Tapahtumatiedot

P (s. 1954) on huhtikuussa 1995 allekirjoittanut vakuutushakemuksen, joka koski yrittäjille tarjottavaa henkilövakuutuskokonaisuutta. Hakemuksen merkintöjen mukaan hän haki osan A mukaista vakuutusta 100 000 markan summalle ja osan B mukaista vakuutusta ilman omavastuuta. Hakemukseen oli merkitty A-osan vakuutusmaksuksi 303 markkaa ja B-osan vakuutusmaksuksi 751 markkaa. Vakuutuksen tuoteselosteen mukaan A-osa on ryhmähenkivakuutus, B-osa on sairauskuluvakuutus ja C-osan perusteella voidaan maksaa kertakorvaus pysyvästä työkyvyttömyydestä.

Vakuutusyhtiö lähetti P:lle 28.4.1995 päivätyn kirjeen, jonka mukaan P:n liittyminen vakuutukseen on hyväksytty. Kirjeen mukaan vakuutus sisältää kuolemanvara-, sairauskulu- ja pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan vakuutuksen. Kirjeessä kerrotaan, että sen ohessa seuraavan maksulomakkeen keskiosassa on myös selvitys vakuutusturvasta. Lisäksi kirjeessä mainitaan, että sen ohessa lähetetään myös henki- ja sairausvakuutuksen vakuutusehdot.

Autonasentajana yrityksessään työskennellyt P vaati joulukuussa 2013 vakuutusyhtiötä maksamaan kertakorvauksen pysyvän työkyvyttömyyden johdosta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan sen kirjeessä 28.4.1995 on virheellisesti ilmoitettu, että vakuutus sisältää turvan pysyvän työkyvyttömyyden varalta. P:lle on kuitenkin yhtiön mukaan lähetetty vuodesta 1999 lukien vuosittain turvaselvitykset, joissa kerrotaan vakuutuksen sisältävän henkivakuutuksen sairauskuluvakuutuksen. Vakuutusyhtiön mukaan P ei ole maksanut työkyvyttömyysosasta vakuutusmaksua. Päätöksen mukaan P:n vakuutus ei ole sisältänyt työkyvyttömyysosaa, minkä johdosta korvausta ei suoriteta.

Asiakkaan valitus

P vaatii valituksessaan, että hänelle suoritetaan kertakorvaus työkyvyttömyyden perusteella. Hän viittaa vakuutusyhtiön 28.4.1995 päivättyyn kirjeeseen ja kertoo luottaneensa siinä ilmoitettuun. Valituksen mukaan P on ollut 1.3.2012 alkaen osatyökyvyttömyyseläkkeellä ja 16.7.2013 alkaen kokonaan työkyvytön. Hänelle on myönnetty täysi lakisääteinen työkyvyttömyyseläke 1.7.2014 alkaen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vastineissaan P:n oikeuden työkyvyttömyyskorvaukseen. P:n vakuutus ei ole koskaan sisältänyt kyseistä turvaa. Mistään ei käy ilmi, minkä suuruinen tämä korvaus P:n kohdalla olisi. P ei myöskään ole ollut vakuutuksen voimassa ollessa vakuutuseh­tojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi täysin työkyvytön vähintään yhden vuoden ajan.

P:n vakuutus on myönnetty hakemuksen mukaisesti henkivakuutus- ja sairauskuluosat sisältävänä. Yhtiön mukaan hakemus on yksiselitteinen ja selkeä, eikä mikään tue P:n väitettä siitä, että vakuutuksen pitäisi sisältää myös työkyvyttömyysvakuutus. Jos hakemukseen olisi merkitty myös C-taulu ilman summaa, yhtiö olisi pyytänyt P:tä täydentämään hakemusta.

Yhtiön mukaan P:n olisi tullut laskuista ja turvaselvityksistä havaita, ettei vakuutus sisällä turvaa pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Saatekirjeessä 28.4.1995 on erehdyksessä mainittu vakuutuksen sisältävän myös pysyvää työkyvyttömyyttä koskevan vakuutuksen. Tämä on ainoa maininta tästä turvasta, eikä sen perusteella voi esittää vaatimuksia yli 18 vuotta myöhemmin. Samassa kirjeessä on myös mainittu, että "[o]heisesta maksulomakkeesta ilmenee, milloin vakuutusmaksu viimeistään tulee maksaa, jotta vakuutusturvanne pysyisi voimassa. Maksulomakkeen keskiosassa on myös selvitys vakuutusturvastanne”. Maksulomakkeen tiedot tulostuivat vakuutusjärjestelmästä. Lomakkeelle tulostuisi myös työkyvyttömyyskorvauksen suuruus, kuten vastineen oheen liitettävästä mallista ilmenee. Ei ole tiedossa, minkä suuruinen korvaus olisi. Vakuutusehtojen kohdan 13.3 mukaan kertakorvauksen määrä ilmoitetaan vakuutussopimuksessa.

Ryhmähenkivakuutuksista ei ennen 1.7.1995 voimaan tullutta vakuutussopimuslakia lähetetty erillistä vakuutuskirjaa. P:lle on vuodesta 1999 alkaen vuosittain lähetetty myös turvaselvitys, josta vakuutuksen sisältö on selvästi käynyt ilmi. Siihen asti vakuutusturva ilmeni maksulomakkeesta.

Vakuutusyhtiön mukaan P:tä ei ole koskaan laskutettu työkyvyttömyysvakuutuksen turvasta, joten ristiriitaisuuden havaittuaan olisi hänen pitänyt huomauttaa asiasta pikaisesti eikä vasta siinä vaiheessa, kun hänellä on mielestään oikeus korvaukseen. P:n olisi tullut huomauttaa virheestä kirjeen ja laskun saatuaan, mikäli hän oli tarkoittanut hakea myös turvaa pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Jos vakuutukseen olisi sisältynyt turva työkyvyttömyyden varalta, olisi vakuutus ollut huomattavasti kalliimpi. Yhtiö on vastineessaan vertaillut vakuutuksen voimassaoloajalta P:ltä perittyjä vakuutusmaksuja sellaiseen vakuutusmaksuun, joka yhtiön mukaan sisältäisi myös työkyvyttömyysosan vakuutusmaksun vuosina 1995–2014. Vastineen mukaan vakuutusmaksu olisi tällaisessa tilanteessa vuonna 2013 ollut 4 567,93 markan sijaan 8 547,73 markkaa, vuonna 2008 se olisi ollut 2 521,29 markan sijaan 4 597,29 markkaa, vuonna 2007 se olisi ollut 2 309,80 markan sijaan 4 333,90 markkaa, vuonna 2002 se olisi ollut 1 502,19 markan sijaan 2 623,29 markkaa, vuonna 1998 se olisi ollut 1 075,40 markan sijaan 1 677,20 markkaa ja vuonna 1995 se olisi ollut 790,48 markan sijaan 1 232,98 markkaa. Nämä hinnat on yhtiön mukaan laskettu alun perin 100 000 markan suuruisen työkyvyttömyyskorvauksen mukaan. Vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyys- ja sairausvakuutusosat päättyvät sinä vuonna, kun vakuutettu täyttää 59 vuotta.

Vastineessa kerrotaan, että vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhän, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutusehtojen mukaan oikeus työkyvyttömyyskorvaukseen on vakuutetulla, kun ehtojen mukainen työkyvyttömyys on vakuutuksen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.

Tammikuussa 2012 lääkäri on todennut, että P:llä on työkykyä jäljellä 60 prosenttia. Heinäkuussa 2013 lääkäri on katsonut P:n määräaikaisesti työkyvyttömäksi 31.12.2013 saakka. Lausunnossa 27.11.2013 on lääkäri edelleen katsonut P:n määräaikaisesti työkyvyttömäksi 31.5.2014 saakka. Lääkärinlausunnon 5.2.2014 mukaan P on toistaiseksi työkyvytön 1.6.2014 alkaen. P:n työkyvyttömyyden ei voida katsoa ainakaan ennen tuota päivää saavuttaneen sellaista pysyvyyttä, jota työkyvyttömyyden määritelmässä on edellytetty.

Mikäli vakuutuksessa olisi vakuutuksen alkamisesta lukien ollutkin turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta, ei asiakas olisi vakuutusaikana täyttänyt vakuutusehtojen kriteereitä pysyvästä työkyvyttömyydestä tai sen kestosta. Turva pysyvän työkyvyttömyyden varalta olisi päättynyt 31.12.2013. Tällöin pysyvän työkyvyttömyyden olisi pitänyt alkaa viimeistään 31.12.2012. Työeläkettä koskevilla seikoilla ei ole merkitystä tätä asiaa arvioitaessa.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään P:n korvaushakemusten ja henkivakuutusyhtiön korvauspäätösten sekä osapuolten lautakuntamenettelyssä esittämien kirjelmien lisäksi seuraavat selvitykset: vakuutushakemus 4.4.1995, terveydentilatietojen osalta täydennetty vakuutushakemus 18.4.1995, henkilövakuutuksen myöntämistä koskeva ilmoitus 28.4.1995, malli laskutuslomakkeesta, tuoteseloste [1995], vakuutusehdot 1995, turvaselvitykset vuosilta 1999, 2000, 2012 ja 2013, yrittäjäeläkevakuutuksen myöntämistä 24.4.1995 koskeva ilmoitus, YEL-vakuutusmaksupalautusta koskeva ilmoitus 9.7.2014, työkyvyttömyyseläkkeen muutosta koskeva väliaikainen päätös saatteineen 10.6.2014, työkyvyttömyyseläkettä koskeva päätös 8.9.2014 ja päätökset sairauspäivärahasta 26.8.2013, 23.12.2013 sekä 13.3.2014.

Lääketieteellisenä selvityksenä lautakunnalla on käytössään B1-lääkärinlausunto 16.7.2013, B1-lääkärinlausunto 27.11.2013 ja B2-lääkärinlausunto 5.2.2014. Lääkärinlausuntojen perusteella P:llä on todettu verenpainetauti ja astma. Lisäksi hänellä on refluksitauti, palleatyrä ja ärtyvä paksusuoli -tyyppistä oireilua. P on lausuntojen mukaan kärsinyt vuosia myös tuki- ja liikuntaelinvaivoista, erityisesti niska-hartiaseudun, kaularangan ja olkapäiden kivuista ja liikerajoituksista. Kaularangassa on todettu välilevymadaltumaa. Lausunnon 16.7.2013 mukaan P:n toimintakyky oli alentunut erityisesti alaselkäkipujen ja olkapääkipujen takia.

B1-lääkärinlausunnossa 16.7.2013 P katsottiin määräaikaisesti työkyvyttömäksi 31.12.2013 saakka. Hänet katsottiin B1-lääkärinlausunnossa 27.11.2013 määräaikaisesti työkyvyttömäksi 31.5.2014 saakka. B2-lääkärinlausunnossa 5.2.2014 P katsottiin toistaiseksi työkyvyttömäksi 1.6.2014 alkaen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on ensi vaiheessa kysymys siitä, sisältyykö P:n henkilövakuutuskokonaisuuteen pysyvää työkyvyttömyyttä korvaava osa. Mikäli P:n vakuutus sisältää pysyvää työkyvyttömyyttä korvaan osan, arvioitavaksi tulee se, onko P:llä vakuutussopimuksen sisältö huomioiden oikeus työkyvyttömyyden perusteella maksettavaan korvaukseen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain 6 §:n mukaan vastaus, jossa tarjous sanotaan hyväksytyksi, mutta joka siihen tehdyn lisäyksen, rajoituksen tai ehdon johdosta ei vastaa tarjousta, katsottakoon kieltäväksi vastaukseksi, johon liittyy uusi tarjous.

Mitä 1 momentissa on sanottu, ei kuitenkaan ole sovellettava, jos vastauksen antaja on pitänyt vastausta tarjousta vastaavana, ja tarjouksen tekijän on täytynyt tämä käsittää. Sellaisessa tapauksessa on tarjouksen tekijän, ellei hän tahdo hyväksyä vastausta, ilman aiheetonta viivytystä ilmoitettava siitä; jos hän ei sitä tee, katsottakoon vastauksen sisällyksen mukainen sopimus syntyneeksi.

Saman lain 32.1 §:n mukaan jos jonkun tahdonilmaisu on erhekirjoituksen tai muun hänen erehdyksensä johdosta saanut toisen sisällyksen, kuin on tarkoitettu, ei tahdonilmaisu sellaisena sido sen antajaa, jos se, johon tahdonilmaisu on kohdistettu, tiesi tai hänen olisi pitänyt tietää erehdyksestä.

Vakuutusehtojen kohdan 13.1 mukaan vakuutetulla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos hän 15 vuotta täytettyään on ennen 60 vuoden ikää tullut vakuutuksen hänen osaltaan voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanotunlainen työkyvyttömyys on vakuutuksen hänen osaltaan edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden.

Vakuutusehtojen kohdan 13.2 mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan enää kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

13.3 Pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen määrä ilmoitetaan vakuutussopimuksessa.

Asian arviointi

P:n mukaan hän on vakuutusyhtiön 28.4.1995 päivätyn kirjeen perusteella luottanut siihen, että vakuutus sisältää työkyvyttömyysosan. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutus ei ole koskaan sisältänyt työkyvyttömyysosaa. P:n olisi yhtiön mukaan tullut laskuista ja turvaselvityksistä havaita, ettei vakuutus sisällä vakuutusturvaa pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutusyhtiön mukaan P ei ole myöskään tullut työkyvyttömyysosan vakioehtojen mukaisesti työkyvyttömäksi aikana, jolloin kyseinen vakuutuksen osa olisi voinut olla voimassa.

Vakuutuslautakunnalle toimitettujen P:n allekirjoittamien vakuutushakemusten (4.4.1995 päivätty ja terveystilatietojen osalta täydennetty 18.4.1995 päivätty) merkintöjen mukaan P on hakenut vakuutusyhtiöltä osien A ja B mukaisia vakuutuksia. A-osan eli henkivakuutuksen osalta on hakemukseen merkitty vakuutusmäärä ja vakuutusmaksu. B-osan eli sairauskuluvakuutuksen osalta hakemukseen on merkitty vakuutusmaksu ja se, että vakuutus ei sisältäisi omavastuuta.

Vakuutusyhtiön 28.4.1995 päivätyssä kirjeessä on kerrottu P:n vakuutuksen sisältävän henki- ja sairauskuluvakuutusosan ohella myös työkyvyttömyysvakuutusosan. Kirjeessä on todettu, että mukana toimitettavan maksulomakkeen keskiosassa on selvitys vakuutusturvasta. Lisäksi kirjeessä on kerrottu, että sen mukana seuraavat henki- ja sairauskuluvakuutusosan ehdot. Kirjeessä on kehotettu säilyttämään tämä kirje ja selvitys vakuutusturvan sisällöstä yhdessä vakuutusehtojen kanssa.

Vakuutuslautakunnalle toimitetussa tuoteselosteessa on kerrottu vakuutuksen eri osista, niiden sisällöstä ja vakuutuksen osien hinnoista. Vakuutushakemuksesta tai muusta Vakuutuslautakunnalle esitetystä selvityksestä ei ilmene, onko vakuutusta hakeneelle P:lle annettu vakuutuksen tuoteseloste.

Vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle laskulomakkeen mallin. Mallissa on mainittu vakuutukseen sisältyvät osat (henkivakuutus ja työkyvyttömyysvakuutus) sekä osien mukaisten vakuutusturvien markkamääräiset vakuutusmäärät. Osapuolet eivät ole esittäneet Vakuutuslautakunnalle P:n vakuutuksen laskulomakkeita vuosilta 1995–1999.

Vakuutusyhtiö on vastineessaan listannut P:n vakuutuksesta suoritettuja vakuutusmaksuja. Niiden suuruus vuosina 1995, 1996 ja 1997 vastaa markkamäärältään vakuutushakemuksessa ja tuoteselosteessa kerrottua henkivakuutusosan ja sairauskuluvakuutusosan yhteistä vakuutusmaksua. Lautakunta huomauttaa, että vakuutusehtojen mukaan vakuutusturvaa ja vakuutusmaksua tarkistetaan vuosittain elinkustannusindeksillä. P ei ole lautakuntamenettelyssä kiistänyt vakuutusyhtiön häneltä perittyjen vakuutusmaksujen suuruudesta esittämää.

Vakuutusyhtiö on esittänyt P:n vakuutuksen vuositiedotteet (turvaselvitykset) vuosilta 1999, 2000, 2012 ja 2013. Vuosien 1999, 2000 ja 2012 tiedotteiden mukaan vakuutus sisälsi henki- ja sairauskuluvakuutusosat. Vuoden 2013 tiedotteen mukaan P:n vakuutus sisälsi henkivakuutusosan. Vuositiedotteissa ei ole mainintaa siitä, että P:n vakuutus olisi sisältänyt työkyvyttömyysosan.

Esitetystä selvityksestä ei ilmene, millaisia tietoja P on ennen vakuutuksen päättämistä saanut vakuutuksesta, eikä myöskään sitä, onko hän ennen sopimuksen päättämistä vastaanottanut vakuutuksen tuoteselosteen. Vakuutuslautakunta pitää kuitenkin epätodennäköisenä, että tämän laatuisesta henkilövakuutuskokonaisuudesta sopinut P ei olisi millään tavalla tutustunut sopimuksen keskeiseen sisältöön ja hintaan.

P:n allekirjoittaman vakuutushakemuksen merkintöjen perusteella hän on hakenut henki- ja sairauskuluvakuutusosat sisältävää henkilövakuutusta. Vakuutushakemuksessa ei ole mainittu työkyvyttömyysosaa eikä siitä tai muusta asiassa esitetystä selvityksestä ilmene, millaisesta vakuutusmäärästä työkyvyttömyysosan kohdalla olisi ollut tarkoitus sopia. P ei ole kirjelmissään esittänyt, mikä hänen näkemyksensä sovitusta työkyvyttömyysvakuutusosan kertakorvauksen määrästä olisi ollut, eikä sitä, mihin hänen käsityksenä vakuutusmäärästä perustuu. Hän ei ole edes väittänyt, että hänen tarkoituksenaan oli ollut sopia työkyvyttömyysosan sisältävästä henkilövakuutuksesta.

Vakuutushakemuksen, vakuutusmaksuista esitetyn selvityksen ja vakuutusyhtiön esittämien vuositiedotteiden perusteella on ilmeistä, että vakuutusyhtiön tarkoituksena on ollut sopia henki- ja sairauskuluvakuutusosat sisältävästä vakuutuksesta eli vakuutuksesta, joka ei sisällä työkyvyttömyysosaa. Käytettävissä oleva selvitys huomioiden työkyvyttömyysosasta on mainittu ainoastaan 28.4.1995 päivätyssä kirjeessä.

Edellä todetun nojalla Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että maininta työkyvyttömyysosasta on tullut vakuutusyhtiön P:lle lähettämään 28.4.1995 päivättyyn kirjeeseen erehdyksestä. Tällaisessa tilanteessa vakuutusyhtiön ilmoituksen sitovuuden kannalta on merkityksellistä se, onko P tiennyt tai onko hänen pitänyt tietää vakuutusyhtiön erehdyksestä.

P on hakenut henki- ja sairauskuluvakuutusosat sisältävää vakuutusta, ja hänen allekirjoittamastaan vakuutushakemuksesta on ilmennyt myös sanottujen osien vakuutusmaksu, joka selvityksen perusteella vastaa laskutettua vakuutusmaksua. On epätodennäköistä, että P ei olisi vakuutusta haettaessa tutustunut vakuutuksen keskeiseen sisältöön ja vakuutusmaksun muodostumisperusteisiin. P ei ole vastauskirjeen 28.5.1995 saatuaan voinut jäädä perustellusti siihen käsitykseen, että vakuutusyhtiö olisi vastoin hänen hakemustaan ja ilman vaikutusta vakuutusmaksun määrään myöntänyt hänelle myös työkyvyttömyysosan sisältävän vakuutuksen. Tätä päätelmää tukee myös se seikka, että vakuutuksen myöhempien vuositiedotteiden mukaan vakuutus on sisältänyt vain henki- ja sairauskuluvakuutusosat eikä P ole vakuutuksen voimassaoloaikana reklamoinut työkyvyttömyysosan puuttumisesta ennen korvaushakemuksensa esittämistä vuonna 2013.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kirjeen 28.5.1995 maininta työkyvyttömyysosasta ei sido vakuutusyhtiötä siten, että P:n vakuutus olisi syntynyt ja ollut voimassa työkyvyttömyysosan sisältävänä. Koska P:n vakuutus ei ole sisältänyt työkyvyttömyysosaa, lautakunta ei arvioi asiassa sitä, olisiko P:llä ollut oikeus työkyvyttömyysosan vakioehtojen perusteella kertakorvaukseen.

Lopputulos

P:n henkilövakuutus ei ole sisältänyt työkyvyttömyysosaa. Lautakunta ei suosita asiassa korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander