Tapahtumatiedot

Vakuutettu sairastui keskiviikkona 27.11.2013 kuumeeseen, joka johti 29.11.2013 alkamaan tarkoitetun hiihtomatkan peruuntumiseen. Vakuutettu kävi lääkärissä 2.12.2013, jolloin lääkäri teki herpestulehdusdiagnoosin. Vakuutuksenottaja on hakenut korvausta lääkärinkäynnin 2.12.2013 kuluista matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on katsonut 8.1.2014 päivätyssä korvauspäätöksessä, ettei lääkärinkäynnistä syntyneitä kuluja voida korvata, sillä matkavakuutusehtojen mukaan peruuntumistapauksissa korvausta suoritetaan vain matka- ja majoituskuluista.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on katsonut 12.2.2014 päivätyssä vastineessaan, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on kohtuuton, koska vakuutusyhtiön edustaja on vakuutetulle lähettämässään sähköpostiviestissä edellyttänyt lääkärintodistuksen hankkimista vaikka sen kustannuksia ei kuitenkaan korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut 9.9.2014 päivätyssä vastineessaan, että vakuutettu hakeutui hoitoon 2.12.2013 saadakseen hoitoa sairauteensa ja lääkäri veloitti tästä yhteensä 62,10 euroa. Tämä kulu ei ole aiheutunut lääkärintodistuksen kirjoittamisesta vaan sairauden hoidosta. Vakuutettu on saanut käynnistä maksuttoman sairauskertomuskopion, jonka hän on toimittanut vakuutusyhtiöön. Matkan peruuntuessa korvausta suoritetaan ainoastaan matka- ja majoituskustannuksista eikä vakuutetulle voida näin ollen suorittaa korvausta lääkärinkäynnistä matkavakuutuksen peruuntumista koskevan ehtokohdan perusteella.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiön päätöstä, jolla korvaus on evätty lääkärinkäynnistä 2.12.2013, pidettävä kohtuuttomana.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 10.1 mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen eli kotimaasta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun omasta tai hänen lähiomaisensa äkillisestä vakavasta sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

...

Peruuntumisesta korvataan kulut, joista vakuutettu on matkanjärjestäjän matkaehtojen ja valmismatkalain 1079/94 mukaan vastuussa enintään vakuutusmäärään saakka. Jos matkan järjestäjä ei ole valmismatkalain tarkoittama matkanjärjestäjä (matkatoimisto), vakuutuksesta korvataan matka- ja majoituskulut. Muita ennen matkan alkamista etukäteen maksettuja kuluja ei korvata vakuutuksesta. Korvauksesta vähennetään maksuhyvitys tai korvaus, jonka vakuutettu on tai olisi peruuntumisen syyn ilmetessä oikeutettu saamaan matkan järjestäjältä tai kuljetusyhtiöltä.

Yleisten sopimusehtojen kohdan 6.1 (Korvauksen hakijan velvollisuudet) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeellisia vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan ne selvitykset, jotka ovat parhaiten hänen saatavissaan, ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä.

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset.

Asian arviointi

Vakuutuksenottajan mukaan vakuutusyhtiön päätös jättää korvaamatta lääkärinkäynnistä 2.12.2013 aiheutuneet kulut on kohtuuton, koska korvauksen saamisen edellytyksenä on, että vakuutuksenottaja toimittaa yhtiölle lääkärintodistuksen, josta käy ilmi matkan peruuntumisen syy.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksenottajalla on näyttövelvollisuus korvattavasta vakuutustapahtumasta, mikä tarkoittaa peruuntumistapauksessa selvityksen esittämistä vakavasta matkan estävästä sairaudesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että tilanteessa, jossa vakuutetun matka on pakottavasti peruuntumassa ehdoissa tarkoitetun sairauden takia, on vakuutetun tila yleisen elämänkokemuksen mukaan yleensä niin vakava, että hänen tulisi joka tapauksessa hakeutua lääkärinhoitoon. 2.12.2013 päivätystä lääkärinlausunnosta käy ilmi, että vakuutetulla todettiin kivulias HSV-residiivi ja hieman lämpöä. Hänelle määrättiin valasikloviirilääkitys herpekseen.

Lääkäri on esitetyn selvityksen perusteella diagnosoinut 2.12.2013 sairauden ja vakuutettu on saanut myös lääkehoitoa, joten kyse ei ole ollut ainoastaan lääkärintodistuksen hakemista koskevasta lääkärinkäynnistä. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusehto, jonka mukaan peruuttamistapauksissa korvausta suoritetaan vain matka- ja majoituskuluista, on yleinen matkavakuutusehto, eikä vakuutusyhtiön korvauspäätös, jolla korvaus lääkärinkäynnistä 2.12.2013 on evätty, ole kohtuuton tai johda kohtuuttomaan lopputulokseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää yhtiön korvauspäätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA