Tapahtumatiedot
A:n (s. 1950) ilmoituksen mukaan hän loukkasi haavoille ja vereslihalle akillesjänteensä ajaessaan pyörällä. Vahinkotapahtuman jälkeen A joutui sairaalahoitoon. Hänellä todettiin veriviljelyssä kasvanut streptokokkibakteeri sekä sääressä ruusuun sopiva ihottuma. A:n akillesjänteessä oli ollut iso rupi, joka sairauskertomusmerkinnän mukaan oli ilmeisimmin infektioportti.
A joutui sairaalaan hoidettavaksi 30.4.–13.5.2015. Hän haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää mm. sairaalahoidon kulujen korvaamista koskevan osan. Vakuutusyhtiö eväsi A:lta korvauksen sairaalahoidon kuluista viitaten rajoitukseen, jonka mukaan vakuutuksesta ei makseta korvausta vakuutetun sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.
Asiakkaan valitus
A vaatii, että hänelle maksetaan korvaus sairaalahoidon kuluista.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:ta on hoidettu sairaalassa tapaturmasta aiheutuneen sairauden vuoksi. Hänelle ei ole oikeutta korvaukseen, koska tapaturman aiheuttama sairaus ja sen hoito on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Lääketieteellinen selvitys
Lääketieteellisenä selvityksen Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:n sairauskertomusmerkinnät 27.4.2015, 28.4.2015 ja 13.5.2015.
Loppuarvion 13.5.2015 mukaan A:lla on tablettihoitoinen diabetes, verenpainetauti, veren normaalia suurempi kolesterolipitoisuus ja sepelvaltimotauti. Hänelle on tehty ohitusleikkaus vuonna 2012. A joutui sairaalaan 27.4.2015 hänen kärsiessään horkkamaisesta kuumeesta ja oikean säären punoituksesta. Veriviljelyssä todettiin streptokokkibakteeri tulehdusarvon ollessa yli 200. A:n oikeassa sääressä oli punoittava ruusuun sopiva ihottuma. A:lla oli akillesjänteessä oikealla iso rupi ja tämä oli merkinnän mukaan ilmeisimmin infektioportti. Kotiutettaessa estolääkitystä ruusuun ei pidetty tarpeellisena, ruusulle oli selkeä syy. Sairauskertomusmerkinnän mukaan sekä ruusu että bakteeri-infektio ovat olleet pysyvyydeltään määräaikaisia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä oikeus evätä korvaus sairaalahoidosta sairauden puhkeamista koskevan rajoituksen perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 5.1 Tapaturman määritelmä mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus tai hukkuminen ovat tapaturmia
Vakuutusehtojen kohdan 5.7 Kulukorvaus sairaalahoidosta mukaan vakuutuksesta maksetaan korvausta kohtuullisista hoitokuluista niiltä päiviltä, joina vakuutettua on vakuutuksen voimassaolon aikana sattuneen tapaturman vuoksi hoidettu lääkärin määräyksestä potilaana sairaalassa yli 24 tunnin ajan.
Vakuutusehtojen kohdan 5.7.2 mukaan vakuutustapahtuman edellyttämäksi sairaalahoidoksi katsotaan myös komplikaatioiden edellyttämä hoito, joka on tarpeen 12 kuukauden aikana ensimmäisen kotiuttamispäivän jälkeen.
Vakuutusehtojen kohdan 6.0 Vakuutusturvan rajoitukset alakohdan 6.2 mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 6.0 Vakuutusturvan rajoitukset alakohdan 6.3 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta, joka aiheutuu bakteerin tai viruksen aiheuttamasta tartunnasta.
Asian arviointi
Tapauksessa on riidatonta, että A:ta on kohdannut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on pyöräillessään loukannut akillesjänteen alueen ihoa. Vakuutusyhtiö ei ole myöskään kiistänyt lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevää näkemystä, jonka mukaan streptokokkibakteeri on ilmeisimmin päässyt A:n elimistöön tapaturman yhteydessä aiheutuneen haavan kautta ja että hänen sairaalahoitoa vaatineet verenmyrkytysoireet ja ruusu ovat seurausta tästä bakteeri-infektiosta.
Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan korvausta ei makseta vakuutetun sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaikka sairaus on aiheutunut tai pahentunut tapaturmasta. Vakuutusehdoissa ei ole tarkemmin määritelty sairauden käsitettä. Rajoitusehtoon vetoavalla vakuutusyhtiöllä on ensisijainen näyttövelvollisuus korvausrajoituksessa määritellyn olosuhteen olemassaolosta.
Vakuutusehdot eivät sisällä rajoitusta, joka nimenomaisesti rajaisi tapaturman seurauksena aiheutuvat bakteeri-infektiot vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Sen sijaan vakuutuksesta ei rajoitusehdon perusteella makseta korvausta tapaturmasta, joka aiheutuu bakteerin aiheuttamasta tartunnasta.
Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n sairaalahoidontarve on aiheutunut pysyvyydeltään määräaikaisista oireista. Selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi tilanteessa aiheutunut tai jäänyt pysyvää sairaustilaa. Käytettävissä olevasta selvityksestä ei myöskään ilmene, että A olisi aikaisemmin kärsinyt ruususta.
Sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta koskevaa rajoitusta ei voida tulkita laajasti siten, että se rajaisi vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kaikki tapaturmasta aiheutuvat bakteeri-infektiot ja niistä seuraavat oireet. Tässä tapauksessa A:ta on hoidettu tapaturmasta aiheutuneen bakteeri-infektion vuoksi. Kysymys ei ole ollut sairauden tai piilevän sairauden puhkeamisesta, vaan tapaturmasta aiheutuneista kestoltaan määräaikaisista oireista, jotka ovat aiheuttaneet A:lla sairaalahoidon tarpeen. Vakuutusyhtiö ei voi evätä korvausta sairauden puhkeamista koskevan rajoitusehdon perusteella.
Lopputulos
Vakuutusyhtiön tulee suorittaa A:lle vakuutussopimuksen mukainen kulukorvaus sairaalahoidosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov