Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1927) nosti painavaa matkalaukkua auton takakonttiin 3.8.2010, kun hän kuuli napsahduksen oikeasta olkapäästä. Myöhemmän kuvauksen mukaan hän oli laukkua nostaessa horjahtanut, mikä aiheutti vamman. Vakuutettu hakeutui käden kivun vuoksi lääkäriin 1.9.2010. Ultraäänitutkimuksessa 14.9.2010 diagnosoitiin ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä olkanivelen kiertäjäkalvosimessa. Olkanivel leikattiin 25.10.2010.
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Yhtiön mukaan kerrotun kaltainen vahinkotapahtuma voi yleensä aiheuttaa vain nopeasti paranevan venähdysvamman. Terve kiertäjäkalvosin on erittäin luja eikä siihen synny repeämää kuin hyvin voimakkaan väkivallan yhteydessä. Ikääntyessä kiertäjäkalvosin rappeutuu ja heikentyy, mikä edesauttaa repeämistä. Painavan laukun nostaminen ei ole yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan niin voimakas vammamekanismi, että se olisi yksin voinut aiheuttaa terveen kiertäjäkalvosimen repeämän. Vakuutusyhtiö onkin katsonut, että vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, jonka seurauksia vakuutus ei korvaa.
Vakuutettu vetoaa käsiensä tapaturmaa edeltäneeseen oireettomuuteen ja pitkäaikaiseen liikuntaharrastukseensa. Jos korvauksen epäämisen takana on hänen ikänsä, olisi vakuutuksen poistaminen hänen vakuutusturvastaan vähintäänkin kohtuullista.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutetun vakuutukseen sovellettavien 13.3.2010 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siitä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiakirjojen mukaan vakuutetun oikea olkapää on napsahtanut ja kipeytynyt hänen nostaessaan raskasta matkalaukkua auton takakonttiin. Kuvattu vammautumismekanismi on arvioitava varsin lieväksi eikä se sellaisena sovi tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen rakenteisiin merkittäviä vammoja. Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Nyt kuvattu kipeytymistilanne ei ole verrattavissa sellaiseen.
Jännekudoksen tapaturmasta riippumaton rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvänä kudosrappeuma ei aina aiheuta selkeitä oireita ennen tapaturman sattumista, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain aiemman oireettomuuden tai esimerkiksi liikuntaharrastuksen perusteella.
Selostetuilla perusteilla vakuutetun 3.8.2010 sattuneeksi kuvaama vahinkotapahtuma ei ole ollut laadultaan niin voimakas, että se olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa olkanivelen kiertäjäkalvosimen jännerepeämää ilman, että repeämän syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa jännekudosta heikentänyt vahinkotapahtumasta riippumaton rappeuma. Tämän vuoksi vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä asianmukaisena. Siltä osin kuin vakuutettu on katsonut, että vakuutus mahdollisesti tulisi poistaa hänen vakuutusturvastaan, on todettava, että vakuutussopimuslain 12 §:n mukaan vakuutuksenottajalla oikeus milloin tahansa kirjallisesti irtisanoa vakuutus päättymään vakuutuskauden aikana.
Tämän lausunnon antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA