Tapahtumatiedot

Vakuutettu, syntynyt 1951, liukastui ja kaatui 29.11.2011 työmatkalla loukaten oikean olkapäänsä. Hänellä todettiin myöhemmin lapa-solisluunivelen sijoiltaanmeno olkapäässä. Vakuutettu oli oireiden johdosta työkyvytön 30.4.2012 saakka ja haki korvausta tapaturmasta aiheutuneen työkyvyttömyyden perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö maksoi päätöksellä 9.12.2011 vakuutetulle päivärahaa tapaturman perusteella ajalta 29.11.2011 – 11.12.2011 ja päätöksellä 21.12.2011 ajalta 12.12.2011 – 31.12.2011. Korvauspäätöksillä 29.2.2012 vakuutetulle on maksettu päivärahaa ajalta 1.1.2012 – 29.2.2012.

29.2.2012 päivätyn toisen korvauspäätöksen mukaan olkapään magneettitutkimuksessa on todettu sijoiltaanmenon jälkitila sopien 29.11.2011 sattuneeseen tapaturmaan. Kyseinen vamma ei kuitenkaan päätöksen mukaan vaadi leikkausta ja se paranee yleensä noin kolmen kuukauden sisällä tapahtuneesta. Magneettitutkimuksen muut löydökset ovat olleet puhtaasti rappeumaperäisiä eivätkä yhtiön mukaan liity sattuneeseen tapaturmaan. Siten tapaturmavakuutuksesta korvataan hoitokulut vain magneettitutkimukseen asti.

Korvauspäätöksellä 13.1.2012 vakuutetulta on evätty maksusitoumus olkapään mahdolliseen tähystysleikkaukseen. Epäys on tehty sillä perusteella, että oikean olkapään jatkotutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia, löydökset ovat olleet degeneratiivisia. Vakuutusyhtiön mukaan olkapään kiputilat johtuvat kiertäjäkalvosimen jännerappeumasta, joka on sairausperäinen tila. Päätöksellä 30.3.2012 vakuutusyhtiö ei ole katsonut olevan perusteita edellisen päätöksen muuttamiselle.

Valitus

Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan tapaturman johdosta päivärahat huhtikuun loppuun 2012 saakka. Vakuutetun mukaan tapaturma on todettu ja olkavaurio on parantunut, joten tämä todistaa hänen puolestaan vamman täysin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vakuutetun vaatimukset. Vakuutusyhtiö viittaa sille toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin, joiden mukaan vakuutetun oikeassa olkapäässä on todettu selvä kiertäjäkalvosimen jännerappeuma. MRI-tutkimuksessa todettu solisluun olkalisäkenivelen lievä sijoiltaanmeno paranee vakuutusyhtiön käsityksen mukaan ilman tapaturmasta riippumattomia sairaus- ja rappeumaperäisiä tekijöitä viimeistään kolmen kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta. Paranemisen pitkittyminen on seurausta olkapäässä todetuista sairaus- ja rappeumaperäisistä muutoksista. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että päivärahaa on korvattu tapaturman johdosta riittävästi eli kolme kuukautta tapaturman sattumisesta.

Lääketieteellinen selvitys

Ultraäänikuvauksessa 1.12.2011 ei ollut selvää kiertäjäkalvosimen repeämää, lapa-solisnivelen (ac-nivelen) alue oli turpeahko ja siinä nähtiin alkavaa luunokkamuodostusta. Magneettikuvauksessa 1/2012 todettiin referoinnin perusteella lapa-solisnivelessä turvotusta. Tilannetta pidettiin vamma-anamneesi huomioiden lieväasteisena lapa-solisnivelen sijoiltaanmenona.

A- lääkärintodistusten mukaan vakuutetun työkyvyttömyysaika on ollut 29.11.2011 – 29.2.2012.

E-lääkärinlausunnon 27.2.2012 mukaan vakuutettu on täysin kykenemätön tekemään työtään ajalla 12.12.2011 – 31.3.2012 oikean olkapään merkittävän dysfunktion vuoksi.

B - lääkärinlausunnon 29.3.2012 mukaan vakuutettu oli kykenemätön tekemään tavallista työtään määräaikaisesti 30.4.2012 saakka. Olkapään tilanne oli edelleen huono eikä kädellä pystynyt työskentelemään. Tila vastasi aiempia kuvauksia. Kyseessä oli vamman jälkeinen kipukaarioire.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, Dl, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että olkanivelessä on todettu venähdys/ruhjetyyppiseen vammaan sopivia muutoksia, vakuutetun ilmoituksen perusteella olkapää (olkavarsi) on palautunut oireettomaksi eikä leikkausta ole tarvittu.

Vastauksena lautakunnan kysymyksiin Kivioja toteaa, että vakuutetulla on todettu tapaturman 29.11.2011 jälkeen oikean lapa-solisnivelen lieväasteiseen sijoiltaanmenoon/venähdykseen sopiva löydös magneettikuvauksessa.

Magneettikuvauslausunto puuttuu, mutta ultraäänikuvauksessa oli todettu luunokkamuodostusta, mikä sopii alkavaan nivelrikkoon. Samoin ylemmän lapalihasjänteen hajanainen jännekalkkisuus heti vamman jälkeen viittaa rappeumamuutokseen.

Lievä solisluun olkalisäkenivelen sijoiltaanmeno paranee Kiviojan mukaan 2-3 kuukaudessa. Nimenomaan tapaturma 29.11.2011 on ollut hoidontarpeen ja työkyvyttömyyden aiheuttajana korkeintaan 29.2.2012 saakka.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksessa maksetaan korvausta tapaturman aiheuttamista vammoista vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ehtokohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. On korvauksenhakijan velvollisuutena esittää näyttöä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan välisestä syy-yhteydestä. Jos korvauksenhakija näyttää syy-yhteyden riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jotta vakuutuksenantaja vapautuisi korvausvelvollisuudestaan.

Lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten perusteella vakuutettu on liukastumisen johdosta kaatunut 29.11.2011. Tarkempaa tapahtumakuvausta tai tietoa tapaturmamekanismin laadusta ei ole käytettävissä. Vakuutetulla on todettu lapa-solisluunivelen sijoiltaanmeno, lisäksi löydöksenä on ollut ultraäänikuvauksessa luunokkamuodostusta sekä ylemmän lapalihasjänteen hajanaista jännekalkkisuutta. Vakuutetun olka on ollut kivulias eikä se ole sietänyt rasitusta. Tapaturman jälkeen vakuutettu on ollut työkyvyttömänä 30.4.2012 saakka.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutettu on saanut tapaturmassa oikean olkapään lapa-solisluunivelen sijoiltaanmenon. Tällainen sijoiltaanmeno paranee lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella noin kolmessa kuukaudessa. Todennäköisenä syynä oireiden pitkittymiseen lautakunta pitää esitettyjen selvitysten perusteella vakuutetulla todettuja sairausperäisiä löydöksiä. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan todettu luunokkamuodostus sopii alkavaan nivelrikkoon ja ylemmän lapalihasjänteen hajanainen jännekalkkisuus rappeumamuutokseen. Mitään sellaista tapaturmaperäistä syytä vakuutetun pitkittyneelle oireilulle ei lautakunnan mielestä ole todettu, minkä perusteella tapaturman perusteella tulisi korvata työkyvyttömyys 30.4.2012 saakka.

Lautakunta pitää siten vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Allenius.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA