Haku

VKL 413/15

Tulosta

Asianumero: VKL 413/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.03.2016

Oliko selän oireilu seurausta vahinkotapahtumasta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Puhelimitse 27.3.2014 tehdyn vahinkoilmoitusten mukaan A (s. 1948) kaatui 1.2.2013 kotona kylpyhuoneen oven kynnykseen ja satutti selkänsä. Hän hakeutui terveyskeskukseen samana päivänä, mutta sai tuolloin ainoastaan kipulääkettä. A:n selkäkivut jatkuivat kunnes hän ei päässyt enää yhtenä aamuna sängystä ylös ja hänet vietiin ambulanssilla sairaalaan 8.4.2013 ja selkä leikattiin 17.4.2013. A on maininnut puhelinkeskustelussa vakuutusyhtiön edustajan kanssa 27.3.2014, ettei hän muista varmuudella vahinkopäivää.

A on tarkentanut vahinkoilmoitustaan 29.3.2014 päivätyssä kirjeessään. Hän kertoo kaatuneensa wc:n kynnykseen. Selkään sattui, mutta ei tuntunut heti pahalta. Pikkuhiljaa selkä kuitenkin kipeytyi ja hän joutui käymään terveyskeskuksessa sekä fysioterapeutin että lääkärin vastaanotolla.

Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta, koska sen mukaan A:lle ei ole sattunut vakuutusehtojen edellyttämää tapaturmaa. Hoitotietojen mukaan kyse on pitkäaikaisesta selkävaivasta ja L2 nikaman sairausperäisestä murtumasta (määrittämätön luukato ja patologinen murtuma). Tapaturmavakuutuksen perusteella ei korvata sairauksia, rasitusvaivoja eikä pitemmän ajan kuluessa yksilöimättömistä tapahtumista mahdollisesti aiheutuneita vaivoja.

Asiakkaan valitus

A vaatii tapaturmavakuutuksensa mukaisia korvauksia selän hoitoon liittyvistä lääkekuluista sekä sairaanhoito- ja tutkimuskuluista. Tapaturman puolesta puhuu vahvasti se, että luun tiheyteen liittyvissä mittauksissa tulokset ovat olleet normaalirajoissa eikä osteoporoosia ole diagnosoitu. Kyseistä sairautta on ainoastaan epäilty, koska A ei ole muistanut sairaalaan huhtikuussa 2013 joutuessaan, että hän oli loukannut selkänsä helmikuussa 2013. Lisäksi A pyytää huomioimaan, että selkä on saatu leikkauksella kuntoon eikä mitään uusia selän vaivoja ole ilmennyt.

A toteaa, että selkä on oireillut ennen tapaturmaa, mutta oireilu on ollut huomattavasti vähäisempää. Näin ollen tapaturman tulee katsoa vähintään olennaisesti pahentaneen aikaisempaa selän ongelmaa. A vetoaa erityisesti erikoisalan sairauskertomuksen sivuun 18.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta A toteaa, että hän on hakeutunut hoitoon tapaturman jälkeen, mutta sinnitellyt kipulääkityksellä jonkin aikaa. Murtumasta on siis aiheutunut välitön kova kipu, varhainen hoitoon hakeutuminen ja oireiston pahentuminen ennen leikkausta. A toteaa lisäksi, ettei mikään aikaisempi sairaus tue esitettyä epäilyä oireiston sairausperäisyydestä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole esitetty mitään sellaista, jonka perusteella 12.6.2014 päivättyä korvauspäätöstä tulisi muuttaa. A:lla on ollut selkävaivaa pidempään. Alkuvaiheen hoitotiedoissa ei ole mainintaa tapaturmasta. Kirjatut hoitodiagnoosit viittaavat sairausperäiseen murtumaan. Mitään löydöksiä, joka vahvistaisi murtuman tulleen helmikuussa 2013, ei ole todettu.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään yliopistollisen sairaalan sairauskertomukset ajalta 12.4.2013 - 24.4.2014 sekä terveyskeskuksen käyntimerkinnät 12.3.2013, 20.3.2013 ja 2.4.2013.

Fysioterapeutin käyntimerkinnän 12.3.2013 mukaan A:lla on ollut vajaan vuoden ajan alaselkäkipua, joka on heijastanut oikeaan pakaraan ja oikeaan etureiteen. Fysioterapeutin mukaan tilanne on vaikuttanut epäspesifiltä alaselkäkivulta, jossa on alaselän ja oikean alaraajan liikehäiriötä.

Oireiston jatkuttua A hakeutui 20.3.2013 terveyskeskuslääkärin vastaanotolle. Käyntiä koskevan sairauskertomuksen mukaan selkäkipua on ollut edellisenä keväänäkin parin, kolmen kuukauden ajan ja nyt alkuvuodesta. Kliinisessä tutkimuksessa yleistila on ollut hyvä, selkä on taipunut hyvin eteen ja A on saanut sormet lattiaan.  Selän ojennus on aiheuttanut kipua, kierrot ovat aristaneet eikä patella-heijaste ole tullut oikealla esille. Voimat ovat olleet symmetriset, mutta oikean reiden ulkosyrjällä kiputunto on ollut alentunut. Kliinisen tilan perustella lääkäri on epäillyt ydinkanavan ahtaumaa.

Sairauskertomuksen 16.4.2013 mukaan A:lla on ollut tammikuusta lähtien oikean jalan säteilyoiretta säteillen oikean reiden etupinnalle polven alapuolelle ja lisäksi alaselkäkipua. Traumaa ei ole ollut. Kipu on hiljalleen pahentunut ja kaksi viikkoa sitten A on pystynyt enää raahautumaan kotona. Lanneselän magneettitutkimuksessa on todettu toisen lannenikaman alapäätelevyn kompressiomurtuma sekä toisen lannenikamatason lannerankakanavan ahtauma. A:lle on tehty 17.4.2013 ydinkanavan avarrus ja hermojuuren vapautus sekä luudutus laitekiinnityksellä lannenikamien yhdestä neljään välille.

Kontrollikäyntiä 16.7.2013 koskevan sairauskertomuksen mukaan A on toipunut komplikaatioitta ja saanut merkittävän hyödyn toimenpiteestä.  Lääkäri on arvioinut, että toimenpiteessä hoidettu lannenikamamurtuma on tullut tiettävästi ilman traumaa.

A:lle on tehty 2.9.2013 luuntiheysmittaus, jossa ei ole todettu luuston haurastumista ja lonkkien luuntiheysarvot ovat olleet normaalirajoissa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LL, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot.

Karjalainen toteaa, että ensikäynnin yhteydessä 20.3.2013 kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tuoreeseen nikamamurtumaan sopivaa oireistoa tai löydöksiä ja tutkiva lääkäri on arvioinut tilan johtuvan ydinkanavan ahtaumasta. A on hakeutunut hoitoon viiveellä ja hänellä on ollut oireistoa jo vuotta aiemmin. Karjalainen katsoo, että mikäli lannenikama murtuu vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuu siitä välitön kova kipu ja toiminnan menetys ja tila johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. Karjalainen katsoo, että A:lla todettua toisen lannenikaman alapäätelevyn painauma-tyyppistä muutosta on pidettävä tapahtumaa edeltävän oireiston ja tilan kehittymisen perusteella tapahtumaa edeltävästä nikamarakenteen heikentymisestä johtuvana vähittäin kehittyneenä sairausperäisenä tilana eikä esitetyn vahinkotapahtuman voida katsoa vaikuttaneen tilan kehittymiseen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, johtuvatko A:n selän oireet vahinkotapahtumasta, vai onko niiden katsottava olevan seurausta sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.—

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

A:n kertoman mukaan hän on kaatunut kotona helmikuussa 2013 ja hakeutunut terveyskeskukseen samana päivänä.  A:lla on sittemmin todettu lannerangan magneettitutkimuksessa toisen lannenikaman alapäätelevyn painaumatyyppinen murtuma.

Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että mikäli lannenikman murtuma olisi tullut kuvatunkaltaisen vahinkotapahtuman yhteydessä, olisi A hyvin todennäköisesti joutunut hakeutumaan hoitoon nopeasti. Käytettävissä olevan asiakirjaselvityksen perusteella ensimmäinen hoitokontakti on kuitenkin ollut fysioterapeutin vastaanotolla 12.3.2013 ja lääkärin vastaanotolla vasta 20.3.2013. Vahinkotapahtuman ja murtuman välistä syy-yhteyttä vastaan puhuu myös se seikka, että ensimmäisellä lääkärikäynnillä 20.3.2013 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu tuoreeseen nikamamurtumaan sopivaa oireistoa tai löydöksiä. Lisäksi A:lla on kuvattu olleen samankaltaista selän oireilua jo vuotta aikaisemmin sekä vahinkotapahtumaa edeltäen tammikuusta 2013 alkaen. Näin ollen Vakuutuslaukunta katsoo jäävän selvittämättä että A:n selän oireet ovat aiheutuneet vahinkotapahtumasta helmikuussa 2013. Vakuutuslautakunta pitää A:lla todettua toisen lannenikaman alapäätelevyn painaumatyyppistä murtumaa nikamarakenteen heikentymisestä johtuvana vähittäin kehittyneenä sairausperäisenä tilana.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Aaltonen

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia