokin myötävaikuttava selitys.

 

Diffuusi aivovamma voisi olla sellainen selitys, mutta tätä puoltavat seikat ovat todistusarvoltaan heikot. Alkuvaiheen tapahtumat eivät antaneet aihetta epäillä merkittävää aivovammaa. Vasta puolitoista vuotta tapaturmasta kiinnitettiin huomiota oireisiin, jotka voisivat sopia aivovammaan. On mahdollista, että oireet ovat olleet olemassa alusta alkaen, mutta ovat jääneet huomaamatta murtuma- ja ruhjevammojen aiheuttaman kivun sekä psyykkisen stressireaktion ja masentuneisuuden johdosta. Toisaalta odottaisi varsinkin psykiatrin huomanneen oireita kuten sanojen löytämisvaikeuksia, syrjähtelyä, perseverointia, häirintäherkkyyttä ja estottomuutta. Neuropsykologinen tutkimus ei ole ristiriidassa aivovamman kanssa, mutta ei sitä myöskään pysty osoittamaan. Saman voi sanoa magneettitutkimuksesta.

 

Jäljelle siis jää sinänsä epätodennäköisen pitkään jatkunut stressireaktio, joko ilman taustalla olevaa aivovammaa tai sen kanssa. Blomstedtin mielestä käytettävissä olevat tiedot eivät vakuuttavalla tavalla pysty osoittamaan aivovamman olemassaoloa. Toisaalta tutkittavan taustassa ei ole olemassa seikkoja, jotka antaisivat aiheen olettaa, ettei nykyinen psyykkinen tila siihen liittyvine työkyvyttömyyksineen olisi tapaturman aiheuttama.

 

 

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijanaan käyttämältään professori Juha Öhmanilta asiassa saatujen kirjallisten selvitysten perusteella vielä täydentävän lausunnon. Lausunnossa Öhman toteaa 18.3.2008 antamaansa lausuntoon ja esitettyihin kysymyksiin seuraavaa:

 

Potilaalle on syntynyt vähintään keskivaikea vamma kolarin yhteydessä ja arviolta pysyvä haitta on ollut todettavissa jo vuoden kuluttua vammautumisesta. Haittaluokaksi sosiaali- ja terveysministeriön luokituksen mukaan Öhman katsoisi luokan 6.

 

Öhman viittaa kohtaan 1. Hänen mukaansa potilaalla ei ole ollut väliaikaista, ohimenevää haittaa, vaan kyseessä on saman tapahtuman jatkumo, eli pysyvä haitta vuoden kuluttua vammasta.

 

Öhmanin mukaan siihen saakka, kun potilas on todettu työkyvyttömäksi, eli potilasta ei pyritä saattamaan millään tavalla työkykyiseksi. Lisäksi senkin osalta, että potilaan päivittäistoiminnat ovat sitä luokkaa, että hän pärjäilee itsekseen, riittää hoitokulujen takarajaksi.

 

Lausuntopyynnön ulkopuolelta Öhman viittaa vakuutusyhtiön mainintaan siitä, että hänen aikaisempi lausuntonsa sisältäisi paljon oletuksia epävarmalta pohjalta, minkä Öhman katsoo perustuvan virhetulkintoihin:

 

1. Karkeasti yleistäen vamman aiheuttava energia = massa x liike. Auto pysähtyy sen jälkeen, kun se on törmännyt potilaaseen, muutenhan minkäänlaista vammaa ei olisi tullutkaan. Jos ajatellaan auton massaa ja sitä liikettä, millä se törmää potilaaseen, vamma voidaan luokitella hyvinkin korkeaenergiseksi. Tämäkin on erittäin paljon yksinkertaistettu, koska impulssivoimaa ei ole otettu huomioon millään tavalla.

 

2. Lisäksi, kun päähän kohdistuu energia, se aiheuttaa rotatorisen liikkeen, jolloin potilaan kaatuessa päähän ja aivoihin kohdistuvat voimat ovat rotatorisia. Rotatorinen tarkoittaa siis kiertävää, ei ole mitään kiertävää objektia, joka ulkopuolelta lennähtäisi potilaan päähän vaan kyseessä on itse tapahtumassa syntyvien voimavektorien kuvaus.

 

Yhteenvetona Öhman toteaa potilaan saaneen keskivaikean aivovamman, jonka haitta-aste on näiden asiakirjojen perusteella, jotka ovat käytettävissä, 6.

 

 

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.

 

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.7.2000 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 200.4.2.3 mukaan, jos vammaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

 

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.1.1 mukaan hoitokuluja korvataan tapaturmaa kohti enintään vakuutuskirjassa tai uudistuskuitissa oleva markkamäärä. Hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla.

 

Vakuutusehtojen kohdan 200.5.3.1 mukaan invaliditeetilla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määrätään kohdan 200.5.3.2 mukaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1 - 20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan kohdan 200.5.3.3 perusteella tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

 

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulla todetut pitkäkestoiset oireet ja niihin liittyvä toimintakyvyn alentuminen lautakunnalle annetun selvityksen perusteella aiheutuneet vakuutetulle 21.8.2003 sattuneesta liikenneonnettomuudesta, ja lähemmin, onko kyseisestä onnettomuudesta aiheutunut hänelle ohimenevää tai pysyvä haitta ja hoitokuluja vielä 4.11.2003 jälkeisellä ajalla. Lisäksi asiassa on erimielisyys siitä, onko vakuutetun voitu todeta saaneen kyseisessä liikenneonnettomuudessa aivovamman, joka aiheuttaisi hänellä olevan oireiston.

 

Asiakirjatietojen mukaan vakuutetun hoito- ja tutkimuskulut on korvattu 4.11.2003 saakka tapaturmavakuutuslain nojalla. Tämän jälkeiseltä ajalta hänen korvausvaatimuksensa on lainvoimaisin ratkaisuin hylätty. Nyt kysymyksessä olevan yksityistapaturmavakuutusta koskevan asian osalta vakuutusyhtiö on esittänyt, ettei aivovammasta ja hoitokuluista ole aihetta päätyä erilaiseen johtopäätökseen myöskään vapaaehtoisen vakuutuslajin osalta.

 

Tältä osin lautakunta toteaa KKO:n ratkaisuun 2005:103 viitaten, etteivät tapaturmavakuutuslain tai liikennevakuutuslain mukaisia korvauksia koskevat päätökset lautakunnan käsityksen mukaan saa sellaista oikeusvoimaa, että ne estäisivät nyt puheena olevaa yksityistapaturmavakuutusta koskevan korvausasian erillistä tutkimista. Siten mainittuja lakisääteisiä vakuutuksia koskevilla päätöksillä ei ole myöskään yksityistapaturmavakuutuksen osalta sitovasti ratkaistu kysymystä vakuutetun oireiston ja 21.8.2003 sattuneen liikenneonnettomuuden välisestä mahdollisesta syy-yhteydestä.

 

Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

 

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Sen sijaan vain ajallisen yhteyden pohjalta eli yksin sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen, syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna.

 

Korvauksen hakija on velvollinen näyttämään toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattumisen sekä sen syy-yhteyden vammaan tai oireisiin. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa vahingon aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

 

Aivovammojen toteamisen kannalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vamman ensioireilla, luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella, aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta, esimerkiksi masennuksesta, joka puolestaan voi olla joko tapaturmasta täysin riippumatonta tai siitä reaktiivisesti aiheutunutta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

 

Lautakunta toteaa, että aivovamman aiheutumista tässä tapauksessa kuvatulla vammautumismekanismilla on lähtökohtaisesti pidettävä hyvinkin mahdollisena. Ensivaiheen asiakirjatietojen perusteella vakuutettu on myös varmuudella lyönyt tilanteessa päänsä, sillä poliisin tutkintailmoituksessa mainitaan vakuutetun päässä vasemmalla olleesta kuhmusta. Hänellä on sairaalan potilaskertomuksen mukaan ollut myös päänsärkyä ja pahoinvointia, jotka oireina sopivat ainakin lievään aivovammaan. Tapahtumakuvaus sopii myös siihen, että päähän ja aivoihin kohdistunut vammautumismekanismi on ollut voimakas, mutta varmuudella vammamekanismin voimakkuutta ei selostuksista voida vahvistaa.

 

Vakavampaa aivovammaa vastaan puhuvana seikkana on puolestaan se, ettei vakuutettu ollut ensivaiheen tietojen perusteella menettänyt törmäyksessä tajuntaansa. Alkuvaiheen hoitoasiakirjoissa ei ole muitakaan mainintoja tajunnanhäiriöistä, eikä esimerkiksi aivojen tietokonetomografiatutkimusta ollut pidetty aiheellisena.

 

Lautakunnan käytettävissä olevista asiakirjoista ei myöskään ilmene luotettavaa ensivaiheen näyttöä onnettomuuteen liittyneestä muistiaukosta, vaan muistamattomuutta koskevat maininnat ovat ilmaantuneet hoitotietoihin vasta selvästi myöhemmin. Päinvastoin sairaalan potilaskertomukseen 23.8.2003 tehdyn merkinnän mukaan vakuutettu oli tuolloin muistanut tapahtumat. Lautakunnan käsityksen mukaan, mikäli myöhemmin esitetyt tiedot jopa viikkoja kestäneestä vamman jälkeisestä muistinmenetyksestä pitäisivät paikkansa, olisi muistihäiriöiden täytynyt olla havaittavissa jo ensimmäisellä sairaalahoitojaksolla ja sen jälkeen ruhje- ja murtumavammojen hoidon yhteydessä. Hoitoasiakirjoissa ei kuitenkaan ole tästä mitään mainintoja.

 

Vammautumismekanismin ohella aivovamman aiheutumista liikenneonnettomuudessa 21.8.2003 on perusteltu ennen muuta vakuutetulle kuntoutusjaksosta 29.11.2004 – 3.2.2005 lähtien suoritetuissa neurologisissa ja neuropsykologisissa tutkimuksissa tehdyillä havainnoilla. Ensimmäisessä neuropsykologisessa tutkimuksessa marras-joulukuussa 2004 todettujen kognitiivisten vaikeuksien taustalla on katsottu olevan viitteitä orgaanisesta eli elimellisestä syystä ja oireiston on tulkittu sopivan elimellistä alkuperää olevaksi myös tämän jälkeen tehdyissä neuropsykologisissa selvittelyissä. Tutkimuslausuntojen mukaan vakuutetun oirekuvassa mainitaan kuitenkin olleen mukana myös psyykkistä oireilua, jopa niin, että psykiatrista hoitoa on pidetty ensisijaisena, minkä jälkeen uusi neuropsykologinen arvio olisi tehtävissä.

 

Kuvantamistutkimuksista ensimmäisessä aivojen magneettikuvauksessa, joka on kuntoutustutkimusta koskevan lausunnon mukaan tehty vasta 1.2.2005, ei ole saatu selkeää löydöstä. Vaikka onkin mahdollista, että kuvauksessa todetut lievät muutokset voivat sopia nk. diffuusiin aivovaurioon, merkkejä selvästä paikallistettavasta aivovauriosta ei kuvauksessa ole todettu ja kuvaus on tehty aivan liian myöhään, jotta se muutoin voisi olla selkeä osoitus aivovammasta. Myöhemmässä 12.5.2005 tehdyssä kuvauksessa tapaturmaisia muutoksia ei ole kuvauslausunnon mukaan todettu.

 

Vakuutetulle on tehty myös ns. aivojen spektroskopiatutkimus 6.6.2005. Siinä on todettu samankaltainen löydös kuin joillakin aivovammapotilailla, ja tutkimuslausunnon mukaan löydöstä on pidetty merkkinä neuroniverkon vauriosta. Tämän tutkimuksen merkitys aivovamman toteamisen kannalta jää asiakirjatietojen valossa lääketieteellisesti epävarmaksi, vaikka asiantuntijalausunnossa sen onkin todettu tukevan aivovammadiagnoosia.

 

Tässä tapauksessa annetuissa asiantuntijalausunnoissa on päädytty eriäviin mielipiteisiin siitä, onko vakuutetulla ollut todettavissa liikenneonnettomuuden seurauksena aivovammaa vai ei. Edellä hoitoasiakirjoista ilmenevistä tiedoista toteamansa perusteella lautakunta katsoo, että heti tai pian 21.8.2003 sattuneen onnettomuuden jälkeen ilmenneiden selkeiden neurologisten löydösten ja selvän neuropsykologisen orgaanisperäisen oirekuvan sijasta asiassa saatu selvitys viittaa siihen, että vakuutetun tila on vaikeutunut vasta vähitellen onnettomuuden jälkeen. Lautakunnan käsityksen mukaan tällainen tilankehitys viittaa siihen, että vakuutetun tila aiheutuu olennaisilta osiltaan pikemminkin muista syistä kuin aivovammasta. Tämän vuoksi ja kun myös aivovammaan selkeästi viittaavat alkuvaiheen oireet ja löydökset ovat asiakirjatietojen perusteella joko puuttuneet tai olleet vähäisiä eikä muitakaan kiistattomasti aivovammaa osoittavia löydöksiä ole asiassa saatu, lautakunta katsoo käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella jääneen selvittämättä, että vakuutettu olisi saanut liikenneonnettomuudessa 21.8.2003 ainakaan lievää vakavampaa aivovammaa.

 

Edellä selostamastaan riippumatta lautakunta toteaa kuitenkin, ettei tämän asian oikeudellisen arvioinnin ja vakuutetun korvausoikeuden kannalta ole ratkaisevaa, onko vakuutetulla lääketieteellisesti arvioiden diagnosoitavissa aivovamma vai ei. Ratkaisevaa on sitä vastoin se, onko vakuutetulla kiistatta todettua hoitoa vaativaa ja hänen toimintakykyään heikentävää oireistoa pidettävä 21.8.2003 sattuneen liikenneonnettomuuden seurauksena ja siihen oikeudellisessa syy-yhteydessä olevana vai ei.

 

Onnettomuuden jälkeen vakuutetulla on ilmennyt lisääntyvää onnettomuuteen liittynyttä ahdistuneisuutta ja tilaa on pidetty sittemmin selvänä traumaperäisenä stressireaktiona. Hoitoasiakirjoissa on useaan otteeseen todettu, ettei vakuutetulla ole ollut mitään viitteitä onnettomuutta edeltäneistä psykiatrisista tai muistakaan terveydentilaan liittyneistä ongelmista, vaan hänet on päinvastoin kuvattu positiiviseksi, aloitekykyiseksi ja yritteliääksi henkilöksi. Tätä arvioita tukevat vakuutetulle läheisten henkilöiden asiassa antamat kertomukset.

 

Tämän perusteella lautakunta katsoo, että käytettävissä olevista asiakirjoista ei ilmene mitään osoitusta siitä, että vakuutetulle onnettomuuden 21.8.2003 jälkeen kehittyneen oireiston syntymiseen tai kehitykseen olisi olennaisesti myötävaikuttanut jokin tästä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Näin ollen lautakunta katsoo, että oireistoa, sen vaatimaa hoitoa ja siihen liittyvää toimintakyvyn alentumista on pidettävä 21.8.2003 sattuneesta onnettomuudesta johtuvana.

 

Vakuutusyhtiö ei ole esittänyt selvitystä siitä, että tapaturman aiheuttamat psyykkiset seuraukset olisi rajoitettu kysymyksessä olevassa vakuutussopimuksessa vakuutuskorvausten ulkopuolelle. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata vakuutetun oireiston aiheuttamat hoitokulut yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa myös 4.11.2003 jälkeiseltä ajalta.

 

Tapaturman aiheuttama haitta on vakuutusehtojen mukaan arvioitava tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. Kyseisen tapaturmavakuutuslain 18 a §:n nojalla annetun päätöksen (1012/86) mukaan haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan vamman ja toiminnanvajavuuden laatu mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita kuten hänen ammattiaan. Tapaturmavamman jälkeen jäljelle jäänyttä toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

 

Päätöksen mukaan mielenterveyshäiriöiden osalta lievä toiminnanvajavuus aiheuttaa haittaluokkia 0–5 vastaavan haitan. Sairaus tai häiriö on tällöin luonteeltaan pysyvää, ajoittain vaikeutuvaa ja siitä on kahden vuoden ajalta taannehtivasti saatavissa pysyvyyttä varmentavia tietoja. Toimintakyky alentuu kriisikausien aikana. Hoito kohdistuu ensisijaisesti näihin kriisikausiin ja on tuloksellista siinä määrin, että kriisikausia lukuun ottamatta potilaan toimintakyky on tallella.

 

Keskivaikea toiminnanvajavuus aiheuttaa haittaluokkia 6–10 vastaavan haitan. Sairaus tai häiriö on tällöin luonteeltaan pitkäaikaista ja kriisikaudet useammin toistuvia sekä siitä on saatavissa taannehtivasti riittäviä haitan pysyvyyttä varmentavia tietoja. Toimintakyky vaikeutuu ratkaisevasti sairaudesta johtuen pitkäksikin aikaa. Hoito on pitkäaikaista ja säännöllistä, pääasiallisesti avohoidossa.

 

Vakuutetun onnettomuuden 21.8.2003 jälkeisestä tilasta saatujen selvitysten mukaan vakuutetun toimintakyky on ollut selkeästi alentunut jo useita vuosia eikä tilassa ole tapahtunut oleellista kohentumista. Vakuutetulla on kuvattu jatkuvia muistivaikeuksia, hänen ajan tajunsa on puutteellista ja hän kärsii normaaleja toimintoja rajoittavista hajanaisuudesta ja peloista. Tilaan on määrätty lääkehoito. Vakuutetulla on lisäksi kuvattu onnettomuudessa tulleisiin tuki- ja liikuntaelinvammoihin liittyviä toimintakykyä rajoittavia kipuja. Selvitysten perusteella vakuutettu selviää päivittäisistä perustoiminnoista, mutta ei esimerkiksi suoriudu kaikista normaaleista kotitöistä. Vakuutetun tilasta käytettävissään olevan selvityksen ja selostetun haittaluokituspäätöksen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetulle on aiheutunut liikenneonnettomuudesta 21.8.2003 pysyvä haitta, jonka suuruudeksi lautakunta on arvioinut haittaluokan 6. Myöskään vakuutetulle aiheutuneen ohimenevän haitan ei voida arvioida olleen tätä alempi.

 

Edellä selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee maksaa vakuutetulle vakuutussopimuksen mukainen lisäkorvaus pysyvästä haitasta niin, että haittakorvaus tulee suoritetuksi haittaluokan 6 mukaisena. Vakuutusyhtiön tulee niin ikään korottaa ajalta 22.8.2004 – 31.12.2005 maksamaansa korvausta ohimenevästä haitasta niin, että myös vakuutetun ohimenevä haitta tulee korvatuksi haittaluokan 6 mukaisena. Vakuutetun oireiston aiheuttamat hoitokulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta vakuutussopimuksen mukaisessa laajuudessa myös 4.11.2003 jälkeiseltä ajalta.

 

Viivästyskorkoa koskevan vaatimuksen osalta lautakunta toteaa, että asia on ollut lääketieteellisesti epäselvä ja vaikeasti arvioitavissa. Asiassa antamiensa päätösten perusteella vakuutusyhtiö on kuitenkin katsonut, että vakuutetulle onnettomuudesta jäänyt haitta on ollut arvioitavissa 30.10.2006 mennessä kertyneen selvityksen perusteella pysyväksi 1.1.2006 lukien. Tämän vuoksi lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa laillisen viivästyskoron pysyvästä haitasta maksettavalle lisäkorvaukselle siitä lukien, kun kuukausi oli kulunut alkuperäisen kertakorvauksen suorittamisesta 30.10.2006. Kun muuta selvitystä ei ole esitetty, viivästyskorko ohimenevän haitan lisäkorvauksille tulee maksaa siitä lukien, kun kuukausi oli kulunut alun perin ohimenevän haitan korvauksen maksamiseksi tarvitun selvityksen toimittamisesta vakuutusyhtiölle. Viivästyskorko hoitokulukorvauksille tulee maksaa siitä lukien kun kuukausi on kulunut kunkin hoitokuluerän korvaamiseksi tarvittavan selvityksen toimittamisesta vakuutusyhtiölle.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi.
Sihteerinä toimi Isokoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA