Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s.1950) loukkasi lomalla olkapäänsä 15.10.2014 tilanteessa, jossa hän liukumäestä laskiessaan tarttui liukumäen reunasta kiinni, jolloin hänen vasen kätensä vääntyi taakse. Olkapäässä on todettu 19.12.2014 MRI tutkimuksen yhteydessä laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, joka on sittemmin operoitu 29.12.2014.
A haki kiertäjäkalvosimen repeämän hoidosta aiheutuneista hoitokuluista korvausta matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, ettei vasemman olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä ole syy-yhteydessä 15.10.2014 tapaturmaan, vaan sen on katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista. Näin ollen kiertäjäkalvosimen hoidosta aiheutuneita kuluja ei voida korvata matkavakuutuksesta.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessaan A selostaa tapahtuneen kulkua ja erityisesti vakuutusyhtiön korvauskäsittelyn vaiheita. A kertoo, että palattuaan matkalta ja saatuaan tiedon magneettikuvauksen tarpeesta, hän tiedusteli vakuutusyhtiöltä, mihin tutkimuspaikkaan hänen tulisi mennä. Tähän yhtiön työntekijä oli vastannut, että asiakas saa valita hoitopaikan itse, jolloin asiakas maksaa kulut ensin itse ja vaatii niitä sitten vakuutusyhtiöltä. Näin ollen A kertoo olleensa siinä käsityksessä, että yhtiö tulee korvaamaan käynnin ortopedillä 16.12.2014 sekä magneettikuvauksen 19.12.2014. A:n olkapää operoitiin sittemmin 29.12.2014.
Valituksen mukaan A:lle ilmoitettiin kuitenkin 18.12.2014 tekstiviestitse, ettei maksusitoumusta magneettikuvaukseen myönnetäkään. Kirjallinen tieto epäyksestä tuli joulun aikaan. A vaatiikin valituksessaan, että vakuutusyhtiö esittää kaikki nauhoitetut puhelut asian korvauskäsittelystä.
A tarkentaa valituksessaan vielä, että hänen olkapäänsä oli ollut ennen vahinkotapahtumaa täysin kunnossa, jota tukee myös leikanneen ortopedin lausunto 29.12.2014. Ennen vahinkotapahtumaa esiintynyt niska-selkä -alueen oireilu on sen sijaan johtunut niskarangan puristuneesta hermosta, jota on hoidettu fysioterapialla.
Edellä mainituin perustein A vaatii korvausta kiertäjäkalvosimen repeämästä aiheutuneen hoidon kuluista täysimääräisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä tapaukseen soveltuvat vakuutusehdot.
Yhtiö toteaa ensinnäkin, että A:n vakuutus sisältää turvat sekä matkatapaturman että matkasairauden varalta. Jotta kysymyksessä olisi korvattava matkatapaturma, tulee todettujen vammojen olla syy-yhteydessä kuvattuun tapaturmamekanismiin. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:lla todettu vasemman olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä ole syy-yhteydessä 15.10.2014 sattuneeseen tapaturmaan, vaan sen on katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista. Yhtiö katsoo, että sen näkemystä tukee muun muassa se, että A:n kuvaama tapaturmamekanismi on ollut suhteellisen lievä, eikä se näin olisi ollut riittävä vaurioittamaan tervettä kiertäjäkalvosinta. Lisäksi yhtiö viittaa muun muassa kuvantamistutkimusten seikka leikkauksen löydöksiin. Näin ollen yhtiö katsoo, etteivät kiertäjäkalvosimen hoidosta aiheutuneet hoitokulut tule korvattaviksi matkatapaturmana.
Matkasairauden osalta yhtiö toteaa, että nyt käsillä olevassa tapauksessa on kysymyksessä olemassa olevan sairauden äkillinen paheneminen, josta on korvattu ehtojen mukainen akuuttihoito matkakohteessa. Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on ollut jo ennen matkaa kiertäjäkalvosintyyppisiä oireita ja myös hoidon tarvetta vasemmassa olkapäässä, jolloin kyseessä on ollut ennen matkaa alkanut sairaus. Muilta osin vaadittuja hoitokuluja ei näin ollen voida maksaa myöskään matkasairauden perusteella.
Lopuksi yhtiö toteaa vielä, ettei A:lle ole missään vaiheessa luvattu korvata kiertäjäkalvosimen hoidosta ja tutkimuksesta aiheutuvia kustannuksia. Päinvastoin A:lle on lähetetty tieto korvauksien epäämisestä ennen magneettikuvausta. Tätä ennen yhtiö on antanut ainoastaan neuvon siitä, miten A:n tulee toimia korvauksen hakemiseksi. Asiassa ei siten ole annettu ennakkopäätöstä eikä muitakaan ennakollisia korvausratkaisuja. Yhtiö toteaa, että asiakaspuheluja säilytetään kolmen kuukauden ajan, eikä A:n mainitsemia nauhoja ole enää tallessa.
Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen vakuutusyhtiö päätyi muuttamaan päätöstään siten, että myös 16.12.2014 vastaanottokäynnistä aiheutuneet kulut sekä 19.12.2014 magneettikuvauksesta aiheutuneet kulut korvataan matkavakuutuksesta. Muilta osin vakuutusyhtiö viittaa edelleen antamiinsa korvauspäätöksiin sekä vastineeseen ja toistaa niissä lausutun kantansa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Lausuntoa on pyydetty nimenomaan kiertäjäkalvosimen repeytymisen lääketieteellisestä syy-yhteydestä 15.10.2014 sattuneeseen tapaturmaan.
Lausunnossaan Karjalainen toistaa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa ensinnäkin, ettei terveen kiertäjäkalvosimen repeämän synty ole mahdollinen esitetyllä tapaturmamekanismilla. Hän toteaa, ettei saatavilla ollut tietoja A:n ensimmäisestä lääkärinkäynnistä matkakohteessa, mutta muissa asiakirjoissa on todettu, ettei ensikäynnin yhteydessä tehdyssä röntgentutkimuksessa todettu vauriolöydöksiä. 23.10.2014 tehdyn kliinisen tutkimuksen yhteydessä todettiin rajoittumista taivutuksessa ja sivunostossa. Olkapään aiempien sairausperäisten löydösten ja todetun kliinisen tilan perusteella tilaa pidettiin venähdyksenä ja hoidoksi määräytyi mobilisaatio ja fysioterapia. Sittemmin oireiden jatkuessa A:lla todettiin magneettitutkimuksessa 19.12.2014 laaja kiertäjäkalvosimen repeämä, joka operoitiin 29.12.2014.
Karjalainen toteaa lausunnossaan, että todettu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen johtuvat tapahtumaa edeltävästä pitkäaikaisesta olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta jänteen hankautumisesta ja vähittäisestä jännerakenteen heikentymisestä ja jännesäikeiden repeämistä. Karjalaisen näkemyksen mukaan vahinkotapahtuman 15.10.2014 johdosta on perusteltua korvata jo korvattujen käyntien lisäksi myös olkakirurgin vastaanottoaika 16.12.2014 sekä magneettitutkimuksen 19.12.2014 kustannukset. Leikkaus 29.12.2014 on Karjalaisen mukaan ollut tarpeellinen sairausperäisen tilan hoidossa, mutta se ei liity tapaturmasta aiheutuneen vamman hoitoon.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa, ovatko tapauksessa korvattaviksi vaaditut kiertäjäkalvosimen repeämästä aiheutuneet hoitokulut johtuneet 15.10.2014 vahinkotapahtumasta tai vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairaudesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.3.1 mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan vakuutuskirjassa tai -sopimuksessa määritellyllä matkalla turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman tai alkaneen matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja, siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Vain sellaiset hoitokulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan, ovat korvattavia. Vakuutetulla ennen matkaa olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta matkan aikana korvataan matkakohteessa enintään yhden (1) viikon aikana annettu akuutti ensiapuluonteinen hoito, mutta ei muita kustannuksia. Hoitokuluja korvataan vain, mikäli sairauden paheneminen yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköistä tai odotettavissa. Sairauden odottamattomana pahenemisena ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken matkalle lähdettäessä tai josta vakuutuskirjaan on merkitty rajoitus.
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Henkilövakuutusehtojen kohdan 4.2.1.2 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Huomioon otetaan myös se, ovatko tehdyt löydökset tapaturmaperäisiä vai sairausperäisiä. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu A on loukannut olkapäänsä ollessaan lomamatkalla 15.10.2014. Hän tunsi olkapäänsä ikään kuin revähtävän, kun hän vesiliukumäessä otti liukumäen reunasta kiinni ja käsi nytkähti taaksepäin. A kävi röntgenkuvassa matkakohteessa, jossa ei todettu vauriolöydöksiä. Olkapään oireilu jatkui kotimaahan paluun jälkeen ja lopulta A:lla todettiin laaja kiertäjäkalvosimen repeämä magneettikuvauksen 19.12.2014 yhteydessä. Repeämä operoitiin 29.12.2014.
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa kiertäjäkalvosimen repeämän ja vahinkotapahtuman 15.10.2014 välisestä syy-yhteydestä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisen mukaan vakuutetulla todettu kiertäjäkalvosimen repeämä ei sovi syntyneeksi kuvatun tapaturmamekanismin aiheuttamana vaan kysymys on sairausperäisen tilan aiheuttamasta vammasta. Karjalainen pitää kuitenkin asiamukaisena, että A:lle korvataan akuuttihoidon lisäksi olkakirurgin vastaanottokäynti 16.12.2014 sekä magneettitutkimuskäynti 19.12.2014. Karjalaisella on ollut käytössään kaikki osapuolten Vakuutuslautakunnalle toimittama asiakirjamateriaali.
Vakuutuslautakunta katsoo kaiken asiassa kertyneen selvityksen perusteella, ettei tapaturmamekanismi ole ollut riittävän voimakas aiheuttamaan kuvattua repeämävammaa ilman, että vamman syntymiseen olisi olennaisesti myötävaikuttanut vakuutetulla oleva tapaturmasta riippumaton nivelrikko- ja jänteiden ohentumiskehitys. Näin ollen ei tapauksessa ole kysymys matkatapaturman hoitokuluista enää 19.12.2014 jälkeiseltä ajalta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, josta on ilmennyt selviä oireita vasta matkan aikana tai jonka yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan muuten on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Vakuutetulla ennen matkan alkua ollut sairaus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri on katsonut, että todettu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ja ylemmän lapalihaksen rasvoittuminen johtuvat tapahtumaa edeltävästä pitkäaikaisesta olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta jänteen hankautumisesta ja vähittäisestä jännerakenteen heikentymisestä ja jännesäikeiden repeämistä. Näin ollen, koska kysymys on pitkäaikaisesta ennen matkaa kehittyneestä sairaudesta, ei kysymys ole myöskään ehdon tarkoittamasta matkasairaudesta, vaan olemassa olevan sairauden äkillisestä pahenemisesta. Ehtojen mukaan tällaisia kustannuksia korvataan ainoastaan matkakohteessa annetun akuuttihoidon osalta, kuten nyt käsillä olevassa tapauksessa on myös korvattu.
Lopuksi Vakuutuslautakunta toteaa vielä, etteivät vakuutusyhtiön edustajan vahinkotapahtuman jälkeen tulevasta korvauksesta antamat tiedot lähtökohtaisesti sido vakuutusyhtiötä vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin perusteella. Lautakunnan näkemyksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa on asiakirjojen perusteella katsottava, ettei A ole saanut hänelle tulevasta korvauksesta sellaista ennakkotietoja, jonka mahdollista sitovuutta tulisi arvioida. Kysymys on lautakunnan näkemyksen mukaan lähinnä korvausneuvontaan rinnastettavasta tiedonannosta. Lisäksi A:lle on vielä lähetetty tieto korvauksen epäämisestä ennen kulujen syntymistä.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön antamaa päätöstä suorittaa korvaus vielä myös 16.12.2014 ja 19.12.2014 syntyneistä kuluista vakuutusehtojen mukaisena. Muilta osin Vakuutuslautakunta ei suosita tapauksessa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Karimäki
Korpiola
Rusanen
Toimi