Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1968, nosti vahinkoilmoituksen mukaan 20 kilon painoista jauhosäkkiä 13.6.2011, kun ote lipesi ja olkapää kipeytyi. Vakuutetulla todettiin myöhemmin kiertäjäkalvosimen repeämä vasemmassa olkapäässä. Vakuutettu hakee korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutusyhtiö on päätöksellä 2.8.2011 kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 25.7.2011 jälkeiseltä ajalta sekä evännyt maksusitoumuksen toimenpiteeseen.
Asiaa on käsitelty uudelleen päätöksillä 16.9.2011, 18.10.2011 ja 21.3.2012. Vakuutusyhtiö on edelleen katsonut, ettei hoitokuluja korvata 25.7.2011 jälkeiseltä ajalta. Tapaturmamekanismi ei ole ollut niin voimakas, että se yksinään olisi voinut aiheuttaa vakuutetulla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän. Yksinään tapaturmasta voidaan katsoa aiheutuneen venähdystasoinen vamma. Vakuutusyhtiö viittaa yleiseen lääketieteelliseen kokemukseen, jonka mukaan venähdystasoiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Mikäli paraneminen pitkittyy, on taustalla yleensä jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Jänteen rappeumamuutosten on täytynyt olla olennaisesti myötävaikuttamassa repeämän syntymiseen.
Vakuutetulle tehdyn magneettitutkimuksen osalta vakuutusyhtiö on erikseen todennut, ettei se ole yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan tarpeellinen tutkimus venähdysvamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Valitus
Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut ja työkyvyttömyyden 25.7.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutetun mukaan mikään selvityksissä ei tue rappeumasairauden olemassaoloa. Rappeumasairautta ei ole todettu, hän on 42-vuotias, hoitoon on hakeuduttu heti, toimintavajaus on tullut heti, vammamekanismi on ollut riittävä ja olkapää oli aikaisemmin täysin oireeton.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa tapahtumatietoihin sekä vakuutusehtoihin ja toteaa, että vakuutettu on saatujen tietojen perusteella nostanut 20 kilon painoista säkkiä, joka on livennyt vakuutetun otteesta ja vasen olkapää on kipeytynyt. Tehdyissä tutkimuksissa vasemmassa olkapäässä todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvien supraspinatus- ja infraspinatusjänteiden repeämät.
Yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan kiertäjäkalvosinjänne repeää vain hyvin voimakkaan tapahtuman seurauksena, esimerkiksi nivelen mennessä sijoiltaan. Tämän tyyppistä voimakasta tapahtumaa ei asiakirjoista kuitenkaan käy ilmi eikä vakuutetun kuvaama tapaturma ole siten verrattavissa vammautumistilanteisiin, jotka ovat tyypillisiä kiertäjäkalvosimen tapaturmaisille repeämille, kuten roikkumaan jäämiseen tai kaatumiseen käden varaan.
Mikäli kiertäjäkalvosinjänne repeää lievemmän vammamekanismin seurauksena, on lääketieteellisen kokemuksen mukaista, että repeämään ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat, kuten jännekudosta heikentävät rappeumamuutokset. Tällaiset muutokset eivät välttämättä aiheuta selkeitä repeämää ennakoivia oireita, mutta tulevat oireisiksi lievänkin vamman yhteydessä. Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetulle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu huomattavaa artroosimuutosta vasemmassa AC-nivelessä.
Viitaten esittämiinsä perusteisiin, vakuutusyhtiö toteaa, että kuvatussa tapahtumassa korvattavaa on venähdystasoisen vamman osuus. Sen sijaan olkapäässä todetut kiertäjäkalvosimen repeämät ja vasemman olkapään oireilu 25.7.2011 jälkeen eivät ole yhtiön mielestä lääketieteellisesti arvioiden syy-yhteydessä kuvattuun tapahtumaan vaan todennäköisimmin liittyvät tapaturmasta riippumattomiin vasemman olkapään kudosmuutoksiin.
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Magneettitutkimus ei ole tällainen tutkittaessa venähdysvammaa, vaan sillä etsitään oireiden syyksi muuta kuin venähdysvammamuutosta, kuten jännetulehdusta tai -ruptuuraa. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei ole korvannut 19.7.2011 tehtyä magneettitutkimusta.
Lääketieteellinen selvitys
Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 16.6.2011 mukaan vakuutettu oli nostanut 2 vuorokautta sitten 20 kg painavan vehnäjauhosäkin, joka putosi käsistä. Seurannassa kipua oikeassa olkanivelessä, myös yösärkyä.
MRI-kuvauksessa 19.7.2011 todettiin laajahko kiertäjäkalvosimen repeämä käsittäen osan supraspinatus- ja osan infraspinatusjännettä. Lausunnon mukaan AC-nivelessä oli huomattavia artroosimuutoksia.
E-lääkärinlausunnon 25.7.2011 mukaan kliininen status ja MRI yhtyvät. Vakuutettu oli saanut cuff vamman. Olkapää on heikko ja kipeä. Suositellaan a-skopia ja cuff suturatio.
Sairauskertomusmerkinnän 19.9.2011 mukaan statuksessa ei ollut oleellista muutosta aiempaan. Kliininen status yhtyy MRI-kuvaukseen. MRI vastauksessa ei puhuta jänteen rappeumasairaudesta.
Kiertäjäkalvosimen repeämä on korjattu kirurgisesti 8.12.2011. E-lääkärinlausunnon 16.8.2011 mukaan vakuutettu oli täysin kykenemätön tekemään työtään ajalla 16.6.2011 – 25.7.2011, osittain työkyvytön ajalla 26.7.2011 – 30.9.2011. Leikkauskertomuksen 8.12.2011 mukaan sairaslomaa oli määrätty 2 kk.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta.
Kivioja toteaa, että repeämä on sanana huono, koska se antaa yleensä mielikuvan äkillisestä tapahtumasta, parempi olisi puhua kiertäjäkalvosimen vauriosta. Yleisesti kuitenkin käytetään sekä rappeuma- että tapaturmaperäisestä kiertäjäkalvosimen vauriomuutoksesta sanaa repeämä. Vammaperäinen kiertäjäkalvosimen repeämä edellyttää yleensä huomattavaa olkapäähän kohdistuvaa liike-energiaa, kuten olkanivelen sijoiltaanmenoa tai kaatumista suoraan olkapään päälle. Sellaista mekanismia ei ole tässä kuvattu. On siis hyvin todennäköistä, että todettu laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä on rappeumaperäinen.
Vastauksena lautakunnan kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu vasemman olkapään kiputila ja liikerajoitus. Magneettikuvauksessa on todettu laaja-alainen kiertäjäkalvosimen vaurio (repeämä). Kuvatunlainen tapaturma sopii yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan aiheuttamaan terveeseen olkapäähän venähdystyyppisen vamman. Asiakirjoissa kuvattu tapaturmamekanismi ei sen sijaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ole ollut riittävä aiheuttamaan vakuutetulla todettua laaja-alaista kiertäjäkalvosimen repeämää.
Kivioja toteaa myös, että vakuutetulla on ilmeisesti suhteellisen nuoresta iästä huolimatta ollut taustalla kiertäjäkalvosimen rappeumaperäinen repeämä. Ehjä kiertäjäkalvosin repeää vain voimakkaasta olkapäähän kohdistuvasta vammaenergiasta, kuten olkanivelen sijoiltaanmenossa tai kaaduttaessa suoraan olkapään päälle, tai jos jää riuhtaisten roikkumaan olkapään varaan.
Hoidontarve ja työkyvyttömyys ovat aiheutuneet 13.6.2011 sattuneesta tapaturmasta 25.7.2011 saakka. Vakuutetulle tehty MRI-tutkimus ei ole esitetyillä tiedoilla ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellinen vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutusyhtiön lisäkirjelmä
Vakuutusyhtiö huomauttaa lisäkirjelmässään, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei ole luvattu korvata vakuutetun vasemman olkapään magneettitutkimusta.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutetulla todettu kiertäjäkalvosimen repeämä syy-yhteydessä tapaturmaan 13.6.2011 ja tulisiko yksityistapaturmavakuutuksesta korvata vakuutetun hoitokulut 25.7.2011 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kiistaa on magneettitutkimuksen 19.7.2011 korvattavuudesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Ehtokohdan 2.2.2 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. On korvauksenhakijan velvollisuutena esittää näyttöä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välisestä syy-yhteydestä. Jos korvauksenhakija näyttää syy-yhteyden riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vahinkotapahtumassa vakuutetun on kuvattu olleen nostamassa noin 20 kg:n painoista jauhosäkkiä olkapäälle. Säkkiä nostaessa vakuutetun ote lipesi ja hän yritti ottaa siitä kiinni, mutta ote lipesi ja säkki tippui maahan. Vakuutettu loukkasi vasemman olkapäänsä tapahtumassa. Lääkäriin vakuutettu meni ensimmäisen kerran 16.6.2011, kolme päivää tapahtuman jälkeen. Ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän mukaan vakuutetulla on ollut särkyä tapahtumasta lähtien ja olkapäässä on ollut arkuutta. Seuraavan kerran vakuutettua on tutkittu kipujen vuoksi 30.6.2011. Vakuutetulle on tehty MRI-tutkimus 19.7.2011, jossa on todettu laajahko kiertäjäkalvosimen repeämä sekä artroosia AC-nivelessä.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi kuuluu se osuus vammoista, joiden voidaan lääketieteellisin perustein katsoa aiheutuneen nimenomaan kyseessä olevasta tapaturmasta sen sattumismekanismi huomioon ottaen. Lautakunnan käsityksen mukaan kuvattu vammautumismekanismi on arvioitava varsin lieväksi eikä se sellaisena sovi tyypillisesti aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen merkittäviä vammoja. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Lautakunnan mielestä nyt kuvattu tilanne ei ole verrattavissa sellaiseen.
Nyt kyseessä olevan tyyppisessä tilanteessa syntyvänä tapaturmaperäisenä vammana on lautakunnan käsityksen mukaan pidettävä venähdystasoista vammaa, jonka osuus on lautakunnan mielestä tullut 25.7.2011 mennessä korvatuksi. Tämä ei tarkoita, ettei vakuutetulla todettu kiertäjäkalvosimen vamma ole voinut syntyä tapaturman yhteydessä. Vammaan ovat kuitenkin olleet todennäköisimmin olennaisesti vaikuttamassa vakuutetulla todetut sairausperäiset muutokset, joiden johdosta normaalisti venähdysvamman aiheuttavassa tapaturmassa vakuutetulle on syntynyt venähdystä laajempi vamma.
Lautakunta katsoo, että vakuutetulle 13.6.2011 sattunut vahinkotapahtuma ei ole ollut laadultaan niin voimakas, että se olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa laajan kiertäjäkalvosimen jännerepeämän ilman, että repeämän syntymiseen on ollut olennaisesti vaikuttamassa jännekudosta heikentänyt vahinkotapahtumasta riippumaton rappeuma. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Vakuutetulle 19.7.2011 tehdyn magneettitutkimuksen korvattavuuden osalta lautakunta viittaa pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei tutkimus ole tässä tapauksessa ollut ehtojen kohdan 2.2.2 mukaisesti yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaan tarpeellinen vakuutetun vamman tutkimisessa. Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä magneettitutkimuksen korvaamatta jättämisestä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen ja jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen sekä Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA